機械通氣的臨床應用

1、機械通氣的臨床應用機械通氣的臨床應用呼吸機概述目的/適應癥/禁忌癥參數(shù)設置與調(diào)節(jié)常見報警的處理主要內(nèi)容呼吸機概述機械通氣是通過呼吸機預置的壓力或容量給患者通氣，幫助患者完成通氣的一種呼吸支持療法，臨床應用機械通氣的目的在于改善患者的通氣與換氣功能，為治療贏得時間，幫助患者順利度過危險期。醫(yī)護人員必須熟練掌握呼吸機的性能、各種模式的特點、可能產(chǎn)生的不良反應已及患者呼吸系統(tǒng)的病理生理改變，靈活運用各種技術手段，不斷積累臨床經(jīng)驗，最終達到改善患者氣體交換的目的。呼吸機概述呼吸機的構成工作原理呼吸機的類型AB對生理的影響D呼吸機的切換方式C呼吸機的構成供氣部分供氣部分 1 1呼氣部分呼氣部分 2 2控

2、制部分控制部分 3 3安全閥安全閥 4 4空氧混合器空氧混合器 5 5呼吸機概述供氣部分 呼吸機最重要的組成部分 主要作用：提供吸氣壓力，讓患者吸入一定量的吸氣潮氣量，并提 供不同吸入濃度的新鮮氣體 產(chǎn)生吸氣壓力最常見的兩種方法：電動機推動折疊囊或氣缸產(chǎn)生（ 電動呼吸機）；壓縮氣體產(chǎn)生（氣動呼吸機） 呼吸機的構成呼吸機概述氣動呼吸機：是以壓縮氣體為動力源，所有控制系統(tǒng)都靠壓縮氣體所產(chǎn)生的壓力來啟動并控制通氣的呼吸機。由高壓壓縮氣體產(chǎn)生的壓力，通過機械呼吸機內(nèi)部的減壓閥、高阻力活瓣、或通過射流原理等方式而得到調(diào)節(jié)，從而提供適當?shù)耐怛?qū)動壓及操縱各控制機制的驅(qū)動壓采用電動機：通過推動折疊囊或氣缸產(chǎn)

3、生吸氣壓力驅(qū)動并控制通氣的呼吸機，稱電動呼吸機。電動呼吸機也需要應用壓縮氧氣，但只是為了調(diào)節(jié)吸入氣的氧濃度，而不是作為動力來源。此類呼吸機可通過帶動活塞往復運動的方式來產(chǎn)生機械通氣，或通過電泵產(chǎn)生壓縮氣體，壓縮氣體再推動風箱運動而產(chǎn)生通氣電-氣動呼吸機：指只有在壓縮氣體及電力二者同時提供動力的情況下才能正常工作與運轉(zhuǎn)的呼吸機。通常情況是壓縮空氣及壓縮氧氣按不同比例混合后，既提供了適當氧濃度的吸入氣體，也提供了產(chǎn)生機械通氣的動力。但通氣的控制、調(diào)節(jié)、及各種監(jiān)測、警報系統(tǒng)的動力則來自電力。比較復雜的多功能定容呼吸機大多采用這種動力提供方法氣動呼吸機電動呼吸機電-氣動呼吸機呼吸機概述呼氣部分主要作用

4、：配合呼吸機作呼吸動作。 吸氣時關閉，使呼吸機提供的氣體能全部供給患者；吸氣末，呼氣 閥仍可繼續(xù)關閉，使之屏氣 只有在呼氣時打開，使之呼氣。 當氣道壓力低于PEEP時，呼氣部分必須關閉，維持PEEP。 呼氣只能從此回路呼出，而不能從此回路吸入。 呼氣部分主要的3種功能閥：呼氣閥、PEEP閥、呼氣單向閥，也可 由一個或兩個閥完成上述3種功能 呼吸機的構成呼吸機概述呼氣閥：在吸氣相時關閉，在呼氣相時開啟阻力較小，為患者提供通暢的呼吸通道。目前較常用的呼吸閥裝置有3種：活瓣式呼氣閥、電磁比例閥、先導式呼氣閥?；畎晔胶魵忾y為輕質(zhì)材料制成的鴨嘴狀單向活瓣；電磁比例閥通過電導線在磁場中產(chǎn)生電磁力來控制閥板

