關(guān)于石泉縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作調(diào)研報告定稿

1、石泉縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作調(diào)研報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險）關(guān)系到每個干部職工和居民群眾的切身利益，受到人民群眾的高度關(guān)注?？h人大常委會根據(jù)人大代表意見和群眾反映，把保障和改善民生作為履行職責的重點, 積極回應群眾呼聲,于5月下旬組成調(diào)研組，對我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作情況進行專題調(diào)研。調(diào)研組采用走訪座談、調(diào)查問卷、查閱數(shù)據(jù)等多種形式，深入到城關(guān)、池河、熨斗、后柳、饒峰等6個鎮(zhèn)，走訪了縣人社局、總工會、財政局、民政局等相關(guān)部門及醫(yī)療機構(gòu)，分區(qū)域召開了座談會9次，聽取了部分人大代表、參保群眾和退休干部的意見，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的進展情況進行廣泛了解和

2、分析研判。現(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：一、現(xiàn)狀近幾年來，縣政府及其職能部門總體上重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，以參保擴面工作為抓手，逐步擴大醫(yī)保政策受益面，建立了以基本醫(yī)療保險為核心、以民政醫(yī)療救助和工會職工醫(yī)療互助保險為補充的?；尽⒍鄬哟?、廣覆蓋的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)療機構(gòu)比較健全，制度設(shè)置比較全面，經(jīng)辦管理服務能力和水平有所提升，參保群眾的醫(yī)保待遇逐步提高，大病患者基本得到有效救助，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金、大病保險基金和大病救助基金運行基本正常，為人民群眾的醫(yī)療健康提供了基本保障。 (一)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運行情況 我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度自2000年1月起步運行，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作從2008年

3、9月啟動實施，醫(yī)保基金運行基本正常。近五年（2010-2014年）的基金運行情況如下：單位：人，萬元2010-2014年石泉縣職工醫(yī)療保險基金收支情況年份收入收入中財政撥付數(shù)支 出當年結(jié)余累計結(jié)余2010年872.7407.11694.2-821.5637.42011年1059.0472.2793.9265.902.42012年1633.1844.51702.0-68.8833.62013年2027.2952.32227.4-200.1633.42014年2688.91006.52647.841.0674.52010-2014年石泉縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支情況年份收入收入中財政補助數(shù)支 出當

4、年結(jié)余累計結(jié)余2010年374.7245.4241.96132.7232.72011年418.7311.0315.46103.3336.02012年541.3382.0398.97142.3478.42013年581.2412.8570.3010.9489.32014年734.4578.2856.67-122.19367.14據(jù)統(tǒng)計，我縣城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖霃?010年的1200余萬元提高達到了2014年3400余萬元，支出從2010年的1900余萬元上升到2014年3500余萬元。2014年職工醫(yī)保當年結(jié)余41.0萬元（累計結(jié)余489.3萬元），2014年居民醫(yī)保基金超支122.19萬元（累計結(jié)

5、余367.14萬元），總體運行基本平穩(wěn)。(二)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險保障工作情況。我縣通過多年努力建立的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了住院治療有報銷，這次抽樣調(diào)查縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示：2014年兩院職工住院人數(shù)為1568人、總費用為736.61萬元、報銷494.36萬元、實際報銷比例為67.11%；居民住院人數(shù)962人、總費用為580.65萬元、報銷355.40萬元、實際報銷比例為61.21%；居民職工到外地三甲醫(yī)院住院報銷抽查比例為58.0%。大病患者有救助，我縣職工大病患者最高救助34萬元，其中醫(yī)保32萬元、工會救助2萬元；居民大病患者最高救助31萬元，其中醫(yī)保21萬元、民政救助10萬元

6、；醫(yī)療健康有保障，2014年全縣基本醫(yī)療保險參保達31733人，其中：職工參保16431人，居民參保達15302人，參保率達到98%。2014年職工住院享受醫(yī)療保險待遇2321人、16624人次，實際住院人數(shù)占參保總數(shù)的14.1%；居民住院享受醫(yī)療保險待遇1993人、13377人次，實際住院人數(shù)占參?？倲?shù)的13.0%。民政近五年居民醫(yī)療救助7148人次、839萬元。工會職工醫(yī)療互助保險理賠近三年408人次、61萬元。 二、問題（一）醫(yī)保基金依法收繳不足。在醫(yī)保基金的收入方面，按照社會保險法和省市文件的規(guī)定，所有用人單位應按上年度職工工資總額的6%繳納職工基本醫(yī)療保險費。我縣2014年職工醫(yī)保資

7、金依法應繳納1628萬元，財政實繳1007萬元，少繳621萬元。2015年職工醫(yī)保資金依法應預算1613萬元，財政實際預算1059萬元，少預算了554萬元，據(jù)了解我縣職工醫(yī)保資金繳納情況在全市屬最低水平，目前沒有按2014年全縣職工平均工資3745元/月為醫(yī)?；鶖?shù)進行預算，而是按全市職工平均工資4081元/月的60%即2449元/月為基數(shù)進行預算，處于全市倒數(shù)第一位，職工醫(yī)保資金繳納偏少直接造成我縣醫(yī)?；疬\行捉襟見肘、保障能力不足、保障水平偏低（主要表現(xiàn)在居民、職工在本地醫(yī)院和外地醫(yī)院住院費用實際報銷比例均未達到醫(yī)保規(guī)定的報銷要求）、醫(yī)?；鸾迥曛芯陀腥瓿霈F(xiàn)了超支等方面的問題。（二）醫(yī)保

