冠心病康復(fù)與二級(jí)

1、冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防（中國(guó)專家共識(shí)解讀）菏澤市第三人民醫(yī)院菏澤市第三人民醫(yī)院 國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有5050年歷史，經(jīng)年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程。現(xiàn)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程?，F(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科。 發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率的大幅度下降得益發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防，康復(fù)與二級(jí)預(yù)于冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防，康復(fù)與二級(jí)預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。的重要環(huán)節(jié)。 心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2、 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率肌梗死后患者全因死亡率8%8%- -37%37%和心血管死亡率和心血管死亡率7%7%- -38%38%。另另有大量研究證實(shí)穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有大量研究證實(shí)穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABGCABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI)PCI)、各種原因?qū)е?、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ摺⑿呐K瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益。術(shù)后患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目

3、中獲益。 大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死（臟康復(fù)的急性心肌梗死（AMI)AMI)患者患者1 1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%45%。 最近美國(guó)一項(xiàng)最近美國(guó)一項(xiàng)研究研究 對(duì)對(duì)6060萬(wàn)例老年住院的冠心病患者萬(wàn)例老年住院的冠心病患者 急性冠狀動(dòng)脈綜急性冠狀動(dòng)脈綜合征（合征（ACS)ACS)、PCIPCI或或CABG5CABG5年隨訪年隨訪 發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5 5年病死率較非心

4、臟康復(fù)組年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少患者減少21% 21% - -34%34%； 不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益，其中高康復(fù)次數(shù)不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益，其中高康復(fù)次數(shù)（2525次以上）組降低次以上）組降低34%34%，低康復(fù)次數(shù)（，低康復(fù)次數(shù)（1-241-24 次次) )組降低組降低21%21%； 效果與心血管病預(yù)防用藥（如他汀類藥物或效果與心血管病預(yù)防用藥（如他汀類藥物或受受體阻滯劑）相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。體阻滯劑）相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。 20102010年出版的年出版的中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，目前顯示，目前我國(guó)心血管疾病我國(guó)心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心

5、力衰冠心病、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)竭和高血壓）患病人數(shù)2.32.3億，不僅急性發(fā)病人數(shù)億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢(shì)明顯，接受逐年增加，而且年輕化趨勢(shì)明顯，接受PCIPCI的患者的患者數(shù)量也持續(xù)增加，數(shù)量也持續(xù)增加，20082008年約年約18.218.2萬(wàn)，比萬(wàn)，比20072007年增年增長(zhǎng)長(zhǎng)26%26%，20112011年高達(dá)年高達(dá)3434萬(wàn)。萬(wàn)。 面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病和面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病和PCIPCI后患者，目前后患者，目前我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)于發(fā)我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)于發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視，導(dǎo)致大

6、量發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開(kāi)支不堪重負(fù)。醫(yī)療開(kāi)支不堪重負(fù)。 因此，心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防在中國(guó)勢(shì)在必行。至因此，心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防在中國(guó)勢(shì)在必行。至今我國(guó)康復(fù)主要集中在肢體功能的康復(fù)，如卒中今我國(guó)康復(fù)主要集中在肢體功能的康復(fù)，如卒中后后和和創(chuàng)傷后康復(fù)，而對(duì)冠心病發(fā)病后及血運(yùn)重建創(chuàng)傷后康復(fù)，而對(duì)冠心病發(fā)病后及血運(yùn)重建后的康復(fù)未得到大多數(shù)心血管專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)，后的康復(fù)未得到大多數(shù)心血管專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)，全國(guó)心臟康復(fù)

7、還處于發(fā)展階段。全國(guó)心臟康復(fù)還處于發(fā)展階段。 為了促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)工作的健康開(kāi)展，提高心為了促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)工作的健康開(kāi)展，提高心血管病防控水平，血管病防控水平， 改善我國(guó)心血管病患者的生活改善我國(guó)心血管病患者的生活質(zhì)量質(zhì)量和和遠(yuǎn)期預(yù)后，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜?xiě)遠(yuǎn)期預(yù)后，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜?xiě)了我國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)。了我國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)。內(nèi)容 一、冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防 二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容 三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥 四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制 五、情緒管理與睡眠管理 六、建立隨訪系統(tǒng) 七、開(kāi)展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防一、冠心病