5、的開啟和關閉，該閥阻力小，目前應用較廣；先導式呼氣閥采用預置壓來調(diào)節(jié)呼氣閥的開啟和關閉PEEP閥：臨床上用于治療呼吸窘迫綜合征的重要手段。目前多采用電磁比例閥，持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）時，由呼吸機向氣路提供一個恒定的正壓，使整個呼吸周期內(nèi)，氣道保持在正壓水平電-氣動呼吸機：指只有在壓縮氣體及電力二者同時提供動力的情況下才能正常工作與運轉(zhuǎn)的呼吸機。通常情況是壓縮空氣及壓縮氧氣按不同比例混合后，既提供了適當氧濃度的吸入氣體，也提供了產(chǎn)生機械通氣的動力。但通氣的控制、調(diào)節(jié)、及各種監(jiān)測、警報系統(tǒng)的動力則來自電力。比較復雜的多功能定容呼吸機大多采用這種動力提供方法呼氣閥PEEP閥呼氣單向閥呼吸機概述

6、控制部分 呼吸機關鍵部分 根據(jù)采用原理不同可分為：氣控、電控、微處理機或計算機控 發(fā)出各種指令，使呼吸機產(chǎn)生所需要的動作。如吸氣、屏氣、呼氣 等。 呼吸機的構成呼吸機概述氣控呼吸機無需電源，在某種特定的環(huán)境很有必要，如急救呼吸機在擔架、礦井內(nèi)等。它的特點是精度不夠高，難以實現(xiàn)較復雜的功能，一般可做一些簡單控制。隨著高性能蓄電池的出現(xiàn)，氣控方式有逐漸淘汰的可能電控是模擬電路和邏輯電路構成的控制電路來驅(qū)動和控制電動機、電磁閥等電子裝置的呼吸機，稱為電控型呼吸機。電控型呼吸機的參數(shù)精度高，可實現(xiàn)各種通氣方式式 微處理機或計算機控制型仍屬于電控型。由于近來計算機技術的迅速發(fā)展，已被獨立成一種控制形式或

7、類型。這種控制型呼吸機已解決了抗干擾、斷電后的數(shù)據(jù)儲存等問題。這種呼吸機的控制精度高，功能多，目前越來越多的呼吸機均采用此種方法 氣控 電控 微處理機或計算機控制型 呼吸機概述安全閥 呼氣安全閥：保證病人氣道壓在一個安全范圍內(nèi)。 旁路吸入閥：保證病人供氣，避免窒息。 呼吸機的構成呼吸機概述空氧混合器 向病人提供不同濃度的氣體，可調(diào)范圍21%-100% 平衡閥、配比閥、安全裝置（當壓縮空氣和氧氣進入平衡閥后， 經(jīng)一級和二級平衡后，氣體壓力均等，經(jīng)過配比閥達到不同的氧濃度而輸出。安全裝置的作用是當兩種氣體中任何一種已經(jīng)耗盡 或已經(jīng)不符合使用要求，則由另一種氣體立刻自動轉(zhuǎn)換以維持供氣） 呼吸機的構成

8、呼吸機概述u 正常呼吸（負壓通氣）：吸氣肋間肌收縮膈肌下降胸腔容積增大產(chǎn)生胸膜腔負壓肺膨脹肺泡內(nèi)負壓外界氣體吸入肺泡內(nèi)氣體交換u 機械通氣（正壓通氣）：呼吸機將氣體壓入肺內(nèi)代替生理狀態(tài)下的自然吸氣過程，呼氣仍靠胸廓和肺的彈性回縮來完成u 呼吸機氣體控制流程：空氣和氧氣通過空氧混合器按一定比例混合后進入恒壓緩沖裝置以設定的通氣模式和在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)的潮氣量、每分鐘通氣量、同期時序（通氣頻率、吸氣時間、屏氣時間）控制呼吸機的吸氣閥將混合氣體送人吸氣回路經(jīng)過接入吸氣回路中的濕化器加溫加濕經(jīng)氣管插管將氣體送人患者肺內(nèi)（氣體交換）通過控制呼氣閥將廢氣排出呼吸機工作基本原理建立大氣-肺泡壓力差，達到肺的通

