食品經營許可模板

1、食品經營許可證申請書名稱（蓋章）：申請日期： 年 月 日敬 告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務，認真閱讀申請書的內容。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者被委托人簽字（蓋章）。4、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。5、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。6、許可實行網上審批。申請人可自行網上申報或到受理現場提報，申報后，請攜帶有關材料原件到受理場所進行資料確認。填 報 說

2、 明1. 經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 住所應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。4. 填寫經營場所時要具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）。5. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定代表人。6. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經營類別和經營項目，并在中打。7. 本申請書內所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查

3、等工作的負責人員，由企業(yè)根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。8.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。食品經營許可申請表是否有食品流通或餐飲服務許可證否經營者名稱青島旭日食品有限公司社會信用代碼91370282MA3BXTCE1Y住所 山東省青島市即墨市泰山一路30號經營場所山東省青島市即墨市泰山一路30號倉庫地址山東省青島市即墨市泰山一路30號(沒有就填無)經濟性質企業(yè)/個體工商戶/農民專用合作社/機關/事業(yè)單位/社會團體/其他申請副本數量(份)1職工人數(人)5應體檢人數（人）5E-mail無郵政編碼266200經營類別食品銷售批發(fā)

4、經營者（一級代理/其他）；商場超市（單體店/連鎖店含統(tǒng)一配送/連鎖店不含統(tǒng)一配送）；食品店；保健食品兼營（藥品）批發(fā)經營者（一級代理/其他）；保健食品兼營（藥品）零售店（單體店/連鎖店不含統(tǒng)一配送/連鎖店含統(tǒng)一配送）；保健食品兼營（其他）批發(fā)經營者（一級代理/其他）；保健食品兼營（其他）零售店（單體店/連鎖店不含統(tǒng)一配送/連鎖店含統(tǒng)一配送）注：只能選一項餐飲服務特大型餐館/大型餐館/中型餐館/小型餐館/小飯店/食堂/快餐店/飲品店/小吃店/中央廚房/集體用餐配送/鮮奶吧注：只能選一項主體業(yè)態(tài)1、 食品銷售經營者：食品銷售經營者（批發(fā)）食品銷售經營者（零售）；2、餐飲服務經營者：餐飲服務經營者（

5、連鎖）餐飲服務經營者（非連鎖）；3、單位食堂：學校食堂（高等院校食堂/中等職業(yè)院校食堂/高中食堂/初中食堂/小學食堂/托幼機構食堂/特殊教育食堂）機關事業(yè)單位食堂建筑工地食堂企業(yè)食堂養(yǎng)老機構食堂）2、 注：只能選一項經營項目食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售、預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售、散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售、散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售、特殊醫(yī)學用途配方食品、嬰幼兒配方乳粉、其他嬰幼兒配方食品、保健食品銷售、其他類食品銷售 注：可多項選擇餐飲服務熱食類食品制售、冷食類食品制售、生食類食品制售、糕點類食品制售、自制飲品制售、其他類食品制售注：可多項選擇法定代表人（負責

6、人）情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務固定電話手機（身份證件復印件粘貼處）注：負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務手機號任免單位身份證地址本單位食品安全管理人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務手機號任免單位從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務手機號任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表序號名稱數量位置備注保證聲明備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代

7、表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向_食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 修改自備材料中的填寫錯誤；3、修改有關表格的填寫錯誤；4、領取食品經營許可證和有關文書；5

8、、 其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托人簽字：委托人聯系方式：固定電話 移動電話（被委托人身份證明復印件粘貼處）被委托人簽字或加蓋公章：年月日注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇在中打；第5項按授權內容自行填寫。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人巴甫連柯書中橫臥著整個過去的靈魂卡萊爾人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠普希金人