8、的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防 冠心病的康復(fù)冠心病的康復(fù) 是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運(yùn)動(dòng)治療，而是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)單純的運(yùn)動(dòng)治療，而是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)的心理的心理- -生物生物- -社會(huì)綜合醫(yī)療保健。社會(huì)綜合醫(yī)療保健。 涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)，是心涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)，是心血管病全程管理中的重要組成部分。血管病全程管理中的重要組成部分。 從從FraminghamFramingham研究開(kāi)始，人們逐漸認(rèn)識(shí)到冠心病是多重危研究開(kāi)始，人們逐漸認(rèn)識(shí)到冠心病是多重危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，既包括不可改變的因素如年齡險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，既包括不可改變

9、的因素如年齡 和性別，也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖和性別，也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸煙等。尿病和吸煙等。 20042004年公布的年公布的INTERHEARTINTERHEART研究，在研究，在5252個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）262262個(gè)中心的個(gè)中心的15151 15252例患者和例患者和1482014820例對(duì)照中進(jìn)行的調(diào)査表例對(duì)照中進(jìn)行的調(diào)査表明，全世界各個(gè)地區(qū)、不同年齡和性別明，全世界各個(gè)地區(qū)、不同年齡和性別的的人群罹患人群罹患AMIAMI的的危險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、危險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、

10、腹型肥胖、心理社會(huì)壓力、攝心理社會(huì)壓力、攝入入水果蔬菜少、飲酒、規(guī)律的體力活動(dòng)水果蔬菜少、飲酒、規(guī)律的體力活動(dòng)少所致，這少所致，這9 9種危險(xiǎn)因素種危險(xiǎn)因素分別可解釋男性和女性心肌梗死分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的原因的90%90%和和94%94%。 因此，因此，冠心病可防可控冠心病可防可控。廣義而言，二級(jí)預(yù)防是冠。廣義而言，二級(jí)預(yù)防是冠心病康復(fù)的一部分。心病康復(fù)的一部分。冠心病康復(fù)的具體內(nèi)容包括冠心病康復(fù)的具體內(nèi)容包括：（1)1)生活方式的改變生活方式的改變: :主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。動(dòng)以及睡眠管理。（2)2)雙心

11、健康雙心健康: :注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。（3)3)循證用藥循證用藥: :冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。（4)4)生活質(zhì)量的評(píng)估與改善生活質(zhì)量的評(píng)估與改善: :生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正常或者接近正常的生活質(zhì)量水平。復(fù)到正常或者接

12、近正常的生活質(zhì)量水平。（5)5)職業(yè)康復(fù)職業(yè)康復(fù): :冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)。冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)。患者病后能不能回歸社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的患者病后能不能回歸社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須回答的問(wèn)題。工作是我們必須回答的問(wèn)題。二、冠心病康復(fù)分期及二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容內(nèi)容 冠心病的康復(fù)分為冠心病的康復(fù)分為3 3期，期， 1 1、院內(nèi)康復(fù)期院內(nèi)康復(fù)期 2 2、院外早期康復(fù)院外早期康復(fù)或門(mén)診或門(mén)診康復(fù)期康復(fù)期 3 3、院外、院外長(zhǎng)期康復(fù)期長(zhǎng)期康復(fù)期 ( (一一) )第第1 1期（院內(nèi)康復(fù)期期（院內(nèi)康復(fù)

13、期） 為住院期冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。為住院期冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。 本期本期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)目標(biāo)： 1.1.縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 2.2.促進(jìn)日促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)常生活及運(yùn)動(dòng)能力能力的的恢復(fù)恢復(fù) 3.3.增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院 4.4.避免臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、避免臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、 低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥）低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥） 5.5.提醒戒煙提醒戒煙 6.6.為為2 2期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。1.1.患者早期病情評(píng)估患者早期病