9、氣呼吸機概述定壓型呼吸機吸氣時：呼吸機產(chǎn)生正壓氣流進入氣道和肺內(nèi)肺泡膨脹呼吸道壓力不斷增高達到預定壓力氣流中斷。呼氣時：呼吸機打開呼氣閥胸廓和肺被動性萎縮氣道內(nèi)壓力下降產(chǎn)生呼氣。氣流量或速度受呼吸機工作壓力、氣道阻力（摩擦力和彈性阻力）、胸、肺組織的順應性影響。呼吸機的類型呼吸機概述定壓型呼吸機吸氣時：呼吸機產(chǎn)生正壓氣流進入氣道和肺內(nèi)肺泡膨脹呼吸道壓力不斷增高達到預定壓力氣流中斷。呼氣時：呼吸機打開呼氣閥胸廓和肺被動性萎縮氣道內(nèi)壓力下降產(chǎn)生呼氣。氣流量或速度受呼吸機工作壓力、氣道阻力（摩擦力和彈性阻力）、胸、肺組織的順應性影響。呼吸機的類型呼吸機概述定容型呼吸機吸氣時：呼吸機通過正壓將預定的潮

10、氣量送人呼吸道或肺內(nèi)，并將壓力控制在一定范圍內(nèi)達到預定潮氣量后呼吸機停止供氣氣流中斷進入屏氣或呼氣狀態(tài)呼氣時：呼吸機呼氣閥打開肺和胸廓被動或主動性回縮氣體排出呼吸機的類型呼吸機概述呼吸機的類型比較項目 定壓型 定容型 結構動力來源同步裝置濕化裝置吸氧濃度調(diào)節(jié)頻率及吸、呼時間比潮氣量應用范圍應監(jiān)測項目 簡單、輕便壓縮氧或空氣有霧化器不可任意調(diào)節(jié)，以壓縮氧為動力源時，吸入氧濃度35%-40%不能任意調(diào)節(jié)不恒定，受肺順應性和氣道阻力影響肺功能正常者潮氣量、呼吸頻率 體積大、復雜、耐用電動或氣-電動大多無蒸氣發(fā)生器可隨意調(diào)節(jié)可任意調(diào)節(jié)恒定，不受肺順應性和氣道阻力影響肺功能異常者氣道壓力、呼出氣容積 定

11、壓型與定容型呼吸機不同點比較呼吸機概述高頻呼吸機一種違反生理常規(guī)的特殊通氣方式，借助高壓氣源向氣道內(nèi)有節(jié)律的、短促的噴氣，并以較小的潮氣量、較高的通氣頻率達到間歇正壓通氣的目的。特點：高呼吸頻率（60次/分）、低潮氣量（解剖死腔）、低氣道壓、循環(huán)干擾小、無需密閉氣道、吸入氧濃度可保證。優(yōu)點：無需密閉氣道或建立人工氣道，胸內(nèi)壓小，對循環(huán)干擾小、氣體彌散好，支氣管胸膜瘺時也可用。缺點：不利于二氧化碳的排出，有二氧化碳潴留的可能，不適合長期使用。3種通氣方式：高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。呼吸機的類型呼吸機概述吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的切換方式壓力切換（PSV）：當吸入氣道壓力達到預定值時，吸氣終

