系統(tǒng)評價寫作：國內(nèi)系統(tǒng)評價的常見問題.

1、系統(tǒng)評價寫作：系統(tǒng)評價寫作：國內(nèi)系統(tǒng)評價的常見問題國內(nèi)系統(tǒng)評價的常見問題 吳 泰 相四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心Chinese Cochrane Centre國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(華西)地區(qū)研究與培訓(xùn)中心CHINACLEN華西CEU課程注意事項(xiàng)課程注意事項(xiàng)：n本節(jié)課程本節(jié)課程不用記筆記，請明天準(zhǔn)備不用記筆記，請明天準(zhǔn)備U U盤，在盤，在CAICAI教室拷貝本節(jié)課的資料；教室拷貝本節(jié)課的資料；n明天在明天在CAICAI教室上資料提取課，請預(yù)習(xí)資料教室上資料提取課，請預(yù)習(xí)資料中所附的兩篇文獻(xiàn)；中所附的兩篇文獻(xiàn)；n明天的內(nèi)容：（明天的內(nèi)容：（1 1）資料提取表的設(shè)計(jì)和資）資料提取表的設(shè)計(jì)和資料提取

2、練習(xí)；（料提取練習(xí)；（2 2）RevManRevMan的安裝和練習(xí)的安裝和練習(xí)n請準(zhǔn)備請準(zhǔn)備U U盤，拷貝資料提取表和盤，拷貝資料提取表和RevManRevMan軟件軟件Chinese Cochrane Centre專訓(xùn)班專訓(xùn)班n120人曾在此班受訓(xùn)人曾在此班受訓(xùn)n共注冊課題共注冊課題54個個n至至2005issue 3，發(fā)表系統(tǒng)評價，發(fā)表系統(tǒng)評價6個個n發(fā)表發(fā)表protocol 31個個n在審系統(tǒng)評價在審系統(tǒng)評價7個個n在審在審protocol10個個Meta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別n統(tǒng)計(jì)學(xué)家的定義統(tǒng)計(jì)學(xué)家的定義: :n是用以合成多個研究結(jié)果的定量分析方是用以合成多個研究結(jié)果

3、的定量分析方法法 -L.V.Hedges, 1985nMeta分析是一類用以比較和合成針對同分析是一類用以比較和合成針對同一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其結(jié)論是否有意義，取決于所納入的研究結(jié)論是否有意義，取決于所納入的研究是否滿足一定的條件是否滿足一定的條件 -Fleiss, 1991Meta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別nCochrane系統(tǒng)評價方法學(xué)家, 統(tǒng)計(jì)學(xué)家對二者關(guān)系的定義: -Deeks J及Cochrane Reviewers Handbook, and confirmed by D Moher系統(tǒng)評價Meta分析1.自戴自戴“高帽高

4、帽”n現(xiàn)象現(xiàn)象“本系統(tǒng)評價的目的本系統(tǒng)評價的目的, ,為臨為臨床提供最佳證據(jù)床提供最佳證據(jù), ,為政府決策提為政府決策提供依據(jù)供依據(jù)”; ;“系統(tǒng)評價是一級證據(jù)系統(tǒng)評價是一級證據(jù), ,本系統(tǒng)本系統(tǒng)評價是為了提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價是為了提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”; ;2.異質(zhì)性分析的常見錯誤異質(zhì)性分析的常見錯誤n誤誤: : 隨機(jī)效應(yīng)模型可用以處理研究隨機(jī)效應(yīng)模型可用以處理研究間的變異間的變異n正正: : 研究間存在變異時，如果條件研究間存在變異時，如果條件許可并需要合并，可采用隨機(jī)效應(yīng)許可并需要合并，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型模型 某分析選擇性鈣通道拮抗劑治療腸某分析選擇性鈣通道拮抗劑治療腸易激綜合征療效的納入研

5、究中，易激綜合征療效的納入研究中，2 2周療周療程的研究程的研究2 2個，個，4 4周療程的研究周療程的研究3 3個，個，1515周療程的研究周療程的研究1 1個。個。錯錯:2.1例：各研究間有異質(zhì)性例：各研究間有異質(zhì)性, ,采用隨采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并機(jī)效應(yīng)模型合并將采用不同療程的研究錯誤合并將采用不同療程的研究錯誤合并正確的做法應(yīng)該是按不同療程做亞組分正確的做法應(yīng)該是按不同療程做亞組分析，如果存在臨床合理性，則可將各亞析，如果存在臨床合理性，則可將各亞組進(jìn)行合并分析，獲得不同療程療效的組進(jìn)行合并分析，獲得不同療程療效的總效應(yīng)量總效應(yīng)量 錯錯:2.2各研究間無各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性

