艾滋病常見機會性感染

1、 武漢大學中南醫(yī)院武漢大學中南醫(yī)院 高世成高世成概述n機會性感染 當人體的免疫功能下降時，原本寄生在人體的非致病性微生物造成的感染，或人體對致病性微生物易感性增加而發(fā)生的感染機會感染的特點n病原多樣：細菌，病毒，真菌，原蟲等nHIV/AIDS病人常因機會感染而就診n是AIDS病人的重要死亡原因n可出現(xiàn)多器官和系統(tǒng)的同時感染n可出現(xiàn)多種病原體同時感染n免疫狀況不同，機會感染發(fā)生率不同n治療困難，常易復發(fā)機會感染常見的病原體n原蟲：弓形蟲病，微孢子蟲病，隱孢子蟲病，肺孢子蟲病n細菌：結(jié)核病，播散性鳥分支桿菌感染，呼吸道感染，腸道感染n立克次體：巴爾通氏體病n螺旋體：梅毒n真菌：皮膚粘膜念珠菌病，隱

2、球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病，曲霉菌病n病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCVRelative level of Plasma HIV-RNACD4+ T cellsVL機會感染的預防n初級預防：預防疾病的發(fā)生n二級預防：預防疾病復發(fā)肺孢子蟲肺炎（PCP）n肺孢子蟲是一種少見的真菌，但習慣上將其稱為原蟲n正常兒童感染率高，但無癥狀n是AIDS病人最常見的并發(fā)癥和主要死因n見于CD4200的病人n主要累及肺部肺孢子蟲肺炎（PCP）n癥狀：起病慢，發(fā)熱，干咳，勞力性呼吸困難持續(xù)2周以上，消瘦，盜汗n體征：呼吸快30次/分，重者說話時不得不停下來呼吸數(shù)次；唇周、

3、甲床可有紫紺，胸部體檢呼吸音正常n癥狀重，體征輕肺孢子蟲肺炎（PCP）n胸部X光片n動脈血氣分析：PO215mmHgn血清生化：LDH350n確診：誘導痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經(jīng)支氣管活檢等肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲肺炎（PCP）n標準治療：n SMZ co口服或靜脈注射，100-120mg/kg/d ，21天n 或氨苯礬100mg甲氧芐啶15mg/kg,qd口服；重者加強的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds), 20mg,qd(10ds)。n替代治療：克林霉素600mg靜脈注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天肺孢子蟲肺炎（PCP）預

4、防n初級預防對象：n CD4200/mm3或CD4百分比200/mm3，且持續(xù)3月以上弓形體病n鼠弓形體是細胞內(nèi)寄生的原生生物n動物為儲存宿主n正常人感染后不發(fā)病nCD4100/mm3者潛伏的感染活化，引起進展性致死性疾病n主要引起腦炎、肺炎和視網(wǎng)膜炎弓形體病n癥狀：發(fā)熱持續(xù)性頭痛，反應遲鈍，精神異常和/或視力下降，視野缺損，持續(xù)2周以上，癲癇發(fā)作n體征：失語，共濟失調(diào)、偏癱步態(tài)改變，情感變化弓形體病n血清學檢查，不可靠，可作為篩選nMRI：環(huán)狀結(jié)節(jié)樣損害，局部水腫n眼底鏡：視網(wǎng)膜出現(xiàn)厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物。常無出血弓形體病弓形體病弓形體病n標準治療：n 磺胺嘧啶：1000-15

5、00mg Qidn 加用乙氨嘧啶 200mg分2次口服（負荷量 ）后改為50-75mg Qd，應用3-6周n 必須與葉酸(10-20mg,Qd)合用3-6周弓形體病n替代治療：n 乙氨嘧啶：200mg 口服（負荷量 ）后 改為50-75mg Qd，應用3-6周。葉酸10-20mg Qd 合用3-6周。n 加用克林霉素 900mg iv Q8h，應用3-6周n 或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周弓形體病n初級預防：n 對象：血清弓形蟲抗體陽性CD4250/mm3，持 續(xù)3月以上可停止n 方法：SMZ-TMP口服，每日一片弓形體病n二級預防：n 對象：除非在HAART后免疫重建，否