12、止轉(zhuǎn)為呼氣。流速切換：當吸氣流速小于一定值（1-4L/分），呼吸機停止吸氣，完成吸/呼切換轉(zhuǎn)為呼氣。容量切換(定容通氣)：呼吸機將預調(diào)的吸入氣量送人患者肺內(nèi)后即轉(zhuǎn)為呼氣。時間切換（定壓通氣）：吸氣時間達到預定值后轉(zhuǎn)為呼氣。呼吸機的切換方式呼吸機概述呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的切換方式自主切換（同步控制呼吸）：呼吸機對患者的吸氣動作發(fā)生反應，繼而給與控制吸氣。時間切換：當呼氣達到預定的時間后，呼吸機打開呼氣閥，進入吸氣期。人工切換：人工切換開關，操作者隨時觸動以供給一次吸氣。呼吸機的切換方式呼吸機概述呼吸l增加肺泡通氣量：人工氣道減少解剖死腔，正壓吸氣、PEEP減少生理死腔l改善肺內(nèi)氣體分布：氣體分布更加均

13、勻l糾正通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)l對呼吸動力的影響：增加肺順應性、降低氣道阻力、減少呼吸功循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎功能 l機械通氣時，胸膜腔和肺內(nèi)為正壓，導致靜脈回心血量減少，心臟充盈度降低，心排量下降，血壓降低 PH PaCO2 PaO2l過度通氣，PaCO2低于20mmHg，腦血流量可減少到正常血流量的40%，減少腦血流量，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫、降低顱內(nèi)壓。l高水平PEEP是（2KPa），胸內(nèi)壓、CVP，影響大腦靜脈回流，血液淤積在頭部，顱內(nèi)壓，床頭抬高30 l腎血流量l腎小球濾過率l尿量生理功能的影響 機械通氣的目的 1、改善通氣，維持適當?shù)耐饬?，保持呼吸道通暢，使肺泡通氣量能滿足

14、機體需要量，糾正通氣不足。糾正通氣血流比值失調(diào) 2、改善換氣，高濃度給氧提高肺泡氧分壓，提高氣體彌散功能，維持有效氣體交換，改善氧合。 3、糾正低氧血癥，糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥。 4、減少呼吸肌做功，降低呼吸功耗。 5、預防性機械通氣，可作為呼衰的預防治療，使呼衰通過治療后逆轉(zhuǎn)。機械通氣的適應癥 1、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：屬于泵衰竭，主要特點為呼吸驅(qū)動力不足，如最大吸氣壓力18mmHg，或肺活量15ml/kg，或呼吸頻率30次/分，均應開始機械通氣治療。 2、上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭：主要臨床表現(xiàn)為吸氣困難，治療關鍵在于及時建立人工氣道，人工氣道建立后，如患者PaO28.0kpa或P

15、aCO28.0kpa,或呼吸頻率小于正常1/3，或大于正常2倍（35次/分）時需機械通氣治療。 3、ARDS或其他原因所致的呼吸衰竭:ARDS、肺水腫、肺炎、支氣管哮喘所致的呼吸衰竭主要表現(xiàn)為進行性缺氧，或進行性呼吸性酸中毒。如FiO2達到60%，PaO28.0kpa或PaCO26.0kpa、PH7.3，則應開始機械通氣治療。機械通氣的適應癥 4、因鎮(zhèn)靜藥物等應用過量導致的呼吸衰竭：此類呼吸衰竭所需機械通氣時間不長。為減少呼吸功消耗、防止呼吸突然停止以及誤吸、確保呼吸道通暢，可早期建立人工氣道，并行通氣治療。 5、心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭：此類呼吸衰竭的特點是通氣功能一般良好，主要

16、為氣體交換障礙、氧耗量增加、低氧血癥。適當應用機械通氣可促進氧合作用、改善心肌缺血，也有可能減輕心臟負荷。但正壓通氣減少回心血量，減低心排血量，應慎重考慮。當FiO2達60%以上，PaO28.0kpa時可考慮謹慎機械通氣。機械通氣的適應癥 6、慢性阻塞性肺疾患呼吸衰竭急性惡化：因慢性呼吸衰竭機體代償，故標準有別于其他呼衰。當PH7.2-7.25、呼吸頻率30次/分，或出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重神志障礙時，應開始機械通氣。 7、用于預防目的的機械通氣治療：開胸手術后、敗血癥、休克、嚴重外傷情況下，估計患者在短時間內(nèi)有發(fā)生呼吸功能不全可能時，可預防性應用機械通氣以防止呼吸衰竭發(fā)生。機械通氣的禁忌癥（相對）