8、政策設(shè)置不夠合理。目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，而市上初期制定的一些文件和辦法已與目前的實際情況不相適應，部分報銷標準和限額不符合實際，急需修訂。如：基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院居民住院起付線為300元，農(nóng)合400元以下無起付線， 如果400元的住院治療，居民（400元減300元乘以90%）只能報銷90元，農(nóng)合（400元減零乘以90%）可以報銷360元，而且基層居民90元的住院報銷費用還要到縣城辦手續(xù)，群眾意見較大；慢性病居民年報銷額只有600元、職工年報銷額只有1000元，農(nóng)合慢性病年報銷額則是1000-5000元，居民和職工慢性病報銷標準偏低。本來是為了限制“小病大養(yǎng)”制定的居民

9、職工住院定額管理，由于標準偏低（職工為3500元、居民僅為2000元，農(nóng)合2014年次均費用就達到3700元以上）、監(jiān)管不夠科學，出現(xiàn)部分住院病人病未痊愈而被催促出院的現(xiàn)象。這次調(diào)研中群眾反映較普遍的還有居民和職工的門診費過低、沒有實行單病種管理等問題。（三）管理機制有待完善。一是醫(yī)保政策宣傳力度不夠。這次調(diào)研中了解到：基層居民群眾不了解醫(yī)保政策，鎮(zhèn)上領(lǐng)導、社區(qū)干部、醫(yī)院醫(yī)生都對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療報銷政策不清楚、不明白，宣傳的缺失直接造成醫(yī)保政策在基層群眾中的不透明，給基層群眾參保、就醫(yī)、報銷造成了較多困難。二是報銷結(jié)算手續(xù)不夠快捷。由于目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)保沒有實行報銷“直通車”，不能實時結(jié)算，給基層群

10、眾報銷造成極大的不便，尤其是群眾到外地住院治療時，需要在外地醫(yī)院、醫(yī)保辦、基層社區(qū)奔走多次才能報銷?？h醫(yī)院、中醫(yī)院由于手工操作，醫(yī)保報銷也需要1-7天時間，尚未實現(xiàn)真正的“直通車”。報銷過程中實行手工操作、隨意性大、政策不透明、公正性不夠，部分群眾意見比較大。三是服務水平有待提高?？h醫(yī)保辦目前存在便民服務工作不夠細致、一次性告知制度執(zhí)行不到位、個別工作人員服務態(tài)度差水平低等問題。（四）醫(yī)療保險監(jiān)管不到位。按照社會保險法的規(guī)定，多個部門和機構(gòu)應該按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。但是目前各有關(guān)部門和機構(gòu)的監(jiān)督基本沒有，縣政府的監(jiān)督管理機構(gòu)辦公室設(shè)在縣人社局，既當裁判

11、員，又是運動員，對醫(yī)保工作多部門的監(jiān)督管理無法到位，需要引起縣政府高度重視。三、建議（一）依法征繳，確?；鹱泐~籌措到位。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險涉及到每個干部職工和居民群眾的切身利益，是最基本的民生保障，縣政府應同其他縣區(qū)一樣，依法全額預算，對2015年度少預算的554萬元職工醫(yī)保基金，應在下半年的預算調(diào)整中補齊。從2016年起，職工醫(yī)?；痤A算應依法全額預算，足額征繳，切實保障干部職工和居民群眾的基本利益，提高保障水平。同時縣醫(yī)保辦要切實加大企業(yè)醫(yī)?；鸬恼骼U力度，確保企業(yè)的醫(yī)?；鹱泐~到位。（二）積極銜接，調(diào)整過時的文件和政策。要廣泛聽取和收集群眾意見，積極向市上主管部門匯報，對原來制定的一些已

12、經(jīng)不適應實際情況的文件和政策進行調(diào)整，進一步完善病種目錄，適當降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院的住院起付線，細化政策，科學管理，體現(xiàn)醫(yī)保政策的合理性、公正性和實效性。（三）科學管理，提高整體工作水平。一要加強宣傳，提高群眾的政策知曉率，增加政策透明度。要采取多種形式加強對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的宣傳，使之家喻戶曉，使醫(yī)保政策在陽光下運行，盡量減少人為操作，切實保障干部職工和城鎮(zhèn)居民的合法利益。二要盡快建成網(wǎng)絡信息平臺，實現(xiàn)報銷“直通車”，進行電腦管理，減少人為因素，使報銷政策透明、公正公平，報銷程序便捷。三要進一步加強對醫(yī)保工作的內(nèi)部管理，細化服務措施，縮短費用報銷周期，提高服務質(zhì)量和水平。（四）強化監(jiān)督，健全醫(yī)保運行監(jiān)管長效工作機制。按照社會保險法規(guī)定，縣政府要加強對醫(yī)保工作的監(jiān)管，