連續(xù)性腎臟替代治療

1、 CBPCBP的發(fā)展史的發(fā)展史 CBPCBP原理原理 CBPCBP技術(shù)技術(shù) CBPCBP在在ICUICU中的應(yīng)用中的應(yīng)用 1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念 1977年年 Kramer開始將開始將CAVH應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床 1979年年Bischoff和和Doehr將將CVVH應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床 1982年美國年美國FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)CAVH在在ICU應(yīng)用應(yīng)用 1983年年 Lauer 系統(tǒng)論述系統(tǒng)論述CRRT理論理論 1984年年Geronemus臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CAVHD 1988年年Tam、Ronco臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CVVHD、CVVHDF 1992年年Groot

2、endorst提出提出HVHF 1995年第一屆國際年第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議統(tǒng)一命名為學(xué)術(shù)會議統(tǒng)一命名為CRRT 1998年年Ronco提出提出CHFD，Tetta提出提出CPFA 2000年提出將年提出將CRRT改為為連續(xù)性血液凈化改為為連續(xù)性血液凈化(CBP) CRRT(continuous renal replacement therapy)的定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)。 CBPCBP溶質(zhì)清除模式溶質(zhì)清除模式彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)轉(zhuǎn)運的過程。彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)轉(zhuǎn)運的過程。血液透析、血液透析濾過血液透析、血液透

3、析濾過對流：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動。對流：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動。血液血液濾過、血液透析濾過濾過、血液透析濾過吸附：血液中的物質(zhì)吸附于透析膜表面。吸附：血液中的物質(zhì)吸附于透析膜表面。血液灌流、免血液灌流、免疫吸附疫吸附透析器或濾器透析器或濾器膜面積、膜材料、孔徑、膜面積、膜材料、孔徑、膜的疏水性膜的疏水性溶質(zhì)本身溶質(zhì)本身分子量、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結(jié)合性、表觀分分子量、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結(jié)合性、表觀分布容積布容積治療參數(shù)治療參數(shù)時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量、時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量、治療模式治療模式病人因素病

4、人因素凈脫水量相當(dāng)于尿量水分清除依靠跨膜壓清除速度與透析器或血濾器的超濾系數(shù)有關(guān) 治療模式治療模式 連續(xù)性緩慢超濾（連續(xù)性緩慢超濾（SCUF） 日間日間CBP 連續(xù)性高容量血液濾過連續(xù)性高容量血液濾過(HVHF) 連續(xù)性高通量血液透析連續(xù)性高通量血液透析(CHFD) 連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)治療模式治療模式濾濾器器血流量血流量ml/minml/min透析液透析液ml/min 置換液置換液CAVHD低通量501001050無CVVHD低通量1003001050無CAVH高通量50100無低CVVH高通量100300無低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高

5、通量 1003001030低HVHF 高通量 200300 無 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100 無SCUF 高通量 50200 無 無CPF 血漿分離器 50150 無 膠體液CPFA 血漿分離器 50150 無 無或少量 補液補液( (泵泵) ) 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋血液血液( (泵泵) ) 泵泵 濾出液濾出液( (泵泵) )血濾器血濾器血液血液( (泵泵) )泵泵 濾出液濾出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器肝素泵肝素泵 補液補液( (泵泵) )血液血液( (泵泵) ) 濾出液濾出液( (泵泵) ) 透析液透

6、析液( (泵泵) )血濾器血濾器血液血液( (泵泵) )泵泵 濾出血漿濾出血漿( (泵）泵）血漿分離器血漿分離器免疫吸附器免疫吸附器濾器的選擇濾器的選擇普通透析器普通透析器血濾器血濾器高通量透析器高通量透析器血管通路血管通路頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管股靜脈置管直接動靜脈穿刺直接動靜脈穿刺抗凝技術(shù)抗凝技術(shù)全身肝素化全身肝素化局部肝素化局部肝素化低分子量肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝無抗凝劑無抗凝劑置換液或透析液的配制置換液或透析液的配制液體平衡的控制液體平衡的控制治療劑量的確定治療劑量的確定直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱直接穿刺法：足

7、背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈動靜脈外瘺動靜脈外瘺動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管永久性右心導(dǎo)管l普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝l無抗凝劑無抗凝劑抗凝原理抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血的活性，抗血栓作用強栓作用強枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚

