麻醉前訪視-唐旭

1、麻醉前訪視麻醉前訪視重慶市中山醫(yī)院麻醉科 唐旭什么是術前訪視？什么是術前訪視？v麻醉前訪視即術前了解和評估患者術前生理、心理狀態(tài)及手術風險并做出相應處理減少患者圍術期風險的過程。為什么要訪視？v麻醉前病人除需手術治療的外科疾病外，往往還有其他并存疾病或某些特殊情況，病人的精神狀態(tài)如焦慮、恐懼等情緒也會影響患者生理狀態(tài)，引起內環(huán)境紊亂。麻醉前對患者的仔細檢診、準確評估、完善準備安撫患者情緒，不僅可以提高安全性、減少并發(fā)癥、加速患者康復、降低醫(yī)療費用，還可以擴大手術范圍和適應證，可以使一般難以接受手術治療的病人得到適當的手術治療。術前訪視的時間、地點、人物v麻醉前一日進行，病情復雜病例麻醉前數日，

2、以便有時間完善麻醉前必要的準備。v門診手術或日間手術。（電話、問卷或表格）v電腦、醫(yī)生辦公室、病床前。v患者和（或）家屬。訪視病人流程訪視病人流程v初擬麻醉方案。初擬麻醉方案。v查閱患者電子病歷（病史、常規(guī)及特殊檢查結果）。查閱患者電子病歷（病史、常規(guī)及特殊檢查結果）。v與主管醫(yī)生溝通，完善術前準備，就麻醉及手術中與主管醫(yī)生溝通，完善術前準備，就麻醉及手術中相互配合達成共識。相互配合達成共識。v病房查看病人，安撫患者情緒，就麻醉風險和配合病房查看病人，安撫患者情緒，就麻醉風險和配合注意事項與患者及家屬溝通，簽署麻醉同意書。注意事項與患者及家屬溝通，簽署麻醉同意書。v向主管麻醉醫(yī)生匯報病史。向主

3、管麻醉醫(yī)生匯報病史。查閱病歷v主訴、現病史、既往史、個人史、過敏史、遺傳病史、特殊用藥史、月經史等。v體格檢查結果。常規(guī)檢查常規(guī)檢查v常規(guī)檢查：血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功、免疫狀常規(guī)檢查：血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功、免疫狀態(tài)、心電圖、胸片。缺一不可。態(tài)、心電圖、胸片。缺一不可。v心電圖存在重大異常者，應注意有無請麻醉科和心內科會診。如嚴重竇緩、頻發(fā)室性早波博、多源性室早、預激綜合癥等，如果患者心電圖存在心動過緩、完全性左束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯、2度2型AVB，則必須在術前安置臨時心臟起搏器。v胸片：有無肺部感染、實變、積液、氣胸、大泡、活動性肺結核。特殊檢查特殊檢

4、查v特殊檢查：肺功能、超聲心動圖、特殊檢查：肺功能、超聲心動圖、24小時動小時動態(tài)心電圖、態(tài)心電圖、CT、血管超聲等、心肌標志物、血管超聲等、心肌標志物、心肌酶譜。心肌酶譜。v肺功能：注意將患者肺功能檢查結果與活動肺功能：注意將患者肺功能檢查結果與活動耐量相結合進行評估。耐量相結合進行評估。v超聲心動圖：結構和功能有無異常、超聲心動圖：結構和功能有無異常、EF。v血管超聲：有無血栓或癌栓。血管超聲：有無血栓或癌栓。vCT：腫瘤的部位、大小以及與血管的關系。：腫瘤的部位、大小以及與血管的關系。v心肌標志物及心肌酶譜：近期有無心梗。心肌標志物及心肌酶譜：近期有無心梗。醫(yī)生辦公室醫(yī)生辦公室v全面閱讀

5、病歷（特別是電腦上未出報告的檢查全面閱讀病歷（特別是電腦上未出報告的檢查結果），對病情、診斷和手術麻醉風險有一個結果），對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解；總體了解；v與主管醫(yī)生溝通，了解手術方案和對麻醉的特與主管醫(yī)生溝通，了解手術方案和對麻醉的特殊要求；殊要求；v對存在合并癥，需要相關科室會診的患者，應對存在合并癥，需要相關科室會診的患者，應特別注意會診意見（在醫(yī)療文書中）特別注意會診意見（在醫(yī)療文書中）溝通溝通v良好的溝通等于成功的一半。良好的溝通等于成功的一半。v既安撫患者情緒，取得患者信任，同時交代手術麻醉風險。既安撫患者情緒，取得患者信任，同時交代手術麻醉風險。v既要讓患者重視

