監(jiān)理工作用表

1、福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程監(jiān)理工作用表福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程施工放樣報驗單 監(jiān)表1承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，現(xiàn)已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注附件測量及放樣資料目錄（資料附后）：監(jiān)理員意見：結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程分項工程開工申請批復單 監(jiān)表2承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：開 工 項 目：樁 號：申請開工日期：計劃完工日期：此項工程施工技

2、術(shù)負責人： 質(zhì)量負責人： 安全負責人：致監(jiān)理工程師：上述分項工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概況：工程部位、工程特點、工程數(shù)量等；2、施工方案；3、人工、材料、機械設備到位情況；4、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證措施及責任人；5、試驗報告。意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日結(jié)論：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程檢驗申請批復單 監(jiān)表3承包單位： 合同號：監(jiān)理單位：福建路信交通建設監(jiān)理有限公司 編 號：工 程 項 目工程地點及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時間

3、和簽字：監(jiān)理員檢查意見：監(jiān)理員： 日期： 年 月 日本項目可以繼續(xù)進行:質(zhì)量證明附件：專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽字： 日期： 承包人收到日期、簽字：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程監(jiān) 理 指 令 單 編 號： 施工單位合同段監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)人日 期 年 月 日致 （說明監(jiān)理指令的依據(jù)，施工單位不符合規(guī)定的事實及整改要求等內(nèi)容） 。請于 年 月 日前回復。抄送：簽收人日 期 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工 程 變 更 令 監(jiān)表7承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：變更依據(jù)：（此處填寫制作并發(fā)出本變更令的依據(jù)，如XX會議紀要、XX設計通知、XX文

4、件、XX變更方案現(xiàn)場確認單等等。）依據(jù)條款:致： 承包人 ： 你合同段 工程進行變更并按以下變更方案實施：（變更方案描述）總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日細目編號變更項目單位單價估計變更數(shù)量估計變更金額(元)備注原設計變更后變更增減附件：1、工程變更意向書； 2、工程變更方案確認單、會議紀要（如有）或工程變更方案申報及批準文件；3、原設計文件及變更工程設計圖；4、工程變更方案技術(shù)經(jīng)濟比選材料；5、工程變更項目單價說明福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程索賠意向申請單 監(jiān)表8承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師因 原因，根據(jù)合同規(guī)定，申請索賠金額或工期 。

5、索賠類型：索賠項目：索賠申請所依據(jù)的合同條款：附件：索賠的證據(jù)和資料承包人遞交日期： 簽字：現(xiàn)場專業(yè)監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程索賠時間/金額審批表 監(jiān)表9承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項目：上報日期：收受日期：申報延期天數(shù)：申請索賠金額：批準延期天數(shù)：批準索賠金額：索賠金額和延期累計：截止目前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計金額/天數(shù)金額/天數(shù)金額/天數(shù) + =專業(yè)監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日附件：福州機場高速

6、公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工地會議紀要 監(jiān)表10承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：時 間： 地 點：主持人：參加者監(jiān)理人員承包人其它人員記錄整理人： 本次紀要共 頁抄送：總監(jiān)理工程師： 日 期：承 包 人： 日 期：說明：會議紀要正文附后。福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程分項工程（中間）交工證書 監(jiān)表11編 號： 施工單位合同段監(jiān)理機構(gòu)分項工程單位、分部工程中間交工內(nèi)容及工程數(shù)量等施工自檢結(jié)果施工負責人申請日期 年 月 日監(jiān)理接收人接受日期 年 月 日質(zhì)量保證資料及檢評資料情況監(jiān)理抽檢情況及評述意見和結(jié)論監(jiān)理工程師批準日期 年 月 日施工負責人日期 年

7、月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程分包申請報告單 監(jiān)表12承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、質(zhì)量、信譽、財務、設備、主要人員等資料納入填表說明 承包人： 日期： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責人：項目編號分包工程名稱單位數(shù)量單價分包金額點合同總金額的比例(%)合 計分包工程計劃開工日期：分包工程計劃交工日期：總監(jiān)理工程師審查意見： 簽字： 日期： 年 月 日 業(yè)主審批意見： 簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程暫時停工指令 監(jiān)表13承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：停

