麻醉前訪視-唐旭

1、麻醉前訪視麻醉前訪視重慶市中山醫(yī)院麻醉科 唐旭什么是術(shù)前訪視？什么是術(shù)前訪視？v麻醉前訪視即術(shù)前了解和評(píng)估患者術(shù)前生理、心理狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并做出相應(yīng)處理減少患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。為什么要訪視？v麻醉前病人除需手術(shù)治療的外科疾病外，往往還有其他并存疾病或某些特殊情況，病人的精神狀態(tài)如焦慮、恐懼等情緒也會(huì)影響患者生理狀態(tài)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂。麻醉前對(duì)患者的仔細(xì)檢診、準(zhǔn)確評(píng)估、完善準(zhǔn)備安撫患者情緒，不僅可以提高安全性、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、降低醫(yī)療費(fèi)用，還可以擴(kuò)大手術(shù)范圍和適應(yīng)證，可以使一般難以接受手術(shù)治療的病人得到適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。術(shù)前訪視的時(shí)間、地點(diǎn)、人物v麻醉前一日進(jìn)行，病情復(fù)雜病例麻醉前數(shù)日，

2、以便有時(shí)間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。v門診手術(shù)或日間手術(shù)。（電話、問(wèn)卷或表格）v電腦、醫(yī)生辦公室、病床前。v患者和（或）家屬。訪視病人流程訪視病人流程v初擬麻醉方案。初擬麻醉方案。v查閱患者電子病歷（病史、常規(guī)及特殊檢查結(jié)果）。查閱患者電子病歷（病史、常規(guī)及特殊檢查結(jié)果）。v與主管醫(yī)生溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備，就麻醉及手術(shù)中與主管醫(yī)生溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備，就麻醉及手術(shù)中相互配合達(dá)成共識(shí)。相互配合達(dá)成共識(shí)。v病房查看病人，安撫患者情緒，就麻醉風(fēng)險(xiǎn)和配合病房查看病人，安撫患者情緒，就麻醉風(fēng)險(xiǎn)和配合注意事項(xiàng)與患者及家屬溝通，簽署麻醉同意書。注意事項(xiàng)與患者及家屬溝通，簽署麻醉同意書。v向主管麻醉醫(yī)生匯報(bào)病史。向主

3、管麻醉醫(yī)生匯報(bào)病史。查閱病歷v主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、遺傳病史、特殊用藥史、月經(jīng)史等。v體格檢查結(jié)果。常規(guī)檢查常規(guī)檢查v常規(guī)檢查：血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功、免疫狀常規(guī)檢查：血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功、免疫狀態(tài)、心電圖、胸片。缺一不可。態(tài)、心電圖、胸片。缺一不可。v心電圖存在重大異常者，應(yīng)注意有無(wú)請(qǐng)麻醉科和心內(nèi)科會(huì)診。如嚴(yán)重竇緩、頻發(fā)室性早波博、多源性室早、預(yù)激綜合癥等，如果患者心電圖存在心動(dòng)過(guò)緩、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯、2度2型AVB，則必須在術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器。v胸片：有無(wú)肺部感染、實(shí)變、積液、氣胸、大泡、活動(dòng)性肺結(jié)核。特殊檢查特殊檢

4、查v特殊檢查：肺功能、超聲心動(dòng)圖、特殊檢查：肺功能、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、態(tài)心電圖、CT、血管超聲等、心肌標(biāo)志物、血管超聲等、心肌標(biāo)志物、心肌酶譜。心肌酶譜。v肺功能：注意將患者肺功能檢查結(jié)果與活動(dòng)肺功能：注意將患者肺功能檢查結(jié)果與活動(dòng)耐量相結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。耐量相結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。v超聲心動(dòng)圖：結(jié)構(gòu)和功能有無(wú)異常、超聲心動(dòng)圖：結(jié)構(gòu)和功能有無(wú)異常、EF。v血管超聲：有無(wú)血栓或癌栓。血管超聲：有無(wú)血栓或癌栓。vCT：腫瘤的部位、大小以及與血管的關(guān)系。：腫瘤的部位、大小以及與血管的關(guān)系。v心肌標(biāo)志物及心肌酶譜：近期有無(wú)心梗。心肌標(biāo)志物及心肌酶譜：近期有無(wú)心梗。醫(yī)生辦公室醫(yī)生辦公室v全面閱讀

5、病歷（特別是電腦上未出報(bào)告的檢查全面閱讀病歷（特別是電腦上未出報(bào)告的檢查結(jié)果），對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)結(jié)果），對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解；總體了解；v與主管醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特與主管醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求；殊要求；v對(duì)存在合并癥，需要相關(guān)科室會(huì)診的患者，應(yīng)對(duì)存在合并癥，需要相關(guān)科室會(huì)診的患者，應(yīng)特別注意會(huì)診意見(jiàn)（在醫(yī)療文書中）特別注意會(huì)診意見(jiàn)（在醫(yī)療文書中）溝通溝通v良好的溝通等于成功的一半。良好的溝通等于成功的一半。v既安撫患者情緒，取得患者信任，同時(shí)交代手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。既安撫患者情緒，取得患者信任，同時(shí)交代手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。v既要讓患者重視