8、集血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑 肝素抗凝肝素抗凝適應(yīng)癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好適應(yīng)癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監(jiān)測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，優(yōu)點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監(jiān)測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短半衰期短缺點：導(dǎo)致或加重出血危險性高缺點：導(dǎo)致或加重出血危險性高全身肝素化全身肝素化肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道首劑首劑510u/kg維持劑量維持劑量515u/ h / kg維持濾器后凝血時間在正常值的維持濾器后凝血時間在正常值的140%200

9、%過量給予魚精蛋白拮抗過量給予魚精蛋白拮抗 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術(shù)前適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術(shù)前優(yōu)點：減少出血優(yōu)點：減少出血缺點：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍缺點：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍有出血危險，價格昂貴有出血危險，價格昂貴具體方法具體方法l 20mg+NS 1000ml20mg+NS 1000ml預(yù)沖管道和濾器預(yù)沖管道和濾器l首劑首劑1040mgl維持劑量維持劑量1020mg，q46h l監(jiān)測監(jiān)測XaXa因子活性因子活性l過量可用魚精蛋白

10、拮抗過量可用魚精蛋白拮抗 枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝 4%4%枸櫞酸鈉溶液枸櫞酸鈉溶液500ml500ml，循環(huán)沖洗濾器，循環(huán)沖洗濾器2020分鐘分鐘啟動血泵啟動血泵濾器前輸入枸櫞酸濾器前輸入枸櫞酸( (血流量的血流量的15%) )，約，約200ml/h200ml/h濾器后輸入鈣劑濾器后輸入鈣劑(20 g(20 g葡萄糖酸鈣溶解于葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 51 000ml 5葡萄葡萄糖液糖液) )，速度取決于血鈣濃度，速度取決于血鈣濃度血鈣血鈣0.90.9 1.0mmo1/L1.0mmo1/L， 輸入速度輸入速度70ml/h70ml/h血鈣血鈣1.01.0 1.1mmol/L1.1mmol/L

11、，速度，速度60m1/h60m1/h依據(jù)靜脈端血依據(jù)靜脈端血APTTAPTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度酸氫根濃度 調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度 無抗凝劑無抗凝劑適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、手術(shù)前后手術(shù)前后優(yōu)點：無出血危險優(yōu)點：無出血危險缺點：濾器凝血缺點：濾器凝血具體方法具體方法5 0005 000 10 000u/L10 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透

12、析中每透析中每1520分鐘生理鹽水分鐘生理鹽水100200ml沖洗管道沖洗管道 要求：無菌、致熱原，內(nèi)毒素要求：無菌、致熱原，內(nèi)毒素42.8ml/ h/kg 42.8ml/ h/kg ）高容量血液濾過（高容量血液濾過（HVHFHVHF）（）（50L/d50L/d）才可降低血漿細(xì)）才可降低血漿細(xì)胞因子胞因子國內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院國內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院CBPCBP治療治療SAPSAP常用劑量常用劑量96L/24h96L/24hl清除體內(nèi)代謝廢物、毒物清除體內(nèi)代謝廢物、毒物l糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂l確保營養(yǎng)支持確保營養(yǎng)支持l促進腎功能恢復(fù)促進腎功能恢復(fù)l清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)

13、血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者 超濾率超濾率0.35ml/min/kg，低血壓，低血壓 超濾率超濾率0.6ml/min/kg，低血壓高達(dá)，低血壓高達(dá)60%緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障 ARF需熱量需熱量125146kJ/kg.d，氨基酸，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì) 有效清除的條件：有效清除的條件：體外清除量與總體體外清除量與總體含量相比有意義含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除有意義體外清除與體內(nèi)清除有意義體外清除體外清除

14、對控制疾病有意義對控制疾病有意義腎功能衰竭腎功能衰竭治療性治療性CBPCBP，替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟進一步的損害進一步的損害 伴心血管不穩(wěn)定的伴心血管不穩(wěn)定的ARFARF伴高分解代謝的伴高分解代謝的ARFARF伴腦水腫的伴腦水腫的ARFARF伴伴MODSMODS的的ARFARF伴上述情況的伴上述情況的CRFCRF無伴上述情況的無伴上述情況的ARFARF 以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定清除水分，維持液體平衡清除

15、水分，維持液體平衡糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭頑固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒水溶性毒物中毒 以中、大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)以中、大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)維持體液平衡維持體液平衡改善血流動力學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、改善血流動力學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)清除清除炎癥介質(zhì)：清除炎癥介質(zhì)：CBPCBP能清除大量炎癥介質(zhì)能清除大量炎癥介質(zhì)對對SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響的病理、生理產(chǎn)生影響影響免疫應(yīng)答影響免疫應(yīng)答 SIRSSIRS、