8、工依據(jù)：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應做如下處理：監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程復 工 指 令 監(jiān)表14承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：復工依據(jù)：復工范圍：復工原因：復工日期： 年 月 日 時復工后應做如下處理：監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程交工證書 監(jiān)表16承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程（遺留未完工程）：檢查人（單位）：合

9、同交接日期年 月 日實際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責任期內(nèi)按批準的計劃，完成本證書所列遺留未完工程。承包人： 日期： 年 月 日設計代表： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程缺陷責任期終止證書 監(jiān)表17承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任終止證明簽發(fā)日期年 月 日實際缺陷責任終止證明簽發(fā)日期年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主：簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速

10、公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程施工定線地面復測成果申請檢驗單 監(jiān)表18承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，現(xiàn)已完成 施工定線地面復測工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期： 年 月 日樁號或位置復 測 內(nèi) 容備 注附件復測成果資料目錄（資料附后）：結(jié)論： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程承包人主要人員上崗申請批復單 監(jiān)表19承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，本項目部下列人員已到崗，請予審查批準上崗。 承包人： 日期： 年 月 日姓 名本工程擬擔任職務職稱畢業(yè)學

11、校、專業(yè)、時間專業(yè)工作年限附件人員相關(guān)證件復印件：1、人員簡歷表2、身份證、畢業(yè)證、職稱證、資格證（如有）監(jiān)理意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程開工預付款申請批復單 監(jiān)表20承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，我部已提交了履約擔保和簽訂了合同協(xié)議書并提交了開工預付款擔保，現(xiàn)申請支付開工動員預付款 %計人民幣 元，請予以審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件1、履約擔保2、合同協(xié)議書3、開工預付款擔保4、進場主要設備/構(gòu)配件報驗單專業(yè)監(jiān)理工程師

12、意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日業(yè)主意見： 業(yè)主： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程總體施工進度計劃申報批復單 監(jiān)表21承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：（監(jiān)理工程師） 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項目工程總體進度計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工進度計劃監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程總體施工組織設計申請批復單 監(jiān)表22承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項目工

13、程總體施工組織設計，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工組織設計總監(jiān)意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程合同段總體工程開工申請 監(jiān)表23承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：合同段全稱工程地點主要工程數(shù)量路基土石方 m3；橋梁 米/座；隧道 米/座。致： 總監(jiān)理工程師由 （法人單位名稱 ） 承擔的 （合同段 ） 工程已經(jīng)完成以下開工前準備工作事項：1、2、3、根據(jù)合同和監(jiān)理工作程序要求，現(xiàn)申請本合同段總體工程開工，請予審核批準！承包人： 日期： 年 月 日附件開工前準備工作材料1、總體施工組織設計審批文件；2、臨時工程

14、及臨時設施建設情況； 3、生產(chǎn)要素進場（到位）一覽表； 4、試驗準備工作情況；抄送：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程進場設備/構(gòu)配件報驗單 監(jiān)表25承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：（監(jiān)理工程師）下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在_工程中使用。 承包人： 日期： 年 月 日設備名稱規(guī)格型號數(shù)量計劃進場日期技術(shù)狀況擬用何處備注壓路機推土機平地機挖掘機濕噴機襯砌臺車水泥砼模板水泥砼泵送車架橋機腳手架龍門架貝雷片以上設備，經(jīng)查驗：1、性能、數(shù)量滿足施工需要，準予使用的設備為： 。2、性能不符合施工需要，由承包人更換后再報設備為： 。3、數(shù)量或能力不足，需承

15、包人補充的設備為： 。總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程標準試驗結(jié)果批復單 監(jiān)表26承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：試驗項目：施工樁號或部位：試驗結(jié)果：附件：試驗報告及相關(guān)附件資料承包人： 日期： 監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工藝試驗結(jié)果批復單 監(jiān)表27承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：試驗項目：施工樁號或部位：試驗結(jié)果：附件：試驗報告及相關(guān)附件資料承包人： 日期： 監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日意見：監(jiān)