17、p 低血容量性休克p 嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸p 肺組織無功能p 大咯血機械通氣的方式PEEPBiPAPPCV機械通氣的方式SIPPVIMVMMVIRVHFVLFVAPRVASVPAVIPPV 間歇正壓通氣間歇正壓通氣(intermitent positive pressure ventilation,IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，是目前治療中最常用的通氣方式，吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣流送人肺內(nèi)，隨吸氣動作進行，壓力上升至一定水平或吸入的容量達到一定水平，呼吸機停止供氣，呼氣閥打開時，患者胸廓回彈和肺被動性的萎縮，產(chǎn)生呼氣。IPPV的壓力和流速圖如圖所示 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點缺點若有自主呼吸

18、，可發(fā)生人機對抗。若調(diào)節(jié)不當可發(fā)生通氣不足或過度，尤其是定壓IPPV。不利于自主呼吸的鍛煉。IPPV臨床應用 主要用于無自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手術麻醉期間應用肌肉松弛劑者。IMV 間歇指令通氣間歇指令通氣IMVIMV ( intermitent ( intermitent mandatory ventilation, IMVmandatory ventilation, IMV）是在自主呼吸基礎上，給患者規(guī)律性地、間歇性地觸發(fā)指令潮氣量，將氣體強制送人肺內(nèi)，提供患者所需的通氣量。 SIMV SIMV 同步同步IMVIMV ( synchronized intermitent (

19、synchronized intermitent mandatory ventilation, SIMV)mandatory ventilation, SIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間(可調(diào))行同步IPPV。若在等待觸發(fā)時期(稱同步觸發(fā)窗)內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自行給予IPPV ,這樣無人機對抗產(chǎn)生。 例如：預調(diào)IPPV為10次/min，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1. 5秒。若在6秒的后1. 5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次IPPV通氣;若在此期內(nèi)無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結束時即給予一次IPPV 。觸發(fā)呼吸機的方式 一是壓力觸發(fā)，通過探測病人

20、吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力一是壓力觸發(fā)，通過探測病人吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力下降而觸發(fā)，一般可在下降而觸發(fā)，一般可在0-5cmH200-5cmH20之間調(diào)節(jié)，臨床常用的之間調(diào)節(jié)，臨床常用的在在1-2cmH201-2cmH20水平，過高使病人觸發(fā)呼吸機所作呼吸功增水平，過高使病人觸發(fā)呼吸機所作呼吸功增加加; ;過低會出現(xiàn)誤觸發(fā)，導致人機對抗。過低會出現(xiàn)誤觸發(fā)，導致人機對抗。 另一種是流量觸發(fā)，通過檢測呼吸回路中氣體流速改變而另一種是流量觸發(fā)，通過檢測呼吸回路中氣體流速改變而觸發(fā)。帶有流量觸發(fā)功能的呼吸機工作時呼吸回路內(nèi)都有觸發(fā)。帶有流量觸發(fā)功能的呼吸機工作時呼吸回路內(nèi)都有基礎氣流，這樣傳感器可以感

21、知氣體流速的變化而探測到基礎氣流，這樣傳感器可以感知氣體流速的變化而探測到病人的自主呼吸。病人的自主呼吸。IMV和SIMV氣道壓力和流速圖SIMV的優(yōu)點自主呼吸和IPPV有機結合，保證病人的有效通氣允許病人在指令通氣當中保留自主呼吸，減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用降低平均氣道壓，減少對回心血量和心排出量等循環(huán)指標的影響臨床上根據(jù)病人的自主TV, f和MV變化，適當調(diào)節(jié)IPPV的頻率和TV,利于呼吸肌的鍛煉，預防呼吸肌萎縮。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段 在缺乏血氣的監(jiān)測的情況下，當PaCO2:過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。SIMV

