特殊人群高血壓的治療

1、1特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 程遠(yuǎn)植2 1 1 老年高血壓的治療老年高血壓的治療 在我國 60 歲以上為老年人 老年高血壓的特點(diǎn)： 收縮壓升高明顯，脈壓差大。

2、血管對(duì)張力和壓力變動(dòng)的調(diào)節(jié)能力減弱，導(dǎo)致血壓隨體位變動(dòng)而變化。 血壓隨時(shí)季節(jié)、晝夜變化。 容易發(fā)生合并癥。3老年人高血壓的治療是有益的 有高血壓的老年人冠心病人死亡率是無高血壓病史的冠心病人的 2.35.0倍。即使單純收縮期高血壓降壓治療可使腦卒中下降 33%，冠心病事件下降23%。4老年人高血壓的治療要根據(jù)老年人的特點(diǎn)用藥。摸索出最小的有效劑量，更多的注意副反應(yīng)。 可用利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、ACE-I等降壓藥。 老年高血壓患者不宜使用的降壓藥：不宜用強(qiáng)利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑 、受體阻滯劑以免發(fā)生體體性低血壓。不宜用利血平、可樂定、甲基多巴等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的降壓藥，以免產(chǎn)生精神

3、抑郁。52 妊娠高血壓的治療妊娠高血壓的治療 孕期不宜使用的降壓藥：孕期不宜使用的降壓藥： ACE-I：可引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰， 亦可引起胎兒畸形。 血管緊張素 II 受體拮抗劑的副作用同 ACE-I 利尿劑：由于可進(jìn)一步減少血量，使胎兒缺氧加重。 長期使用受體阻滯劑會(huì)引起胎兒生長遲緩。6 常用的降壓藥：妊娠高血壓治療的緊急降壓藥物 硝苯地平片 10mg 口服，60 分鐘后可再用。 肼苯達(dá)嗪注射液 5 mg 加入 5% 葡萄糖 20 毫升靜脈慢推， 20 分鐘后若血壓仍大于 160/110mmHg 可重復(fù)給藥 510 mg。舒張壓降至 90mmHg 或以下時(shí)停藥。7 妊娠高

4、血壓治療的緩慢降壓藥物 甲基多巴片 0.250.5 一日三次。哌唑嗪片 2 mg 一日三次。 肼苯達(dá)唪片 2550 mg 一日三次或短期使用受體阻滯劑。83高高血血壓壓合合并并糖糖尿尿病病的的治治療療糖尿病患者的高血壓的發(fā)生率比非糖尿病患者高2倍左右，糖尿病約 50%合并高血壓，這二種疾病合并存在對(duì)健康構(gòu)成很大威脅,被稱為一對(duì)壞伙伴(badcompanion)。9 治療目標(biāo)：血壓降到 130/85 mmHg 以下，最近研究要求降至更低水平，舒張壓小于 80mmHg。 治療原則：降壓藥不應(yīng)影響糖代謝，而降糖藥也不應(yīng)增加血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)擔(dān)。同時(shí)兼顧治療血脂異常和微量蛋白尿等其他慢性合并癥。首選 AC

5、E-I、鈣離子拮抗劑和血管緊張素 II 受體拮抗劑。10 ACE-I（1） 可改善胰島素的敏感性。（2）保護(hù)血管內(nèi)皮功能。（3）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減輕糖尿病腎小球高濾過有減少心臟前后負(fù)荷，具有保護(hù)心臟作用。鈣拮抗劑（2） 對(duì)糖代謝無不利影響。（2）減少蛋白尿的排出。（3）降低血尿酸。11 血管緊張素 II 受體拮抗劑具有 ACE-I 的優(yōu)點(diǎn)，且無 ACE-I 咳嗽的缺點(diǎn)，并有降低血尿酸作用。 利尿劑若必要用時(shí)，僅用小劑量，如 DHCT在小于等于 25 毫克時(shí)幾乎對(duì)糖、脂肪代謝無影響。 受體阻滯劑能改善糖代謝，但易引起體位性低血壓特別是糖尿糖病伴有自主神經(jīng)病變者。12 受體阻滯劑應(yīng)特別注意：病情需