14、情評(píng)估：（1 1）進(jìn)一步明確冠心病的診斷，了解患進(jìn)一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況者目前癥狀及藥物治療情況（表（表1 1）；）；（2 2）明確冠心病的危險(xiǎn)因素，明確冠心病的危險(xiǎn)因素，制定干預(yù)制定干預(yù)計(jì)劃（表計(jì)劃（表2 2）。 2.2.患者教育患者教育：p 院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時(shí)期。者教育時(shí)期。p 為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)病。為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)病。p 讓患者了解冠心病相關(guān)知識(shí)，避免不必要的緊張和焦慮，讓患者了解冠心病相關(guān)知識(shí)，避免不必要的緊張和焦慮，控制控制冠心病危

15、險(xiǎn)因素，提高患者依冠心病危險(xiǎn)因素，提高患者依從從性。性。p 同時(shí)對(duì)患者家屬的教育也同樣重要。同時(shí)對(duì)患者家屬的教育也同樣重要。p 一旦患者身體狀況穩(wěn)定，有足夠的精力和思維敏捷度，并一旦患者身體狀況穩(wěn)定，有足夠的精力和思維敏捷度，并且知曉自己的心臟問(wèn)題即可開(kāi)始患者教育。且知曉自己的心臟問(wèn)題即可開(kāi)始患者教育。p 本期宣傳教育重點(diǎn)是生存教育和戒煙。本期宣傳教育重點(diǎn)是生存教育和戒煙。 生存教育生存教育 目的目的：是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問(wèn)題。是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問(wèn)題。 步驟步驟： （1 1）請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆。 （2 2) )關(guān)注胸痛或不適特征，

16、告訴患者關(guān)注胸痛或不適特征，告訴患者如如何識(shí)別胸何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)。痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)。 （3)3)告訴患者如果采取有效治療與康復(fù)，可使心告訴患者如果采取有效治療與康復(fù)，可使心臟事件再發(fā)可能性減小臟事件再發(fā)可能性減小。 一旦發(fā)生應(yīng)積極處理一旦發(fā)生應(yīng)積極處理，步驟步驟： 停止正在從事的任何事情停止正在從事的任何事情； 馬上坐下或躺下馬上坐下或躺下； 如果癥狀如果癥狀1-21-2 mm mm后沒(méi)有緩解，后沒(méi)有緩解，立即立即舌下含服硝舌下含服硝酸甘油酸甘油1 1片片（0.5 mg)0.5 mg)； 若若3-53-5 min min后癥狀不緩解或加重，再舌下含服后癥狀不緩解

17、或加重，再舌下含服1 1片片；必要時(shí)必要時(shí)5mm5mm后再含服后再含服1 1片片； 如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救電話，就近就醫(yī)。應(yīng)馬上呼叫急救電話，就近就醫(yī)。 戒煙戒煙：p心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。p引導(dǎo)患者明確吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙引導(dǎo)患者明確吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙的益處，明確戒煙可能遇到的障礙，如體質(zhì)量增的益處，明確戒煙可能遇到的障礙，如體質(zhì)量增加、抑郁、戒斷癥狀等。加、抑郁、戒斷癥狀等。p多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員（心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)心內(nèi)科醫(yī)生

18、、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等）共同參與，可提高戒煙率。士等）共同參與，可提高戒煙率。 3.3.運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)： 目的目的：是幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能是幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能力，出院時(shí)達(dá)到生活基本自理。力，出院時(shí)達(dá)到生活基本自理。 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃因人而異，病情重、預(yù)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃因人而異，病情重、預(yù)后差的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展宜緩慢，反之，后差的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展宜緩慢，反之，可適度加快進(jìn)程。可適度加快進(jìn)程。p一般來(lái)說(shuō)，患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期，病情處于穩(wěn)定狀一般來(lái)說(shuō)，患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)即可開(kāi)始。態(tài)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)即可開(kāi)始。p通?？祻?fù)干預(yù)

19、于通?？祻?fù)干預(yù)于入入院院24h24h內(nèi)開(kāi)始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)內(nèi)開(kāi)始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)延遲至延遲至3-73-7d d以后酌情進(jìn)行。以后酌情進(jìn)行。p參考標(biāo)準(zhǔn)參考標(biāo)準(zhǔn)： ( (1)1)過(guò)去過(guò)去8h8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛； （2)2)心肌損傷標(biāo)志物水平心肌損傷標(biāo)志物水平 肌酸激酶（肌酸激酶（CK) -MBCK) -MB和肌鈣蛋和肌鈣蛋白白 沒(méi)有進(jìn)一步升高沒(méi)有進(jìn)一步升高； （3 3) )無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕性啰音性啰音）；）； (4)(4)過(guò)去過(guò)去8h8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失常或心電