6、: :合并合并n例 一個分析S-腺苷蛋酸改善妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局的系統(tǒng)評價在分析S-腺苷蛋酸對分娩方式的影響時，5個研究分別采用了包括安慰劑在內(nèi)的4種不同對照藥物，包括苦黃注射液、熊去氧膽酸、強(qiáng)力寧注射液、復(fù)方肝益靈等。作者進(jìn)行的異質(zhì)性分析顯示，P=0.93，I2=0，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，從而將資料合并。不管臨床異質(zhì)性，只要有統(tǒng)計(jì)學(xué)同不管臨床異質(zhì)性，只要有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，就合并質(zhì)性，就合并正確做法正確做法錯誤原因錯誤原因n不了解統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算異質(zhì)性的原理不了解統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算異質(zhì)性的原理n不了解臨床異質(zhì)性與統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的關(guān)不了解臨床異質(zhì)性與統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的關(guān)系系n不了解亞組分析的程序不了解亞組分析的程序

7、2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的計(jì)算原理統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的計(jì)算原理n統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性決定于不同研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性決定于不同研究之間效應(yīng)量可信區(qū)間重合程度的大小效應(yīng)量可信區(qū)間重合程度的大小2.4臨床同質(zhì)性臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性n一般情況下，實(shí)質(zhì)性的差異能夠在一般情況下，實(shí)質(zhì)性的差異能夠在數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出相應(yīng)的差異數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出相應(yīng)的差異 n具有臨床同質(zhì)性的研究一般具有統(tǒng)具有臨床同質(zhì)性的研究一般具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性計(jì)學(xué)同質(zhì)性2.5臨床同質(zhì)性臨床同質(zhì)性vs統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性n可能的原因不同研究之間療效效應(yīng)量大小不一，表現(xiàn)為圖形在等效線同側(cè)，但效應(yīng)量及其區(qū)間大小不一此時應(yīng)做敏感性分析不同研究的療效效應(yīng)量出現(xiàn)

8、相反結(jié)果，表現(xiàn)為效應(yīng)量圖形分布在等效線兩側(cè)2.6臨床異質(zhì)性臨床異質(zhì)性vs統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性n不同研究之間雖然有臨床異質(zhì)性，但療效效應(yīng)量不同研究之間雖然有臨床異質(zhì)性，但療效效應(yīng)量相似，或相似，或/ /和可信區(qū)間重合程度大和可信區(qū)間重合程度大n下例：各種不同中藥方劑輔助治療食道癌對生活下例：各種不同中藥方劑輔助治療食道癌對生活質(zhì)量的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性質(zhì)量的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不進(jìn)行合并不進(jìn)行合并2.7異質(zhì)性分析流程異質(zhì)性分析流程n第一步：對納入資料進(jìn)行臨床和方法學(xué)同質(zhì)性分析，將具有臨床同質(zhì)性的資料歸入一個亞組；n第二步：統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析；n第三步：如亞組內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，再

9、進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，查找造成異質(zhì)性的可能原因，如果異質(zhì)性確由臨床異質(zhì)性所致，則應(yīng)再行亞組分析；如果沒有明顯的臨床原因，則用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析；n第四步：如果存在方法學(xué)異質(zhì)性，無論是否出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，都需進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。n必須注意，亞組應(yīng)該建立在臨床同質(zhì)性的基礎(chǔ)上，亞組的數(shù)量越少越好。2.7.1異質(zhì)性分析步驟：亞組分析異質(zhì)性分析步驟：亞組分析文章文章中能中能看到看到的的2.7.2異異質(zhì)質(zhì)性性分分析析步步驟驟: :敏敏感感性性分分析析方法學(xué)異方法學(xué)異質(zhì)性研究質(zhì)性研究2.7.3.亞組分析亞組分析- -敏感性分析敏感性分析3.質(zhì)量評價質(zhì)量評價方面的問題方面的問題n3.1 隨機(jī)對照試驗(yàn)鑒定