6、要如合并心肌梗時(shí)須選擇1受體阻滯劑。非選擇性受體阻滯劑：1）能阻滯低血糖引起的交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)，掩蓋了低血糖的癥狀。2）抑制糖原的分解，出現(xiàn)低血糖時(shí)恢復(fù)至正常的時(shí)間延長。3）抑制胰島細(xì)胞分泌胰島素，加重高血糖。4）2 受體阻滯可引起糖尿病時(shí)受體的興奮，導(dǎo)致周圍血管收縮作用。134 高血壓伴腎臟損害高血壓伴腎臟損害用藥特點(diǎn)：1） 降壓不宜過快以免影響腎臟血流灌注。2） 建議血壓控制更嚴(yán)格，有人主張此時(shí)血壓應(yīng)控制在125/75 毫米汞柱。3） 根據(jù)腎功能情況決定選用降壓藥。14 當(dāng)腎功能不全血肌酐小于 265umol/L 或肌酐清除率大于30ml/min 時(shí)，應(yīng)首選 ACE-I（腎動(dòng)脈狹窄禁用）

7、 。ACE-I主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減輕腎小球的高濾過、高跨膜壓、高灌注的作用，能延緩腎功能進(jìn)展的速率和減少蛋白尿的作用。血管緊張素 II 受體拮抗劑有類似作用。15 利尿劑的使用，當(dāng)肌酐清除率小于 30ml/min 時(shí)停用噻唪類利尿劑，此時(shí)噻唪類已無利尿作用，應(yīng)選用袢利尿劑如速尿。當(dāng)肌酐清除率小于 25ml/min 時(shí)，一般伴有高鉀血癥，此時(shí)禁用保鉀利尿劑。 對(duì)腎功能嚴(yán)重不全的高血壓患者優(yōu)先考慮鈣拮抗劑，它能增加腎臟的灌流量，降低腎血管阻力，主要擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈，與 ACE-I 正相反。受體阻滯劑能降低腎血管阻力，不同腎功能情況均能使用165 高血壓伴有冠心病的降壓藥選擇高血壓伴有冠心病的降壓

8、藥選擇 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE-I是高血壓伴有冠心病的首選降壓藥。 受體阻滯劑：1） 能明顯減少冠心病患者的死亡率，特別是急性心梗及陳舊性心梗。2） 對(duì)冠心病能提高室顫閾值，具有抗心律失常的作用。3） 受體阻滯劑既能降低血壓又能減慢心率所以能降低心肌氧耗，有利緩解心絞痛。變異性心絞痛禁用。17 鈣拮抗劑：能有效降壓、減輕心絞痛特別是變異性心絞痛、增加運(yùn)動(dòng)耐量。 1995 年 Psaty 等醫(yī)生在美國第 35 屆心血管病流行病學(xué)年會(huì)上提出短效硝苯地平使冠心病發(fā)生心梗的發(fā)生率比用利尿劑與受體阻滯劑增加 60%。 同年 Furberg 等醫(yī)生認(rèn)為短效硝苯地平可增加冠心病患者的總死亡率。 目前，

9、大多數(shù)學(xué)者診為短效硝苯地平及其類似制劑不宜用于冠心病急性心梗不穩(wěn)定心絞痛及冠心病慢性心衰。但可用于變異性心絞痛及穩(wěn)定性心絞痛。但每日劑量不宜超過 60 毫克。 非二氫吡啶類異搏定、地爾硫卓和長效二氫吡啶類用于高血壓合并冠心病其療效是肯定的。18 ACE-I 具 有 抗 動(dòng) 脈 硬 化 的 作 用 ， 抗 血 管 緊 張 素 II及 腎 上 腺 素 、 抗 心 律 失 常 作 用 ， 并 有 抑 制 緩 和 激 肽及 前 列 環(huán) 素 的 降 解 作 用 。 因 此 ， ACE-I 可 降 低 高 血壓 伴 冠 心 病 特 別 是 心 梗 病 人 的 死 亡 率 。 也 可 明 顯 降低 心 衰 的 發(fā) 生 率196 高血壓合并心力衰竭的治療高血壓合并心力衰竭的治療左室舒張功能減退：即舒張期左心衰，EF 值正常，超聲 E/A 比值降低，心電圖常有左室肥厚。 治療：積極控制血壓，和體重，限制鹽的攝入有助于減少左室肥厚。降壓藥物中 ACE-I 更有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚的作用。20收縮期心衰：即充血性心衰，EF 值低于正常，病人有臨床癥狀。 治療：利尿劑能有效地改善心衰的臨床癥狀。足量的 ACE-I 和受