20、圖改變。 運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則：原則：循序漸進(jìn)循序漸進(jìn) 從從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到開(kāi)始，逐步過(guò)渡到坐位坐位、坐位、坐位雙腳懸吊在床邊雙腳懸吊在床邊、床旁站立床旁站立、床旁行走床旁行走，病室內(nèi)病室內(nèi)步行步行以及以及上上1 1層樓梯層樓梯或或固定踏車(chē)訓(xùn)練固定踏車(chē)訓(xùn)練（表（表3 3）。 這個(gè)時(shí)期患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)這個(gè)時(shí)期患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和恢復(fù)日和恢復(fù)日常活動(dòng)的指?；顒?dòng)的指導(dǎo)必導(dǎo)必須須在心在心電和血壓監(jiān)護(hù)電和血壓監(jiān)護(hù)下下進(jìn)行進(jìn)行（推薦使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)（推薦使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心率、心律及心電圖顯示，方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人率、心律及心電

21、圖顯示，方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)），員監(jiān)護(hù)）， 運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加宜控制在較靜息心率增加2020次次/min/min左右，左右，同時(shí)患者感覺(jué)不大費(fèi)力（同時(shí)患者感覺(jué)不大費(fèi)力（B Bororg g評(píng)分評(píng)分12)160mm160mm或靜息舒張壓或靜息舒張壓100mmHg100mmHg 。 2.2.患者評(píng)估患者評(píng)估： 綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病的危險(xiǎn)因素、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的危險(xiǎn)因素、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及常規(guī)輔助檢査，如心肌損傷標(biāo)志物、以及常規(guī)輔助檢査，如心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖（判斷有無(wú)心臟擴(kuò)大、左心室判斷有無(wú)

22、心臟擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估射血分?jǐn)?shù)）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層（表（表4 4）。 3.3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：p是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要檢測(cè)指標(biāo)，用于診斷、是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要檢測(cè)指標(biāo)，用于診斷、預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定。效評(píng)定。p常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者方法更準(zhǔn)確，但設(shè)備和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者方法更準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴且對(duì)操作的要求較高。昂貴且對(duì)操作的要求較高

23、。p兩種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證兩種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征，保證測(cè)試安全性。禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征，保證測(cè)試安全性。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證： （1) AMI(2d1) AMI(2d內(nèi)內(nèi)）；）； （2 2) )不穩(wěn)定性心絞痛；不穩(wěn)定性心絞痛； （3)3)未未控制控制的心律失常，且的心律失常，且引引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)學(xué)障礙；障礙；(4)(4)心力衰竭失代償期；心力衰竭失代償期； （5 5) )三度房室傳導(dǎo)阻滯；三度房室傳導(dǎo)阻滯； （6)6)急性非心原性疾病，如感染、腎功能衰竭、急性非心原性疾病，

24、如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功甲狀腺功 能亢進(jìn)能亢進(jìn)； （7)7)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測(cè)試進(jìn)行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測(cè)試進(jìn)行； （8 8) )患者不能配合?；颊卟荒芘浜?。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的相對(duì)禁忌證運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的相對(duì)禁忌證： （1)1)左主干狹窄或類似情況左主干狹窄或類似情況； （2 2) )重度狹窄性瓣膜病重度狹窄性瓣膜??； （3)3)電解質(zhì)異常電解質(zhì)異常； （4)4)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩； （5 5) )心心 房顫動(dòng)且心室率未控制房顫動(dòng)且心室率未控制； （6)6)未控制的高血壓未控制的高血壓 收縮壓收縮壓160mmHg160mmHg和和（或（或) )舒張壓舒張壓100mmHg100m

