門診病歷規(guī)范和評價細則

1、通 知根據(jù)我院創(chuàng)建三級甲等婦幼保健院要求，為規(guī)范門診病歷的書寫，持續(xù)改進和提高門診病歷書寫質(zhì)量，結(jié)合信息化系統(tǒng)特點，特制定門診電子病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量檢查評價細則。定于2015年12月份開始檢查，請各科認真學習并貫徹執(zhí)行。 全質(zhì)辦 醫(yī)務(wù)科2015年11月20日門診電子病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷為電子版。 3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征

2、、疾病名稱等可以使用外文。5、書寫過程中不允許出現(xiàn)錯字。6、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，保存期不少于15年；電子版要有備份。二、門急診病歷格式與說明（一）初診病例:主訴：要簡明扼要、規(guī)范,包括主要表現(xiàn)加時間?，F(xiàn)病史：要詳細,包括發(fā)病時間+主要癥狀表現(xiàn)+必要的陰性表現(xiàn)+主要的診療經(jīng)過。既往史：要提及。體格檢查：要詳細記錄陽性體征和必要的陰性體征。治療意見：要具體,包括主要治療措施+注意事項+隨訪。已開藥或已進行的輔助檢查項目、治療項目可不用記錄到此欄。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是

3、否需復診及復診要求。初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。多個診斷按主次依次排列。（二）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者填寫同

4、樣診斷，診斷改變者則需寫新的診斷。 （三）穩(wěn)定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥三、評價細則每月隨機抽取每位醫(yī)師10份門診病歷。每份滿分100分，平均分80分以上為合格。具體評價細則如下：項目分數(shù)評分辦法主訴20未填寫扣20分，填寫不全或未寫時間每項扣5分現(xiàn)病史20未填寫扣20分，缺時間、主要癥狀、診療經(jīng)過每項扣5分，復診患者無治療后癥狀變化、治療效果、檢查結(jié)果等扣5分既往史10未填寫扣10分體格檢查20未填寫扣20分，陽性體征、必要的陰性體征不全各扣5分，復診患者缺病情變化后查體扣10分，未復查初診陽性體征扣5分治療意見10未填寫扣10分，診療經(jīng)過、復診意見不詳細扣5分（此處有輸液、口服液、外用藥治療項目、檢查項目的記錄視為已填寫）初步診斷意見20未填寫扣20分，診斷名不規(guī)范扣5分，診斷與現(xiàn)病史不符扣10分 門診病歷檢查表檢查月份： 被檢醫(yī)師： 檢查者： 得分： 病人 姓名內(nèi)容12345678910主訴（20）現(xiàn)病史（20）既往史（10）體征（20）處理（10）診斷（20）合計檢查結(jié)果表檢查月份：