10、方面的問題隨機(jī)對照試驗(yàn)鑒定方面的問題n鑒別偏倚是系統(tǒng)評價一個主要工作之一n要求作者具有臨床流行病學(xué)知識n3.1.1 錯誤納入非隨機(jī)研究“隨機(jī)抽樣分成兩組”“按就診先后隨機(jī)分成兩組”：第一天的患者進(jìn)治療組，第二天的患者進(jìn)對照組3.1.2 最奇怪的最奇怪的“RCT”n一個研究一個研究Parkin基因基因S/N167多態(tài)性與帕金多態(tài)性與帕金森病發(fā)病風(fēng)險的系統(tǒng)評價，其納入標(biāo)準(zhǔn)為森病發(fā)病風(fēng)險的系統(tǒng)評價，其納入標(biāo)準(zhǔn)為“隨機(jī)病例對照研究隨機(jī)病例對照研究”，“最終納入具有最終納入具有可用結(jié)局信息并能進(jìn)行可用結(jié)局信息并能進(jìn)行Meta- -分析的分析的RCTs為為9個個”。n隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)= =隨機(jī)病例

11、隨機(jī)病例- -對照研究？對照研究？真實(shí)面目真實(shí)面目n所有所有9個納入研究均為病例個納入研究均為病例- -對照研究對照研究n例：例：“We analysed Ser167Asn in 116 patients with sporadic PD and 124 controls, matched for age and gender” -其中一個納入研究其中一個納入研究錯誤原因錯誤原因：隨機(jī)對照試驗(yàn)概念不清：隨機(jī)對照試驗(yàn)概念不清 3.1.3 什么樣的隨機(jī)是充分的什么樣的隨機(jī)是充分的?n隨機(jī)數(shù)字表n計(jì)算機(jī)隨機(jī)n擲骰子n拋硬幣n抽簽3.2.根據(jù)研究目的分析設(shè)計(jì)類型根據(jù)研究目的分析設(shè)計(jì)類型n探討某一致病

12、因素與疾病之間是否有因果關(guān)系的研究屬于病因?qū)W研究，多采用病例-對照研究或隊(duì)列研究設(shè)計(jì)n診斷性試驗(yàn)不采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)n分析采用不同診斷性試驗(yàn)診斷疾病程度、位置等對預(yù)后或治療效果的影響，采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)3.3.分配隱藏分配隱藏n隱藏什么？隨機(jī)數(shù)字序列n目的：避免選擇性偏倚n錯誤：“在進(jìn)行雙盲(患者和臨床研究醫(yī)師均不知道接受的治療方案是治療組或者對照組)試驗(yàn)研究中，不存在隨機(jī)化隱藏問題”n盲法是避免實(shí)施偏倚和測量偏倚分配隱藏是重要的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分配隱藏是重要的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n不隱藏分配方案可夸大效應(yīng)高達(dá)不隱藏分配方案可夸大效應(yīng)高達(dá)42%以以上上n系統(tǒng)評價正確地鑒定了原始研究的分配系統(tǒng)評價正確地鑒定了原始研究的

13、分配隱藏情況嗎隱藏情況嗎? ?3.4. 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在的問題質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在的問題n例:實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是否科學(xué)；研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)及其基本構(gòu)成特征是否明確；處理因素及其方法是否準(zhǔn)確；統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)；是否對本研究所存在的偏倚進(jìn)行了討論3.5. 正確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n3.5.1.計(jì)分法計(jì)分法: : Jadad計(jì)分法計(jì)分法n隨機(jī)隨機(jī)非隨機(jī)或不清楚非隨機(jī)或不清楚 0分分隨機(jī)隨機(jī) 1分分描述了隨機(jī)方法描述了隨機(jī)方法+隨機(jī)序列的產(chǎn)生隨機(jī)序列的產(chǎn)生2分分Jadad計(jì)分法計(jì)分法n雙盲雙盲未實(shí)施雙盲未實(shí)施雙盲/ /不清楚不清楚 0分分提到雙盲提到雙盲 1分分描述了方法且充分描述了方法且充分 2分分Jadad計(jì)分法