25、mHg 。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征： （1)1)達(dá)到目標(biāo)心率達(dá)到目標(biāo)心率； （2 2) )出現(xiàn)典型心絞痛出現(xiàn)典型心絞痛； （3)3)出現(xiàn)明顯癥狀和體征出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行；頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行； （4 4) )隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛； （5 5) )出現(xiàn)出現(xiàn)STST段水平型或下斜型下降段水平型或下斜型下降0 0. .15 mV15 mV或損傷型或損傷型STST段抬高段抬高2.02.0mVmV； (6(6) )出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心

26、律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、動(dòng)、R R ononT T室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動(dòng)等早搏、心房顫動(dòng)等； （7)7)運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低10mmHg10mmHg；血壓過(guò)高，收縮血壓過(guò)高，收縮壓壓220mm Hg220mm Hg； (8)(8)運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； （9)9)患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)?；颊咭蠼Y(jié)束運(yùn)動(dòng)。p 臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的能力水平進(jìn)行極量、次極量、癥狀臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的能力水平進(jìn)行極量、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。限

27、制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。p 極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少用于冠心病患者；極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少用于冠心病患者；p 次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一個(gè)預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一個(gè)預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率的心率的70%-8570%-85% %，或峰值心率為，或峰值心率為120120次次/min/min或?yàn)橹饔^設(shè)定的或?yàn)橹饔^設(shè)定的代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（METs)METs)水平，如水平，如5METs5METs。p 較低水平的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于較低水平的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于AMIAMI后后4-64-6d d的住院患者，的住院患者，作為早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)或?yàn)樵u(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)的能作為早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)或?yàn)樵u(píng)價(jià)患

28、者日常生活活動(dòng)的能力提供依據(jù)。力提供依據(jù)。p 而癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須而癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI14dAMI14d的患者。的患者。p 如果無(wú)設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用如果無(wú)設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用6min6min步行步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問(wèn)卷等替代方法。試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問(wèn)卷等替代方法。 4.4.糾正不良的生活方式糾正不良的生活方式：p改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育健康教育；p包括飲食包括飲食和和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

29、，改變不良生活習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠，如何控制體質(zhì)量和睡眠管理。管理。5.5.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序：根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)。的運(yùn)動(dòng)。其中其中運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方的制定是關(guān)鍵。需特別指出，的制定是關(guān)鍵。需特別指出，每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患者實(shí)際情況制定，即個(gè)體化原則，但應(yīng)遵者實(shí)際情況制定，即個(gè)體化原則，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。循普遍性的指導(dǎo)原則。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3 3個(gè)步驟個(gè)步驟。 第

30、一步第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)， 多采用多采用低低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10mi5-10min n。 目的目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。 第二步第二步：訓(xùn)練階段，訓(xùn)練階段， 包含包含有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)柔韌性運(yùn)動(dòng)等，等，總時(shí)間總時(shí)間30-90mi30-90min n。 其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

31、 有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)： 有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。改善心臟功能。 其對(duì)冠心病的其對(duì)冠心病的治療作用治療作用有有： 使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加； 改善血管內(nèi)皮功能，從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能改善血管內(nèi)皮功能，從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能； 促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力；供氧能力； 穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊( (增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變?cè)黾友毫鲃?dòng)性，減少新發(fā)病變； 有益于防控冠心病的危

32、險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。尿病及肥胖等。 常用常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車(chē)、泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車(chē)、劃船等劃船等。 每次每次運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)間20-4020-40minmin。建議初始從建議初始從20min20min開(kāi)始，開(kāi)始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)間。 運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)頻率3-53-5次次/ /周周； 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%-8050%-80% %。體

33、能差的患。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%50%，隨著體能改善，逐，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)度度應(yīng)設(shè)為應(yīng)設(shè)為80%80%。通常采。通常采用用心率心率評(píng)估評(píng)估運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)度。度。 常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有： 心率儲(chǔ)備法心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法無(wú)氧閾法、目標(biāo)心率法目標(biāo)心率法、自自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前三種方。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。獲得相關(guān)參數(shù)。 推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其

34、是應(yīng)結(jié)合自推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。 心率儲(chǔ)備法：心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物（受體阻滯劑等）的影響，此法不受藥物（受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(=(最大心率最大心率- -靜息心靜息心率）率）x x運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+ +靜息心率。例如，患者最大心率靜息心率。例如，患者最大心率160160次次/min/min，靜息心率，靜息心率7070次次/min/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%60%，目標(biāo)，目標(biāo)心率心率=(160-70) x60%+70=124=(160-70) x6