22、的缺點若病情惡化，自主呼吸突然停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用IMV時最好將分鐘通氣量報警下限調(diào)在IMV分鐘通氣量之上能維持不缺氧之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時處理。目前一些呼吸機上設置了窒息后備通氣( backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止時提供指令通氣，保證病人的安全，使得IMV的使用更有保證。如果指令通氣頻率過高，會抑制自主呼吸，導致呼吸肌萎縮嚴重者出現(xiàn)呼吸機依賴，造成脫機困難;如果指令通氣頻率過低，病人呼吸做功增加，易出現(xiàn)通氣不足及呼吸肌疲勞，不利于全身治療如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設置的頻率SIMV的臨床應用呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV

23、，無人機對抗。和CPAP同用，治療ARDS撤離呼吸機前使用，適當減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。PEEP 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 主要作用 1.呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 2.呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC) 利于氧合。PEEP的臨床主要適應證 1.低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以減少分流，提高動脈血氧含量。 2. COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣作用，利于CO2排出。 3.肺炎、肺水腫，加用P

24、EEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。PEEP通過使肺水重新分布到順應性好的間質(zhì)達到改善順應性增加氧合的目的。 4.大手術后預防治療肺不張，對大手術尤其是全麻病人，PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張。PEEP對機體的不利影響 主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血動力學的影響。但還取決于很多因素。最佳PEEP的選擇 最佳最佳PEEPPEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低順應性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的的FiOFiO2 2時的最小時

25、的最小PEEPPEEP值。選擇時應從值。選擇時應從2.5cmH2.5cmH2 20 0開開始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)(Fi02 (Fi02 0. 50. 5一一0. 6 , Pa02 0. 6 , Pa02 70 mmHg)70 mmHg)或氧合指數(shù)或氧合指數(shù)PaO2 PaO2 /FiO2 300/FiO2 300，而動脈壓、心排量無明顯減少，中，而動脈壓、心排量無明顯減少，中心靜脈壓心靜脈壓(CVP)(CVP)稍上升為止。一般在稍上升為止。一般在 10 cmH10 cmH2 2O O左左右，多數(shù)病人使用右，多數(shù)病人使用46cmH2046cmH20即可。最佳即

26、可。最佳PEEPPEEP的測的測定方法較多且復雜，但很多作者推薦定方法較多且復雜，但很多作者推薦P-VP-V曲線方法曲線方法來獲得，一般認為最佳來獲得，一般認為最佳PEEPPEEP為稍高于下拐點的為稍高于下拐點的PEEPPEEP值。值。臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍 15cmH2O預防性應用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量; 5 20cmH2 O適用于升高氧濃度至60%仍不能使Pa02:保持60mmHg以上者; 20cmH20適用于治療困難的低氧血癥，又引活環(huán)影響較大，應注意使用時間。應用PEEP的禁忌證 1.嚴重循環(huán)功能衰竭。 2.低血容量。 3.正常順應性或高度的肺氣腫。 4.氣胸和支氣

27、管胸膜屢等。CPAP 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力(多用對射氣流或(和)球囊活瓣)使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預調(diào)的CPAP水平，波動較小。壓力和流速圖CPAP的作用n 吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流，吸氣省力，自覺舒服。n 呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PE

28、EP的作用:防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷增加FRC，降低分流量，提高Pa02，同時胸內(nèi)壓增加。n 對存在氣道阻塞和PEEPi的患者，恰當水平的CPAP有助于保持氣道擴張，減小口腔與過度充脹肺泡間的壓力差，從而減小通氣時小氣道開閉時的剪切力，使肺損傷的可能性減小。CPAP的臨床應用的適應證 1.睡眠呼吸暫停綜合征，使病人淺睡減少，深睡增加，睡眠呼吸暫停消失或明顯改善。 2.急性呼吸窘迫綜合征，可以增加肺泡內(nèi)壓，有利于萎陷的肺泡復張，改善肺泡的氣體交換，增加Pa02 。 3.支氣管哮喘，已有證據(jù)說明CPAP可以誘發(fā)呼氣肌的運動，減少吸氣肌疲勞的程度。 4.脫離呼吸機前的過渡模式。 5.其他，如手術