16、理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程建筑材料報驗單 監(jiān)表28承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：專業(yè)監(jiān)理工程師下列建筑材料已進場，經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并申請準予使用。承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料批號材料規(guī)格用途（擬用在何工程或部位）本批材料數(shù)量進場日期承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果附件1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、成品原材料質(zhì)量檢驗報告（如有）；3、材料自檢報告。監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升

17、工程混凝土開盤申請單 監(jiān)表30承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱施工日期樁號及部位設計強度設計混凝土用量(m3)設計塌落度（）抗?jié)B等級配合比報告單編號混凝土設計配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水泥品牌、種類強度等級批號外加劑品牌型號廠家及生產(chǎn)批號外摻料品牌型號廠家及生產(chǎn)批號水泥檢驗單號砂檢驗單號碎石檢驗單號外加劑檢驗單號外摻料檢驗單號攪拌設備類別混凝土運輸方式鋼筋安裝情況模板安裝情況施工現(xiàn)場技術(shù)員：日期： 承包人試驗員：日期：質(zhì)檢工程師：日期： 監(jiān)理員：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期

18、：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程承包人季、月度工作計劃申報批復單 監(jiān)表31承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：（監(jiān)理工程師） 根據(jù)總體施工進度計劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件季或月度工作計劃監(jiān)理意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程承包人年度工作計劃申報批復單 監(jiān)表32承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)總體施工進度計劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件年度工作計劃監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師：

19、 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程承包人主要施工人員更換申請批復單 監(jiān)表38-1承包單位： 合同號： 編 號：致：業(yè) 主（更換原因）擬更換人員擬代替人員姓名崗位職稱姓名崗位職稱承包人：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日業(yè)主代表：日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程主要設備退場申請單 監(jiān)表39承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師下列設備已按合同規(guī)定完成計劃施工任務，現(xiàn)申請退場，請予批準。 承包人： 日期： 年 月 日設備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬退場日期現(xiàn)停放何處備注以上設備，經(jīng)查驗：1、允許退場的

20、設備有： 。2、不允許退場的設備有： 。 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程數(shù)量現(xiàn)場確認單 監(jiān)表42承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱樁 號確認依據(jù)：施工圖紙：現(xiàn)場確認工程數(shù)量、計算簡圖、詳細計算式（情況描述）：參加人員簽字承包人：監(jiān)理工程師：業(yè)主：說明：本表用于現(xiàn)場計量。隱蔽工程計量應有業(yè)主代表參加。福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程延期申請單 監(jiān)表46承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：（監(jiān)理工程師）因 原因，根據(jù)合同規(guī)定，申請延長工期 天。延期的項目及編號：延期發(fā)生、發(fā)展的原因：申請延期所

21、依據(jù)的合同條款：附件：1、延期測算方法及測算細節(jié)；2、相關(guān)的證明、文件、資料、圖紙。承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主意見： 簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程承包人申報單（通用） 監(jiān)表47承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致： 經(jīng)辦人： 簽發(fā)人： 日期： 年 月 日附件：抄送： 說明：本申報單（通用）用于沒有專用表格，而又必須書面呈報監(jiān)理工程師或業(yè)主同意或?qū)徟谋硎?(由承包人項目經(jīng)理或總工程師簽發(fā))。福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程索 賠 申 報 單 監(jiān)表48承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項目：申請依據(jù)：證明文件目錄（文件附后）：索賠金額和工期：承包人遞交日期： 簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：業(yè)主意見：簽字：日期：福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工程交工驗收申報單 監(jiān)表49承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：申報交工的工程內(nèi)容：附件：承包人：簽字： 日期： 年 月 日承包人遞送日期年 月 日監(jiān)理人接收日期年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見： 簽字： 日期： 年 月 日福州機場高速公路沿線及進出城關(guān)鍵節(jié)點景觀改造提升工程工