35、0%+70=124次次/min/min。 無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%60%左右，左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。術(shù)人員。 目標(biāo)心率法目標(biāo)心率法: :在靜息心率的基礎(chǔ)上增加在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20-3020-30次次/min/min，體體能差的增加能差的增加2020次次/min/min，體體能能好的增加好的增加3030次次/min/min。此方法簡(jiǎn)此方法簡(jiǎn)單方

36、便，但欠精確。單方便，但欠精確。 自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法: :多采用多采用BoBor rg g評(píng)分表評(píng)分表 ( (6-206-20分），通常建議患者在分），通常建議患者在12-1612-16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。 阻抗運(yùn)動(dòng)阻抗運(yùn)動(dòng): : 對(duì)冠心病的對(duì)冠心病的益處益處: :與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處供需平衡。其他益處: :增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)增加骨骼肌

37、質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作幫助患者重返日常生活和回歸工作； 其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。 證據(jù)表明，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已經(jīng)控制的高血壓證據(jù)表明，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗患者是安全的，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。 冠心病的冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系 列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢

38、、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的訓(xùn)練，常用的方法方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。合基層應(yīng)用。 每次訓(xùn)練每次訓(xùn)練8-108-10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周每周2-32-3次或隔天次或隔天1 1次，初始推薦強(qiáng)度為次，初始推薦強(qiáng)度為: :

39、上肢為一次最大上肢為一次最大負(fù)荷量負(fù)荷量（1-RM1-RM，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30%-40%30%-40%，下肢為下肢為50%- 60%50%- 60%，BorBorg g評(píng)分評(píng)分11-1311-13分。分。 應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5-105-10minmin的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)50%-8050%-80% %，切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力，切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要悠氣，避免時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣

40、，不要悠氣，避免ValsalvaValsalva動(dòng)作。動(dòng)作。 阻抗運(yùn)動(dòng)的阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇時(shí)期選擇： PCIPCI后至少后至少3 3周，且應(yīng)在連續(xù)周，且應(yīng)在連續(xù)2 2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行訓(xùn)練之后進(jìn)行； 心肌梗死或心肌梗死或CABGCABG后至少后至少5 5周，且應(yīng)在連續(xù)周，且應(yīng)在連續(xù)4 4周有醫(yī)周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行； CABGCABG后后3 3個(gè)個(gè)月內(nèi)不月內(nèi)不應(yīng)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行中到行中到高強(qiáng)高強(qiáng)度度上上肢肢力量訓(xùn)練力量訓(xùn)練，以免以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。 柔韌性運(yùn)動(dòng)柔韌性運(yùn)動(dòng): : 訓(xùn)練目的：訓(xùn)

41、練目的：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部范圍內(nèi)，保持軀干上部和和下部、頸部下部、頸部和和臀部的靈活性和柔臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。 訓(xùn)練原則訓(xùn)練原則: :應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍。動(dòng)范圍。 訓(xùn)練方

42、法訓(xùn)練方法: :每一部位拉伸時(shí)間每一部位拉伸時(shí)間6-156-15s s，逐漸增加到逐漸增加到30s30s，如如可耐受可增加到可耐受可增加到90s90s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3 3- -5 5次，總時(shí)間次，總時(shí)間10min10min左右，左右，每周每周3-53-5次。次。 第三步第三步：放松運(yùn)動(dòng)，放松運(yùn)動(dòng)， 目的：目的：有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部

43、分。運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。 放松方式放松方式：可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5-10min5-10min，病病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。 安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中心電及血壓等監(jiān)護(hù)。員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中心電及血壓等監(jiān)護(hù)。 低危患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖傻臀；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。間斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格

44、連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)對(duì)于部分低、中?；颊撸勺们槭褂眯穆时肀O(jiān)護(hù)心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，在患者心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可患者識(shí)別可能能的危險(xiǎn)信號(hào)。的危險(xiǎn)信號(hào)。 運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；氣短；出汗過(guò)多氣短；出汗過(guò)多；惡心嘔吐惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)

