病房基礎(chǔ)胰島素起始方案與出院維持治療

1、中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊-糖尿病分冊病房基礎(chǔ)胰島素起始方案與出院維持治療主要內(nèi)容住院2型糖尿病患者胰島素治療的必要性基礎(chǔ)胰島素在住院患者中的起始治療方案基礎(chǔ)胰島素的出院維持治療方案住院2型糖尿病患者比例逐年上升對1993年1月1日至2012年12月31日解放軍總醫(yī)院所有科室住院患者的病例資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%4.55%4.60%5.36%5.55%5.99%6.87%6.56%5.51%6.93%7.87%7.95%6.74%7.79%8.12%8.42%8.14%7.87%9.09%10.68%11.97%0%2%4

2、%6%8%10%12%14%199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122型糖尿病患者的比例（%）年陳平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及風(fēng)險(xiǎn)分析. 中華糖尿病雜志 2013,5(6):332-3371993-2012年期間住院患者中2型糖尿病患者的比例住院患者血糖控制目標(biāo)新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（ 9%或空腹血糖11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者，可使用短期胰島素強(qiáng)化治療出現(xiàn)嚴(yán)重血糖代謝紊亂、簡單的胰島素治療方案不能有效控制血糖的2型糖尿病

3、患者，應(yīng)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011以下患者可使用胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療有助于緩解高糖毒性與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化治療后的高糖毒性緩解比例更高26.7%44.9%51.1%緩解率在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）的緩解率顯著高于OHA組與OHA組相比，CSII組、MDI組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%、31%Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照平行組研究，納入382例中國

4、T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OHA治療2周，評估經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的高血糖緩解率胰島素強(qiáng)化治療改善細(xì)胞功能 匯總7篇關(guān)于胰島素強(qiáng)化治療的臨床研究，進(jìn)行Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善細(xì)胞功能Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34HOMA-（反映胰島細(xì)胞功能）強(qiáng)化治療后，HOMA-明顯高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD =1.13）胰島素強(qiáng)化治療明顯降低胰島素抵抗 對于新診斷的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰島素治療（MDI）可明顯降低HOMA-IR值，改善胰島素抵抗Wen

5、g J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-17606.73.101234567治療前治療后MDI治療前后的HOMA-IR的變化P7.8mmol/L的總時(shí)間百分比較?。?6.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-35142.37 2.69 基礎(chǔ)+餐時(shí)強(qiáng)化治療預(yù)混胰島素治療血糖波動(dòng)（mmol/L)8.21 8.91 基礎(chǔ)+餐時(shí)強(qiáng)化治療預(yù)混胰島素治療平均血糖（mmol/L）P0.0001P0.0001病房1+3方案平均住院時(shí)間短于預(yù)混胰島素

6、治療2型糖尿病住院患者采用基礎(chǔ)餐時(shí)方案，與預(yù)混胰島素方案相比，平均住院時(shí)間有縮短的趨勢Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8987.88.70 2 4 6 8 10 基礎(chǔ)餐時(shí)治療預(yù)混胰島素治療平均住院時(shí)間（天）平均住院時(shí)間（天）416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或接受OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評估兩種治療方案的住院時(shí)間差異用量舉例：一位體重70kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.8IU/Kg70

7、kg=56IU，其中基礎(chǔ)胰島素28IU，餐時(shí)胰島素28IU，3針餐時(shí)胰島素用量可以為9，10，9IU基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療方案如何執(zhí)行中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊-糖尿病分冊（討論稿）如患者此前未接受過胰島素治療，則可根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為： 1型糖尿?。阂蝗湛偭?U)=體重(kg)(0.40.5) 2型糖尿?。阂蝗湛偭?U)=體重(kg)(0.51.0) 基礎(chǔ)胰島素占全日總量的40-60%，余下部分平均分配給三餐。并根據(jù)空腹(早餐前)血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量。 基礎(chǔ)、餐時(shí)各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)

8、胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎(chǔ)胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962基礎(chǔ)胰島素分泌（約18-32U/24h）餐時(shí)胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量正常人胰島素生理分泌總量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）歐美大型臨床研究中歐美大型臨床研究中基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素劑量占總劑量的比例胰島素劑量占總劑

9、量的比例50%40%69%53%50%48%基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制基礎(chǔ)餐時(shí)方案中，隨基礎(chǔ)胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善GA(%)*P0.05(vs 基線)P0.05(vs C組)I組（n=24）C組（n=21）Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C組：基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）I 組：增加基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.460.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組僅使用OAD治療血糖升高明顯需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者僅使用OAD治療血糖

10、一般升高需起始胰島素改善血糖控制的2型糖尿病患者僅使用OAD治療血糖升高低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大或老年2型糖尿病患者兩種基礎(chǔ)胰島素起始方案的適宜人群 根據(jù)患者入院時(shí)血糖情況、年齡、是否有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，判斷基礎(chǔ)胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759王秀榮.瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療老年2型糖尿病及其安全性分析. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2

11、010,30(7):1707-1708OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1+OAD方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)混胰島素方案OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD與起始預(yù)混胰島素的平均日間血糖無顯著差異，但低血糖更少魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-475960例OAD治療且空腹血糖8 mmol/L，HbA1c7，需要起始胰島素的2型糖尿病住院患者，隨機(jī)分為甘精+OAD組和預(yù)混組接受治療2周，胰島素起始量均為0.2-0.4U/kg，并在第3周開始時(shí)進(jìn)行72h動(dòng)態(tài)血

12、糖監(jiān)測，以評估血糖波動(dòng)情況8.567.83024681012甘精+OAD組預(yù)混組平均日間血糖平均日間血糖日間平均血糖（mmol/L）22.1430.70510152025303540甘精+OAD組預(yù)混組低血糖曲線下面積低血糖曲線下面積P0.05低血糖曲線下面積（minimmol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1+OAD方案的血糖波動(dòng)低于預(yù)混胰島素方案OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案的平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度均顯著低于預(yù)混胰島素方案魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜

13、志 2011,31(24):4757-47593.094.9801234567甘精+OAD組預(yù)混組日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度P0.05日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mmol/L）1.471.9400.511.522.53甘精+OAD組預(yù)混組平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差P0.05平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（mmol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1+OAD方案的日胰島素用量顯著低于預(yù)混胰島素方案OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案，每日胰島素用量顯著低于預(yù)混胰島素方案22.7341.670102030405060甘精+OAD組預(yù)混組2周后平均胰島素用量P6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島

14、素劑量每日監(jiān)測FPG，每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達(dá)標(biāo)起始劑量劑量調(diào)整AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336李倩, 等.胰島素泵換用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥的臨床研究.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版） 2008,28(9):1170-1173僅使用OAD治療血糖升高明顯需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者僅使用OAD治療血糖一般升高需起始胰島素改善血糖控制的2型糖尿病患者僅使用OAD治療血糖升高低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大或老年2型糖尿病患者兩種基礎(chǔ)胰島素起始方案的適宜人群根據(jù)患者入院時(shí)血糖情況、年齡、是否有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，判斷基礎(chǔ)胰島素起始治療方案起始

15、1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759王秀榮.瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療老年2型糖尿病及其安全性分析. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2010,30(7):1707-1708老年糖尿病住院患者需關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn) 年齡是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖 反復(fù)低血糖發(fā)生會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，

16、甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件治療方案盡量簡單中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識. 中國內(nèi)分泌代謝雜志 2013,29(3):189-195選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物注意老年患者的依從性老年患者起始胰島素治療優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素 專家共識推薦：老年糖尿病患者起始胰島素治療，優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素OAD治療中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì), 等. 老年糖尿病診療措施專家共識. 中華內(nèi)科雜志 2014,53(3):243-251老年患者起始1+OAD的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)混胰島素OAD治療血糖控制不佳的老年2型糖

17、尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD與起始預(yù)混胰島素的血糖改善效果相當(dāng)，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低90例接受2種或以上OAD治療血糖控制不佳（FPG8.0%，2hPBG11.1mmol/L，HbA1c8%）的老年2型糖尿病住院患者，隨機(jī)分為甘精胰島素組（甘精胰島素+OAD）和預(yù)混胰島素組（預(yù)混胰島素+OAD）接受治療，并于治療16周后評價(jià)2種方案的有效性和安全性王秀榮.瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療老年2型糖尿病及其安全性分析. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2010,30(7):1707-170811.1%33.3%0%10%20%30%40%甘精胰島素組預(yù)混胰島素組各組低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率（%）P0.05P0

18、.05老年患者起始胰島素治療優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素 起始甘精胰島素治療的老年2型糖尿病患者，治療滿意度顯著高于起始預(yù)混胰島素治療的患者治療后的患者滿意度比較91.2%52.9%0%20%40%60%80%100%甘精組預(yù)混組患者滿意度（%）P0.01一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，68例規(guī)律口服足量磺脲類及雙胍類降糖藥聯(lián)合治療至少1月，血糖控制不佳的老年T2DM患者，隨機(jī)分為甘精胰島素組和預(yù)混胰島素組接受治療，共治療6個(gè)月，并根據(jù)是否愿意繼續(xù)接受其治療方案評價(jià)患者的滿意度閆曉光, 等.甘精胰島素和預(yù)混胰島素用于老年2型糖尿病患者的療效和不良反應(yīng)對比分析. 中國糖尿病雜志 2011,19(7):513-515主

19、要內(nèi)容住院2型糖尿病患者胰島素治療的必要性基礎(chǔ)胰島素在住院患者中的起始治療方案基礎(chǔ)胰島素的出院維持治療方案 ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：出院方案的選擇需綜合考慮多種因素入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟(jì)狀況預(yù)期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，

20、出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-841.543.530.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c達(dá)標(biāo)的患者比例(%)繼續(xù)使用胰島素停用胰島素P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更小

21、（P=0.0204）基線HbA1c水平1+OAD vs. 預(yù)混甘精+OAD出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善6.46.9012345678甘精+OAD預(yù)混胰島素FPG(mmol/L)9.59.9567891011甘精+OAD預(yù)混胰島素PPG(mmol/L)6.47012345678甘精+OAD預(yù)混胰島素HbA1c(%)72例T2DM住院患者，隨機(jī)分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預(yù)混胰島素 2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方

22、案的療效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c1+OAD vs. 預(yù)混，甘精+OAD出院后維持治療低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低18.833.60510152025303540甘精+OAD預(yù)混胰島素低血糖發(fā)生率(%)兩組方案治療后低血糖發(fā)生率曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154P0.05從住院 出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+OAD1+3胰島素泵胰島素泵1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011OMa