6、，又不能讓患者太過緊張甚至恐懼。既要讓患者重視，又不能讓患者太過緊張甚至恐懼。v詢問病史和一些體格檢查體現對患者的關心，增加信任感。詢問病史和一些體格檢查體現對患者的關心，增加信任感。v最常見的（牙齒松動、穿刺部位出血）和最嚴重的（心腦血最常見的（牙齒松動、穿刺部位出血）和最嚴重的（心腦血管意外、生命危險）麻醉并發(fā)癥。管意外、生命危險）麻醉并發(fā)癥。v小細節(jié)大作用（禮儀、語氣）小細節(jié)大作用（禮儀、語氣） 。 重點突出、重點突出、 條理分明、深入淺出、真誠、耐心條理分明、深入淺出、真誠、耐心 圖片分享訪視病人訪視病人 v按照一定的順序全面詢問病史：包括主述、要按照一定的順序全面詢問病史：包括主述、

7、要求手術原因、現病史、過去史、手術麻醉史、求手術原因、現病史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。近期有無上感史。史及過敏史。近期有無上感史。v對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢；血壓測定、氧飽和度、心腳的有順序的體檢；血壓測定、氧飽和度、心肺聽診、肺聽診、Allen試驗、穿刺部位檢查、評估氣管試驗、穿刺部位檢查、評估氣管插管難度。插管難度。穿刺部位檢查穿刺部位檢查v穿刺部位有無畸形、感染病灶、手術瘢痕。氣道評估v張口度、下頜大小、舌體、頸長度（甲頦距離、胸

8、頦距離） 、頸椎活動度、門齒情況等v馬氏分級特殊情況v急性心?；颊?月內不行擇期手術，心衰者控制3-4周后手術。v術前應用抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）者應停藥后低分子肝素替代治療，未停藥者慎用或不用椎管內麻醉。v術前降壓藥服用至手術當日，ca+阻滯劑、ACEI、ARB。v術前應用特殊降壓藥（利血平、優(yōu)降寧、可樂定、羅布麻），應停用1-2周，選用其他藥物替代。v應用利尿劑者，應關注水電解質情況。v術前血糖控制5.6-11.2mmol/L，術前繼續(xù)控制血糖（胰島素或降糖藥）。訪視病人訪視病人v結合擬行的手術和麻醉方式，全面分析和估計病人對麻醉和結合擬行的手術和麻醉方式，全面分析和估計病

9、人對麻醉和手術的耐受性和風險性。手術的耐受性和風險性。v安撫患者情緒并就病人對麻醉和手術的耐受性和風險性與患安撫患者情緒并就病人對麻醉和手術的耐受性和風險性與患者委托代理人作好充分的溝通。者委托代理人作好充分的溝通。v特別注意特別注意:癌癥患者和情感敏感患者，和家屬特別溝通。癌癥患者和情感敏感患者，和家屬特別溝通。 美國麻醉醫(yī)師學會美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of (American Society of Anesthesiologists , ASAAnesthesiologists , ASA) )病情分級和圍手術期耐受力病情分級和圍手術期耐受力分級分級* *標標

10、準準麻醉手術耐受力麻醉手術耐受力 病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常 對麻醉和手術耐受良好對麻醉和手術耐受良好, ,正常情正常情況下風險小況下風險小有輕微系統(tǒng)性疾病有輕微系統(tǒng)性疾病, ,重要器官有輕度病變重要器官有輕度病變, ,但代償功能健全但代償功能健全 對一般的麻醉和手術可以耐受對一般的麻醉和手術可以耐受, ,風險較小風險較小有嚴重系統(tǒng)性疾病有嚴重系統(tǒng)性疾病, ,重要器官功能受損重要器官功能受損, ,但但仍在代償范圍內仍在代償范圍內; ;行動受限行動受限, ,但未喪失工作但未喪失工作能力能力施行麻醉和手術有一定的顧慮施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險和風險有嚴重系統(tǒng)性疾

11、病有嚴重系統(tǒng)性疾病, ,重要器官病變嚴重重要器官病變嚴重, , 功能代償不全功能代償不全, ,已喪失工作能力，經常面已喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅臨對其生命安全的威脅 施行麻醉和手術均有危險施行麻醉和手術均有危險, ,風險風險很大很大病情危重、瀕臨死亡病情危重、瀕臨死亡, ,手術是孤注一擲手術是孤注一擲麻醉和手術異常危險麻醉和手術異常危險麻醉前注意事項v交交代術前禁食、禁水和術前用藥，著裝要求代術前禁食、禁水和術前用藥，著裝要求強調禁帶金屬物品、貴重物品入手術室等。強調禁帶金屬物品、貴重物品入手術室等。v向患者及家屬強調麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根向患者及家屬強調麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據病情和手術的要求決定，而據病情和手術的要求決定，而且術中可能根且術中可能根據病情和手術變化而改變麻醉方法。據病情和手術變化而改變麻醉方法。簽署同意書簽署同意書v簽署麻醉同意書及鎮(zhèn)痛泵使用同意書簽署麻醉同意書及鎮(zhèn)痛泵使用同意書v必須患者委托代理人簽字的情況：必須患者委托代理人簽字的情況： 18歲的未成年人歲的未成年人 無民事行為能力的老年人無民事行為能力的老年人 沒有受過教育、不會簽字的患者沒有受過教育、不會簽字的患者