45、，特別是上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)停止運(yùn)動(dòng)5-65-6mimin n后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。和處理。 如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。 6.6.冠心病患者日常生活指導(dǎo)冠心病患者日常生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，是心臟康復(fù)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。的主要任務(wù)之一。 應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力力 以最大代謝當(dāng)量以最大代謝當(dāng)量

46、（METmax)METmax)表示表示 ，將目，將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METMETS S值與患者測(cè)得的值與患者測(cè)得的METmaMETmax x比比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性（表（表6 6）。 關(guān)于關(guān)于開(kāi)車(chē)開(kāi)車(chē)： 所需能量消耗水平較低所需能量消耗水平較低（3METS)5MET5MET，患，患者進(jìn)行性生活是安全的。者進(jìn)行性生活是安全的。 如患者在性生活時(shí)出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適，應(yīng)及時(shí)停如患者在性生活時(shí)出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適，應(yīng)及時(shí)停止并就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)提醒患者隨時(shí)止并就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)提醒患者隨時(shí)備用硝酸甘油備用硝酸甘油。 要特別提醒患者，要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸

47、甘油嚴(yán)禁同時(shí)西地那非類藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時(shí) 使用使用，以避免嚴(yán)重低血壓，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。，以避免嚴(yán)重低血壓，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。 此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對(duì)患者性功能此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對(duì)患者性功能有影響。如發(fā)生，及時(shí)更換藥物。有影響。如發(fā)生，及時(shí)更換藥物。7.7.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)：臨床發(fā)現(xiàn)，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，臨床發(fā)現(xiàn)，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸工作崗位，而長(zhǎng)期病假或申請(qǐng)退休?；颊叩纳绲椿貧w工作崗位，而長(zhǎng)期病假或申請(qǐng)退休?；颊叩纳鐣?huì)功能明顯受損，不僅影響患者生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)，會(huì)功能明

48、顯受損，不僅影響患者生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)，損失青壯年勞動(dòng)力，也是巨大損失。損失青壯年勞動(dòng)力，也是巨大損失。 在美國(guó)在美國(guó)，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%- 63%- 94%,94%,這種可能性受工作滿意度、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位這種可能性受工作滿意度、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。等方面的影響。在在PAMI-IIPAMI-II研究中，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者研究中，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者（年齡年齡7045%45%，1 1- -2 2個(gè)血管病變且個(gè)血管病變且PCIPCI成功）行成功）行PCIPCI后后2 2周即重返工作，該研究中所有患者

49、周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。均未發(fā)生不良事件。 有研究表明，發(fā)生心肌梗死事件前，無(wú)抑郁癥狀或癥狀有研究表明，發(fā)生心肌梗死事件前，無(wú)抑郁癥狀或癥狀 較輕的患者，恢復(fù)工作能力的速度較快。發(fā)生心肌梗死較輕的患者，恢復(fù)工作能力的速度較快。發(fā)生心肌梗死 事件前，生活自理能力越強(qiáng)的患者平均住院時(shí)間越短。事件前，生活自理能力越強(qiáng)的患者平均住院時(shí)間越短。 心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù) 工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者 是否能夠回歸工作有力預(yù)測(cè)因子。是否

50、能夠回歸工作有力預(yù)測(cè)因子。 與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性齡、病理性Q Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛。波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛。 然而，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測(cè)性更好，如信然而，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測(cè)性更好，如信任感、工作安全性、患者對(duì)任感、工作安全性、患者對(duì)“殘疾殘疾”的主觀感受和醫(yī)患雙的主觀感受和醫(yī)患雙方對(duì)康復(fù)的期望等。方對(duì)康復(fù)的期望等。 此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者回歸工作。指導(dǎo)患者回歸工作。 8.8.