16、MODSMODS是是ICUICU中發(fā)生中發(fā)生ARFARF的最常見原因的最常見原因感染創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、SIRSSIRS、MODSMODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染或損傷，起點是或損傷，起點是SIRS SIRS ，SIRSSIRS貫穿于始終，終點是貫穿于始終，終點是MODSMODS導(dǎo)致導(dǎo)致SIRSSIRS、MODSMODS的最常見原因的最常見原因?qū)е聦?dǎo)致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克 炎癥介質(zhì)在炎癥介質(zhì)在SIRSSIRS、MODSMODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵

17、作用發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）補體瀑布反應(yīng)補體瀑布反應(yīng)(C3a(C3a、C5a)C5a)凝血瀑布反應(yīng)凝血瀑布反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷PBMCPBMC、中性粒細(xì)胞活化、中性粒細(xì)胞活化 組織器官損傷組織器官損傷 SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡內(nèi)毒素內(nèi)毒素,TNF,IL-1 敗血癥敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 IL-13,PGE2, 等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 燒傷燒傷 促炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)

18、 抗炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常微循環(huán)異常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介質(zhì)毒性介質(zhì) MODS Bone 1998 MODS免疫功能失調(diào)理論免疫功能失調(diào)理論階段階段1：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段階段2：炎癥介質(zhì)釋放進循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，：炎癥介質(zhì)釋放進循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段階段3：SIRS，促炎癥介質(zhì)過度合成和釋放，促炎癥介質(zhì)過度合成和釋放階段階段4；CARS，抗炎癥介質(zhì)過度合成和釋放，免疫功能低，抗炎癥介質(zhì)過度合成和釋放，免疫功能低下下階段階段5：MARS，過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下

19、并存，過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存 抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRSSIRS、MODSMODS的預(yù)后的預(yù)后對抗已生成的炎癥介質(zhì)對抗已生成的炎癥介質(zhì)(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）阻斷阻斷SIRSSIRS的持續(xù)和強化的持續(xù)和強化臨床試驗臨床試驗2828項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質(zhì)臨項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質(zhì)臨床試驗均未取得成功，如非選擇性床試驗均未取得成功，如非選擇性NONO合成酶抑制合成酶抑制劑、可溶性劑、可溶性TNFTNF受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體 尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已

20、尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒 清除毒性產(chǎn)物，機體可以維持生存清除毒性產(chǎn)物，機體可以維持生存 SIRS SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機體細(xì)由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機體細(xì)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與溶性炎性介質(zhì)，參與MODSMODS的病理生理過程的病理生理過程 兩者臨床狀態(tài)可用兩者臨床狀態(tài)可用“體液理論體液理論”來解釋，故來解釋，故推測推測SIRSSIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對血液中

21、清除毒性物質(zhì)對SIRSSIRS可能有利可能有利 改善敗血癥和改善敗血癥和SIRSSIRS的預(yù)后的預(yù)后清除細(xì)胞因子清除細(xì)胞因子(TNF(TNF , ,IL-1,IL-6,IL-8) IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液動力學(xué)狀態(tài)改善血液動力學(xué)狀態(tài) 吸附吸附D D因子因子, ,阻止補體活化阻止補體活化 清除炎癥介質(zhì)，改善預(yù)后清除炎癥介質(zhì)，改善預(yù)后 減輕肺水腫減輕肺水腫 補充碳酸氫鹽補充碳酸氫鹽, 糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥 效果效果氣體交換改善氣體交換改善機械通氣縮短機械通氣縮短 減少減少術(shù)后肺內(nèi)分流術(shù)后肺內(nèi)分流 清除過多容量負(fù)荷清除過多容量負(fù)荷 減少炎癥介質(zhì)釋放減少炎癥介質(zhì)釋放 效果效果CBPCBP可改善血流動力學(xué)可改善血流動力學(xué)死亡率死亡率CVVHD CVVHD 62% 62% IHDIHD 71% 71%血壓血壓 CVVHD CVVHD 輕度上升輕度上升 IHD IHD 平均下降平均下降4.2mmHg4.2mmHg 清除氨、假神經(jīng)介質(zhì)、游離脂肪酸、硫醇、芳香族清除氨、假神經(jīng)介質(zhì)、游離脂肪酸、硫醇、芳香族 氨基酸氨基酸 精確地控制液體容量精確地控制液體容量, ,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì),