八月份疑難病例

1、護(hù)理病歷討論記錄一、楣攔記錄： 患者姓名：范蘭襯 性別：女 年齡：56歲 住院號(hào)：181465入院診斷： 中醫(yī)：腹痛-氣滯血瘀西醫(yī)：1.十二指腸壺腹部占位2.黃疸3.肝囊腫討論日期： 2014-8-18下午16：00主 持 人 ：黨桂寧（護(hù)士長(zhǎng)） 參加人員 ：黃璜(護(hù)理部主任)、吳敏（護(hù)理部副主任）李志華 護(hù) 師護(hù) 士： 唐 媛 林淑珠 楊陳杰 黃文靜 凌苑輝 羅嫻嫻江四妹 黎歡歡 嚴(yán)雪思 張慧敏病例屬性：疑難病例 記 錄 人：莫雷菲 二、主持人提出的討論問(wèn)題1針對(duì)此患者的術(shù)后并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防血栓形成？2針對(duì)此患者如何進(jìn)醒中醫(yī)辨證施膳指導(dǎo)？ 3如何觀察患者吻合口出血及發(fā)現(xiàn)出血該如何護(hù)理？

2、三、討論記錄： 問(wèn)題1護(hù)師李志華患者手術(shù)創(chuàng)傷性大，切除臟器多，術(shù)中失血量大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多。如胰漏、膽漏、胃空腸吻合口漏、胃排空延遲、糖尿病、靜脈血栓、感染(如隔下感染)等，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色（正常1-3天引流出血性液體，若引流出膽汁樣等，患者可能出現(xiàn)膽漏）、性質(zhì)、量，判斷有無(wú)出現(xiàn)管道堵塞、大出血等。術(shù)后早期吻合口出血常由于吻合口原因或應(yīng)激性潰瘍引起，故胃管負(fù)壓不宜過(guò)大。術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防：指導(dǎo)早期床上活動(dòng)，麻醉未醒時(shí)可被動(dòng)按摩四肢，麻醉過(guò)后可鼓勵(lì)自主活動(dòng)四肢或協(xié)助翻身。問(wèn)題1護(hù)士：張丹預(yù)防靜脈血栓首先要密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻，顏色加深

3、，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。1抬高患肢：囑患者臥床休息并抬高患肢30度，以利靜脈回流，減輕水腫。2. 避免碰撞傷肢：在護(hù)理過(guò)程中叮囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。3.加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。4. 預(yù)防并發(fā)癥：高熱時(shí)應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。5. 飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。.問(wèn)題1：護(hù)士林淑珠嚴(yán)密觀察病情，如有

4、異常及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑予止血敏止血芳酸維生素K1等預(yù)防術(shù)后出血，予頭孢哌酮預(yù)防感染，予生長(zhǎng)抑制素預(yù)防胰漏，予蘭索拉唑預(yù)防吻合口出血，予會(huì)陰抹洗預(yù)防尿路感染等。予禁食水、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等預(yù)防術(shù)后胃排空障礙，如出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙治療常規(guī)予保守治療，監(jiān)測(cè)CVP及24h出入量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧。觀察有無(wú)異常心電圖出現(xiàn)，血壓及血氧波動(dòng)范圍。問(wèn)題2：護(hù)士楊陳杰針對(duì)該病人施膳指導(dǎo)：術(shù)前予高蛋白、低脂肪、高維生素的清淡易消化半流食（魚湯、豆?jié){、鮮橙汁、奇異果汁等），術(shù)后拔除胃管后可清淡全流食，如：瘦肉湯、米湯、面條湯等，少量多餐。問(wèn)題2護(hù)士：孔小妹該患者術(shù)前可指

5、導(dǎo)進(jìn)食活血補(bǔ)氣之物，如：黃芪、黨參、紅棗、枸杞煲雞湯。術(shù)后禁食水，可減輕惡心、反胃的不適感，約5-7天肛門排氣后可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如（安素）等，少量多餐。問(wèn)題3：護(hù)師李志華針對(duì)患者出現(xiàn)的吻合口出血，應(yīng)該嚴(yán)密觀察胃管引流液的性質(zhì)、顏色、量，腹痛、大便性質(zhì)、顏色等情況，如果出現(xiàn)出血應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、CVP、心率的動(dòng)態(tài)變化，從而推測(cè)患者可能出現(xiàn)的有效循環(huán)血容量是否減少或已出現(xiàn)休克，再相應(yīng)的給予處置。如患者出現(xiàn)血壓下降伴柏油樣便或胃管引流出鮮紅色血液等，提示患者出現(xiàn)吻合口出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生，配合醫(yī)生予抑酸、護(hù)胃、止血等處理。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及主訴，防止出現(xiàn)休克等癥狀。予心理安慰，精神支

6、持，指導(dǎo)患者放松心情，醫(yī)患之間建立良好的信任，以配合護(hù)理操作的順利進(jìn)行。問(wèn)題3護(hù)士：唐媛護(hù)理要點(diǎn)：1、指導(dǎo)病人取半臥位，目的是防止減輕腹壁張力及利于出血的排出，補(bǔ)充血容量，防治休克情況出現(xiàn)，注意保暖。2、密切觀察患者的血壓、心率、便血的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的血容量及出血情況，同時(shí)觀察患者神志、皮溫等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，予以處理。3患者長(zhǎng)期臥床，要注意預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，每日搓澡兩次，勤換汗?jié)褚挛??；颊叽蟊闶Ы⒁獗３指亻T周圍皮膚清潔干燥。護(hù)士長(zhǎng)黨桂寧補(bǔ)充：1.做好充分術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前指導(dǎo)患者行深呼吸、排樓梯、吹氣球等鍛煉肺功能，指導(dǎo)主動(dòng)咳嗽有效排

7、痰的意義：有利于肺膨脹和預(yù)防肺部并發(fā)癥，協(xié)助床上排尿等。     2.術(shù)后保持患者口腔衛(wèi)生 可減少口臭，增進(jìn)食欲；若病人口腔不潔或有慢性感染，細(xì)菌易進(jìn)入腸道加重或引起感染；促使腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)。3.術(shù)后禁食禁飲：指導(dǎo)患者禁食禁飲以減少胃消化液分泌，減輕胃負(fù)擔(dān)，減少胃出血可能，利用縫合口愈合?？勺襻t(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療以補(bǔ)充患者術(shù)后恢復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)密觀察患者主訴、生命征、及各個(gè)管道引流液的情況正確及時(shí)計(jì)量。4指導(dǎo)早期下床活動(dòng)防止腸黏連、可耳穴壓豆、穴位注射等。5. 合理有效的抗生素應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用：為防止患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、腸道感

8、染等情況，應(yīng)重視抗感染治療。吳敏主任補(bǔ)充：改患者術(shù)前準(zhǔn)備還可以做得更充分點(diǎn)，中醫(yī)上可以給予耳穴壓豆調(diào)整臟腑，舒情志，術(shù)前予高蛋白、低脂肪、高維生素的清淡易消化半流食（魚湯、豆?jié){、鮮橙汁、奇異果汁等），可進(jìn)食活血補(bǔ)氣之物，如：黃芪、黨參、紅棗、枸杞煲雞湯。手術(shù)后指導(dǎo)早期活動(dòng)，穴位按摩或B12穴位注射以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。術(shù)后禁食水，可減輕惡心、反胃的不適感，約5-7天肛門排氣后可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如（安素）等，少量多餐，拔除胃管后可清淡全流食，如：瘦肉湯、米湯、面條湯等。出院后飲食上可指導(dǎo)補(bǔ)益氣血，如：日常多飲紅棗枸杞水、烏雞當(dāng)歸黃芪湯等。黃璜主任補(bǔ)充：該患者手術(shù)較大，要注意加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好相關(guān)術(shù)前

9、宣教，及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的心理狀況及需要，從而減輕病人術(shù)前及術(shù)后的恐懼心理，有利于手術(shù)的完成，同時(shí)利于病人術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后要增強(qiáng)護(hù)患溝通的飽和度與完整性，給予患者人性化的術(shù)后關(guān)懷和信息反饋。綜合總結(jié)：1. 改患者屬中年女性，本身體條件欠佳，且手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率增大，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及排便的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。床旁備齊搶救用物，開放靜脈通路。2. 合理有效的抗菌藥物的意義：防止患者出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、腸道感染等情況，應(yīng)重視抗感染治療。3. 患者目前屬于癌癥患者，消耗體質(zhì)，而同時(shí)聯(lián)合臟器切除加重了體內(nèi)電解質(zhì)及蛋白等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞與營(yíng)養(yǎng)代謝失常。固

10、對(duì)于患者術(shù)后病情平穩(wěn)應(yīng)給予合理的膳食指導(dǎo)，包括水、熱量、蛋白質(zhì)、維生素等多元素的合理搭配攝入。目前仍以禁食禁飲飲食為主，待上消化道出血恢復(fù)后，肛門排氣可逐步的攝入膳食纖維回復(fù)腸道的排空能力。但除保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本條件同時(shí)，要考慮到通過(guò)腸外即靜脈適量的補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)素及糾正電解質(zhì)紊亂。4. 體位的調(diào)整及變換?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，需防止壓瘡的發(fā)生，固需要間時(shí)地更換體位；同時(shí)患者還存在咳嗽痰較少，故需要通過(guò)翻身扣背促進(jìn)排痰，并可適當(dāng)搖高頭位30°以助于痰液的排出。搖高頭位的半臥位體位易于患者腹脹的壓力減輕，助于上消化道淤血排除。5. 加強(qiáng)腹痛的對(duì)癥護(hù)理，包括：轉(zhuǎn)移注意力、臥床休息等，中醫(yī)技

11、術(shù)耳穴壓豆以減輕疼痛，術(shù)前勿盲目使用止痛劑，防掩蓋病情。術(shù)后可予鎮(zhèn)痛泵、半坐臥位等以緩解腹痛、傷口疼痛。及時(shí)傾聽患者主訴，解釋病情，心理支持及心理安慰。6. 在加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理同時(shí)，要重視宣教及與患者及其家屬溝通，該患者有較強(qiáng)的抗病意識(shí)，心理素質(zhì)強(qiáng)，于多跟患者溝通，宣教疾病的術(shù)后的康復(fù)。附范蘭襯病例簡(jiǎn)介：患者范蘭襯，女，56歲，職業(yè)：一般人員?；颊咭颉吧细闺[痛20天”入院，患者于2014年7月感上腹部隱痛，無(wú)放射性疼痛，不影響睡眠，患者當(dāng)時(shí)未引起重視，2014-8-11患者感疼痛加劇，與海軍醫(yī)院行超聲：1、肝囊腫；2、門靜脈增寬；3、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。血生化：ALT70U/L；總膽紅素 145.4u

12、mol/L；間接膽紅素 68.3umol/L。2014-8-12來(lái)我院門診部行上腹部增強(qiáng)CT：考慮壺腹部占位，肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，伴肝內(nèi)膽管周圍炎；膽囊頸管炎癥。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“腹痛”收入院。自發(fā)病以來(lái)患者神志清，精神一般，食欲欠佳，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，小便黃，偶見白色陶土樣便。入院后遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普食，促進(jìn)肝代謝，健脾止痛等處理，于2014-8-15行電子胃鏡檢查，鏡下見十二指腸壺腹部腫物，取活檢送病理科，請(qǐng)外二科王進(jìn)教授會(huì)診后建議：會(huì)診CT示十二指腸壺腹部占位，侵犯胰頭，其余部位未見明顯腫瘤侵犯，可行手術(shù)治療，故轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。既往史：患者平素身體健康，否認(rèn)急性傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)曾患其他系統(tǒng)疾病，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。幼年曾