51、冠心病的其他康復(fù)方法冠心病的其他康復(fù)方法： 太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)。心病患者康復(fù)。 體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)。體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)。 ( (三）第三）第3 3期（院期（院外外長(zhǎng)期康復(fù)）長(zhǎng)期康復(fù)） 也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。p 為心血管事件為心血管事件1 1年后年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是第第2 2期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日常活動(dòng)。工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。p 為減少心肌梗死

52、或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。p 另外運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)另外運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對(duì)對(duì)患者的評(píng)估十分重要患者的評(píng)估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步3 3期康復(fù)，高危及部分中?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。期康

53、復(fù)，高危及部分中危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。p 此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥 國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的措施是充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物二級(jí)預(yù)防藥物。 我國(guó)目前冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況我國(guó)目前冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況非非常不理想常不理想。 PUREPURE研究給我們敲響了警鐘。該研究調(diào)査全球研究給我們敲響了警鐘。該研究調(diào)査全球1717個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家628628個(gè)城市和鄉(xiāng)村社區(qū)、

54、個(gè)城市和鄉(xiāng)村社區(qū)、153996153996位居民的心血管疾病二級(jí)位居民的心血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物、預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物、受體阻受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)ACEI)/ /血管緊張素受體血管緊張素受體拮抗劑拮抗劑（ARB)ARB)、他汀類藥物治療率、他汀類藥物治療率： 全球分析依次為全球分析依次為 25.3%25.3%、17.4%17.4%、19.5%19.5%、14.6%14.6%， 高收人國(guó)家依次為高收人國(guó)家依次為 62.0%62.0%、40.0%40.0%、49.8%49.8%、66.5%66.

55、5%， 中國(guó)依次為中國(guó)依次為 15.5%15.5%、6.8%6.8%、 7.8%7.8%、 2.0%2.0%。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥 堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的責(zé)任，醫(yī)生需要處方藥物，個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，責(zé)任，醫(yī)生需要處方藥物，個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。三、冠心病患者的循證規(guī)范

56、用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥 有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括： 抗血小板藥物、抗血小板藥物、 他汀類藥物。他汀類藥物。 受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ACEI/ARBACEI/ARB、三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥1.1.抗血小板藥物抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林司匹林80-10080-100m mg g/d/d，CABGCABG后應(yīng)于后應(yīng)于6h6h內(nèi)開(kāi)始使用內(nèi)開(kāi)始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75m75mg g/d/d代替

57、。代替。發(fā)生發(fā)生ACSACS或接受或接受PCIPCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林司匹林100m100mg g/d/d和氯吡格雷和氯吡格雷75mg/d75mg/d治療治療1212個(gè)月。個(gè)月。ACSACS患者患者PCIPCI術(shù)后也可口服普拉格雷術(shù)后也可口服普拉格雷10m10mg g/d/d或替或替格瑞洛格瑞洛90m90mg g/d/d、2 2次次/d/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，療程匹林，療程1212個(gè)月。個(gè)月。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥2.2.受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI/ARBACEI/ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠

58、心病患者若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均均應(yīng)應(yīng)使用使用受體受體阻滯劑和阻滯劑和ACEACEI I，如如患者患者不能耐不能耐受受ACEIACEI，可用可用ARBARB類藥物代替。類藥物代替。 受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)醒時(shí)靜息心率靜息心率控制在控制在55-6055-60次次/min/min為佳。為佳。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥 3.3.他汀類藥物他汀類藥物: : 若無(wú)他汀使用禁忌證，即使若無(wú)他汀使用禁忌證，即使入入院時(shí)患者院時(shí)患者TCTC和和（或）（或）

59、LDL-CLDL-C無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制 約約70%70%的冠心病死亡和的冠心病死亡和50%50%的心肌梗死發(fā)生于已確的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者，已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心診的冠心病患者，已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機(jī)會(huì)要比無(wú)冠心病病史者高肌梗死和猝死的機(jī)會(huì)要比無(wú)冠心病病史者高4-74-7倍。倍。 斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率因素，而高血糖、高血脂、高

60、血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。 大量研究證據(jù)顯示，通過(guò)有效的二級(jí)預(yù)防，綜合大量研究證據(jù)顯示，通過(guò)有效的二級(jí)預(yù)防，綜合控制多種危險(xiǎn)因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著控制多種危險(xiǎn)因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高冠心病患降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運(yùn)重建。者總體生存率，減少血運(yùn)重建。四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制 在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上，綜合控制在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上，綜合控制如如下多下多種心血管危險(xiǎn)因素種心血管危險(xiǎn)因素： 1.1.合理膳食