29、后肺不張等。使用CPAP注意事項 1.只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應用CPAP，但同時有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。 2.插管病人可從2一5cmH2 O開始，根據(jù)需要可增到10-15cmH20，最高不超過25cmHZ0。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2一10cmH2 O，最高不超過15cmH20，若超過2天呼吸功能仍沒恢復者應行氣管插管。 3.未插管的病人使用CPAP，應防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4. CPAP可和SIMV, MMV, PSV等方式合用。P

30、SV 壓力支持通氣壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的。即自主吸氣流速達到預調(diào)觸發(fā)值，呼吸機立即開始PSV送氣，維持一定壓力，增加患者的吸氣深度和吸氣量。當病人停止吸氣，氣流速度下降達到觸發(fā)值時，停止PSV供氣。 PSV的氣道壓力和流速圖如圖所示 PSV的特點 1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。 2. TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度:壓力30cmH20時，TV多由呼吸機提供，相當于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO:的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短

31、來調(diào)整通氣量的多少。 3.吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，有利于呼吸肌疲勞的恢復。 4.同步性能好，減少病人的呼吸困難等不適感。 5.同樣的通氣效果下，PSV與IPPV相比較，氣道峰壓下降，肺泡通氣量增加，更有利于改善氧合糾正高碳酸血癥。PSV的優(yōu)點 （1）PSV可用于克服機械通氣有關的阻力，與通氣有關的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。 （2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。 （3）患者對比PaCO2和酸堿平

32、衡的控制較好。 （4）臨床醫(yī)師能應用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。 PSV的不足 PSV為一輔助通氣方式，預置壓力水平較困難，Tv依病人吸氣力量而變化，Mv依Tv和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時間改變有可能發(fā)生通氣不足或過度。呼吸中樞、呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可和SIMV, MMV合用。 目前一些呼吸機上配置了窒息后備通氣功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通氣PSV模式下由于發(fā)生通氣不足而給病人帶來的危險。臨床用途 1.用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功

33、;合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。 2.單獨應用時作為撤離呼吸機的一種重要手段。 3.可與SIMV和MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。 4.對于有人機對抗者，應用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 5.無創(chuàng)通氣的常用模式。BiPAP 雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間。兩個壓力均為壓力控制，相當于CPAP，但CPAP的水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量，另外高壓力水平和低壓力水平所持續(xù)的時

34、間是可以根據(jù)需要調(diào)整的。無論在高壓力水平階段還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。為較新的通氣方式，開發(fā)的前景較大。BIPAP的氣道壓力和流速圖特點和用途 1. P1相當于吸氣壓力( 090cmH2 O可調(diào));T1相當于吸氣時間;P2相當于PEEP (0-90cmH20可調(diào));T2相當于呼氣時間。 2.在自主呼吸和控制呼吸時均可應用。即在兩個壓力水平上均可有自主呼吸出現(xiàn)。 3.臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。PCV 壓力控制通氣壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)預先設置最大吸氣壓和吸氣時間。吸氣開始，氣流速度很快進入肺

35、，達到預置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預置壓力水平至吸氣末，然后切換為呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺時間較長，沒有尖峰， 它和吸氣末停頓有區(qū)別，后者吸氣平臺期無氣流供給，而只是氣流速度減慢。PCV的氣道壓力和流速圖臨床特點和用途 1.氣道壓較低，沒有尖峰，出現(xiàn)氣壓傷少。 2.吸氣流速依胸一肺的順應性和氣道阻力大小而變化。TV的供給比定壓IPPV多，也隨肺一胸順應性和氣道阻力而變化。 3.利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換良好。 4.可配合IPPV, SIMV, PSV應用。 5.多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭、嚴重通氣/血流比值