6、，又不能讓患者太過(guò)緊張甚至恐懼。既要讓患者重視，又不能讓患者太過(guò)緊張甚至恐懼。v詢問(wèn)病史和一些體格檢查體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心，增加信任感。詢問(wèn)病史和一些體格檢查體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心，增加信任感。v最常見(jiàn)的（牙齒松動(dòng)、穿刺部位出血）和最嚴(yán)重的（心腦血最常見(jiàn)的（牙齒松動(dòng)、穿刺部位出血）和最嚴(yán)重的（心腦血管意外、生命危險(xiǎn)）麻醉并發(fā)癥。管意外、生命危險(xiǎn)）麻醉并發(fā)癥。v小細(xì)節(jié)大作用（禮儀、語(yǔ)氣）小細(xì)節(jié)大作用（禮儀、語(yǔ)氣） 。 重點(diǎn)突出、重點(diǎn)突出、 條理分明、深入淺出、真誠(chéng)、耐心條理分明、深入淺出、真誠(chéng)、耐心 圖片分享訪視病人訪視病人 v按照一定的順序全面詢問(wèn)病史：包括主述、要按照一定的順序全面詢問(wèn)病史：包括主述、

7、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)麻醉史、求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。近期有無(wú)上感史。史及過(guò)敏史。近期有無(wú)上感史。v對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢；血壓測(cè)定、氧飽和度、心腳的有順序的體檢；血壓測(cè)定、氧飽和度、心肺聽診、肺聽診、Allen試驗(yàn)、穿刺部位檢查、評(píng)估氣管試驗(yàn)、穿刺部位檢查、評(píng)估氣管插管難度。插管難度。穿刺部位檢查穿刺部位檢查v穿刺部位有無(wú)畸形、感染病灶、手術(shù)瘢痕。氣道評(píng)估v張口度、下頜大小、舌體、頸長(zhǎng)度（甲頦距離、胸

8、頦距離） 、頸椎活動(dòng)度、門齒情況等v馬氏分級(jí)特殊情況v急性心?；颊?月內(nèi)不行擇期手術(shù)，心衰者控制3-4周后手術(shù)。v術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）者應(yīng)停藥后低分子肝素替代治療，未停藥者慎用或不用椎管內(nèi)麻醉。v術(shù)前降壓藥服用至手術(shù)當(dāng)日，ca+阻滯劑、ACEI、ARB。v術(shù)前應(yīng)用特殊降壓藥（利血平、優(yōu)降寧、可樂(lè)定、羅布麻），應(yīng)停用1-2周，選用其他藥物替代。v應(yīng)用利尿劑者，應(yīng)關(guān)注水電解質(zhì)情況。v術(shù)前血糖控制5.6-11.2mmol/L，術(shù)前繼續(xù)控制血糖（胰島素或降糖藥）。訪視病人訪視病人v結(jié)合擬行的手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病人對(duì)麻醉和結(jié)合擬行的手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病

9、人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)性。v安撫患者情緒并就病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)性與患安撫患者情緒并就病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和風(fēng)險(xiǎn)性與患者委托代理人作好充分的溝通。者委托代理人作好充分的溝通。v特別注意特別注意:癌癥患者和情感敏感患者，和家屬特別溝通。癌癥患者和情感敏感患者，和家屬特別溝通。 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of (American Society of Anesthesiologists , ASAAnesthesiologists , ASA) )病情分級(jí)和圍手術(shù)期耐受力病情分級(jí)和圍手術(shù)期耐受力分級(jí)分級(jí)* *標(biāo)標(biāo)

10、準(zhǔn)準(zhǔn)麻醉手術(shù)耐受力麻醉手術(shù)耐受力 病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常 對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好, ,正常情正常情況下風(fēng)險(xiǎn)小況下風(fēng)險(xiǎn)小有輕微系統(tǒng)性疾病有輕微系統(tǒng)性疾病, ,重要器官有輕度病變重要器官有輕度病變, ,但代償功能健全但代償功能健全 對(duì)一般的麻醉和手術(shù)可以耐受對(duì)一般的麻醉和手術(shù)可以耐受, ,風(fēng)險(xiǎn)較小風(fēng)險(xiǎn)較小有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病, ,重要器官功能受損重要器官功能受損, ,但但仍在代償范圍內(nèi)仍在代償范圍內(nèi); ;行動(dòng)受限行動(dòng)受限, ,但未喪失工作但未喪失工作能力能力施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾

11、病有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病, ,重要器官病變嚴(yán)重重要器官病變嚴(yán)重, , 功能代償不全功能代償不全, ,已喪失工作能力，經(jīng)常面已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅臨對(duì)其生命安全的威脅 施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn), ,風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)很大很大病情危重、瀕臨死亡病情危重、瀕臨死亡, ,手術(shù)是孤注一擲手術(shù)是孤注一擲麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)麻醉前注意事項(xiàng)v交交代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥，著裝要求代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥，著裝要求強(qiáng)調(diào)禁帶金屬物品、貴重物品入手術(shù)室等。強(qiáng)調(diào)禁帶金屬物品、貴重物品入手術(shù)室等。v向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。簽署同意書簽署同意書v簽署麻醉同意書及鎮(zhèn)痛泵使用同意書簽署麻醉同意書及鎮(zhèn)痛泵使用同意書v必須患者委托代理人簽字的情況：必須患者委托代理人簽字的情況： 18歲的未成年人歲的未成年人 無(wú)民事行為能力的老年人無(wú)民事行為能力的老年人 沒(méi)有受過(guò)教育、不會(huì)簽字的患者沒(méi)有受過(guò)教育、不會(huì)簽字的患者