14、計(jì)分法n失訪失訪沒有沒有/ /不充分地描述不充分地描述 0分分描述了失訪描述了失訪 1分分n合計(jì)合計(jì)5分分3.5.2.簡易法簡易法( (成份分析法成份分析法) )n隨機(jī)分配的質(zhì)量分三個等級：隨機(jī)分配的質(zhì)量分三個等級：隨機(jī)方法正確或充分隨機(jī)方法正確或充分(adequate)隨機(jī)方法未描述隨機(jī)方法未描述(unclear)隨機(jī)方法不正確或不充分隨機(jī)方法不正確或不充分(inadequate)n分配隱藏的質(zhì)量分四個等級：分配隱藏的質(zhì)量分四個等級：隱藏方法正確或充分隱藏方法正確或充分(adequate)隱藏方法未描述隱藏方法未描述(unclear)隱藏方法不正確或不充分隱藏方法不正確或不充分(inadeq

15、uate)未采用分配隱藏未采用分配隱藏(not used)n盲法：以雙盲或三盲，甚至四盲為佳盲法：以雙盲或三盲，甚至四盲為佳n減員偏倚：失訪、丟失、退出減員偏倚：失訪、丟失、退出簡易法簡易法n4條標(biāo)準(zhǔn)全部為正確或充分者，條標(biāo)準(zhǔn)全部為正確或充分者，A級，發(fā)級，發(fā)生偏倚的可能性最小生偏倚的可能性最小n4 4條標(biāo)準(zhǔn)中任條標(biāo)準(zhǔn)中任1條為不清楚或未描述者，條為不清楚或未描述者，B級，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性級，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性n4條標(biāo)準(zhǔn)中任條標(biāo)準(zhǔn)中任1條為不正確或不充分或未條為不正確或不充分或未使用，為使用，為C級，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可級，有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性能性4.納入標(biāo)準(zhǔn)和排

16、除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)“互補(bǔ)互補(bǔ)” ” 4.1 最常見的錯誤最常見的錯誤納入以病人為對象的研究，排除動物實(shí)納入以病人為對象的研究，排除動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為采用選擇性鈣通道拮抗劑為納入標(biāo)準(zhǔn)為采用選擇性鈣通道拮抗劑為干預(yù)措施的隨機(jī)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，排干預(yù)措施的隨機(jī)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為不采用鈣通道拮抗劑的臨床試除標(biāo)準(zhǔn)為不采用鈣通道拮抗劑的臨床試驗(yàn)。驗(yàn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)“互補(bǔ)互補(bǔ)”納入標(biāo)準(zhǔn)：（略）原始文獻(xiàn)內(nèi)容為涉及Parkin基因S/N167多態(tài)的基因頻率和/或等位基因頻率的獨(dú)立病例對照研究；原始文獻(xiàn)類型為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)病例對照研究； 排除標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)未涉及Parkin

17、基因S/N167多態(tài)的基因頻率的對照研究；原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。 4.2.正確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系正確的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系n納入標(biāo)準(zhǔn)是確定研究主體納入標(biāo)準(zhǔn)是確定研究主體n排除標(biāo)準(zhǔn)是確定研究主體中影響研究結(jié)排除標(biāo)準(zhǔn)是確定研究主體中影響研究結(jié)果的個體果的個體n例例1：納入：納入腸易激綜合征患者，排除腸易腸易激綜合征患者，排除腸易激綜合征合并有腸息肉的患者激綜合征合并有腸息肉的患者n例例2：前列腺肥大普查，納入男性，排除：前列腺肥大普查，納入男性，排除18歲以下的男性歲以下的男性4.3.納入標(biāo)準(zhǔn)包括的內(nèi)容納入標(biāo)準(zhǔn)包括的內(nèi)容n研究的設(shè)計(jì)類型研究的設(shè)計(jì)類型n研究對象研究對象n干預(yù)措施干預(yù)措施n測量指標(biāo)測量指標(biāo)5.對對(Cochrane)系統(tǒng)評價的誤系統(tǒng)評價的誤解解5.1 錯:“系統(tǒng)評價在所有的臨床試驗(yàn)完成之后才能進(jìn)行”Cochrane系統(tǒng)評價是對當(dāng)前的相關(guān)臨床試驗(yàn)按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)納入研究，對納入研究進(jìn)行去偽存真、辨粗取精的鑒定，采用meta分析或定性分析以獲得對某干預(yù)措施療效和安全性結(jié)論的臨床觀察性研究臨床相關(guān)因素千變?nèi)f化，臨床研究幾無完結(jié)，Cochrane系統(tǒng)評價不是一次性的結(jié)論，而是定期跟蹤，可了解當(dāng)前某領(lǐng)域內(nèi)的研究現(xiàn)狀，以保持證據(jù)的正