36、失調(diào)的病人。管道漏氣時也能保證TV的供給，漏氣時氣流速度個，氣管漏氣時可選用。 缺點 VT隨肺一胸順應性和氣道阻力而變化，容易產(chǎn)生通氣不足或過度，需要全面完善的監(jiān)測系統(tǒng)作保障。有的先進呼吸機在PCV時，若期望的TV沒有達到，會發(fā)出報警，提示操作者調(diào)節(jié)有關參數(shù)。呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 呼吸頻率是指每分鐘內(nèi)機械通氣的次數(shù)，合理的設置有利于減少呼吸肌做功，有助于自主呼吸和機械通氣的協(xié)調(diào)。l 按健康成人14-20次/分；兒童16-25次/分；嬰兒28-30次/分；新生兒40次/分。l 設置呼吸頻率是，首先觀察患者的自主呼吸頻率。若自主呼吸頻率基本正常（16-24次/分）或明顯減弱或已停止，則設置較簡單

37、；若自主呼吸頻率明顯增快（28次/分）初始頻率不宜設置過低，否則易發(fā)生呼吸機對抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。呼吸頻率（f）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量，可分為有效潮氣量和無效潮氣量。正常人8-12ml/kg,兒童5-6ml/kg。l 機械通氣時，指患者通過呼吸機每次吸入或呼出的氣量。通常按8-10ml/kg調(diào)節(jié)。潮氣量（VT）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 每分鐘通氣量是指平靜呼吸時每分鐘吸入或呼出的氣體量。MV=VTfl 正常人為7-8L,若10L則通氣過度，若3L則提示通氣不足。每分鐘通氣量（MV）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 在呼吸周

38、期中，吸、呼氣時間比。準確地說I/E：吸氣時間+吸氣停頓時間/呼氣時間l 從呼吸生理的角度上分析，吸氣時間有助于吸入氣（氧氣）的分布，但可能會對循環(huán)功能帶來不利影響；呼氣時間主要影響二氧化碳的排出。機械通氣治療時，應注意與呼吸頻率配合，尋求一個合適I/E，是PaCO2和PaO2保持在正常范圍內(nèi)。l 正常情況下，I/E為1:1.5-1:2.5（平均為1:2）；慢性阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時間宜長，1:2.5-1:4；限制性通氣障礙及呼堿患者呼氣時間宜短，吸氣時間適當延長，1：1。吸/呼時間比（I/E）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 機械通氣均是應用正壓通氣，以抵消胸、肺的彈性阻力使肺膨脹，一般

39、以能達到滿意的VT的最低通氣壓力（1520cmH20）為妥。應用機械通氣時，通氣壓力一般不需設置，而只要在呼吸機工作壓力正常前提下，完成VT設置，就等于設置了合理的通氣壓力。影響通氣壓力的因素很多，其中呼吸機的工作壓力、設置的VT、患者的氣道阻力與通氣壓力成正比，即這些指標越高，通氣壓力也會越高，一般主張通氣壓力應小于25cmH20水平。通氣壓力與肺的順應性成反比，如肺水腫、ARDS是需適當提高通氣壓力，才能達到滿意的VT，通氣壓力最大可達60cmH20，但必須嚴密觀察，防止氣壓傷。通氣壓力（吸氣壓力Pi）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 在呼吸機治療初期，為迅速糾正低氧血癥，可以應用較高濃度的FiO2（60%），但持續(xù)時間應小于6h，避免氧中毒，低氧血癥未能完全糾正的患者，不能一味提高FiO2 ，應通過選用PEEP等方式來調(diào)節(jié)。設置的原則是能使患者PaO2維持在60mmHg的最低FiO2水平。吸氧濃度（FiO2）呼吸機參數(shù)設置與調(diào)節(jié)l 目前，呼吸機觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發(fā)靈敏度設置在較為敏感的水平上。l 一般情況下，壓力觸發(fā)靈敏度設置在-0.5 -1.5cmH20，而流量觸發(fā)靈敏度設置