6、則弓形蟲腦炎病人均應進行。n 終止：在HAART后， CD4200/mm3，持續(xù)6月以上n 方法：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 25-50mg Qd，加葉酸(10-25mg,Qd)巨細胞病毒感染nCMV在成人中感染率近100，大多無癥狀n通過密切接觸，性和血途徑傳播nCD450/mm3的艾滋病病人易發(fā)病n為原發(fā)感染，或潛伏性感染的再激活n可致脈絡膜視網(wǎng)膜炎，肺炎，食管炎，腦炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，腎上腺炎，肝炎等巨細胞病毒感染n臨床表現(xiàn)：n CMV視網(wǎng)膜炎：眼前漂浮物，盲點，視野缺失n 腦部感染：頭痛，注意力難集中，困倦，昏睡n 胃腸道感染：吞咽痛，吞咽困難，腹痛，腹瀉n

7、腎上腺炎：持續(xù)低熱，體重下降n 多發(fā)性神經(jīng)根炎：雙下肢無力，尿潴留，腰痛巨細胞病毒感染n眼底檢查作為CMV視網(wǎng)膜炎的診斷依據(jù)：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”n腦組織活檢是診斷CMV腦炎的唯一手段n組織活檢：病毒包含體（鷹眼細胞）n血清學檢查對診斷無幫助巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染n視網(wǎng)膜炎、肺炎和胃腸道疾病有效，且治療只能阻止疾病發(fā)展。腦炎屬于終末期n必須在治療CMV后4周才開始HAART，避免免疫炎性反應致眼病加重n標準治療：更昔洛韋 5mg/kg.d iv Bid 應用14-21天，或局部用藥n替代治療：膦甲酸鈉 90mg/kg iv bi

8、d 應用14-21天?？蓪е履I功能不全，惡心及電解質(zhì)紊亂巨細胞病毒感染n初級預防：n對象：CD4100-150/mm3持續(xù)6月以上，眼科會診后可終止 單純皰疹病毒感染nHSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周圍出現(xiàn)皰疹、破潰和結(jié)痂，伴疼痛，大約7-14天愈合，經(jīng)常復發(fā)n主要靠臨床診斷n治療：阿昔洛韋400mg，口服，每日3-5次，直至潰瘍愈合n預防：不推薦初級預防。反復以作者考慮二級預防，阿昔洛韋400mg，口服，每日2次單純皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染n引起帶狀皰疹，可在HIV癥狀發(fā)作前出現(xiàn)n表現(xiàn)：沿神經(jīng)支配分布的皮膚、粘膜出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍和結(jié)痂，伴疼痛。三叉神經(jīng)分布區(qū)病變可致失

9、明水痘帶狀皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染n治療：n早期口服阿昔洛韋800mg，每天5次，10天。嚴重者可靜滴10-12mg/kg，q8h，14天n止痛：去甲替林，5利多卡因片等n預防：不推薦。亦不推薦接種疫苗，因水痘疫苗對HIV感染者的安全性和有效性的資料有限結(jié)核分枝桿菌感染n大多為潛伏性感染的活化，部分是原發(fā)感染n可出現(xiàn)于HIV/AIDS病人的任何時期n常表現(xiàn)為播散性結(jié)核病，累及多系統(tǒng)nHIV促使結(jié)核病進展、惡化、死亡，并將結(jié)核分枝桿菌感染傳播給其他人n結(jié)核病促使HIV的自然病程進展，促使AIDS發(fā)病，并且病情快速惡化及死亡結(jié)核分枝桿菌感染n癥狀：發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、胸痛。nX線胸片：當

10、CD4300/l時，有典型的結(jié)核表現(xiàn)：上肺葉的滲出、空洞形成，肉芽腫形成。當CD4 利福噴丁 利福布丁CYP3A的誘導劑增加利福布丁的血漿濃度PIs CYP3A的抑制劑HIV/AIDSTB的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HAART是 否CD4 350 2月后開始HAART 四種藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療方案抗結(jié)核療程完成后開始HAART 不實施HAART 繼續(xù)或調(diào)整劑量CD450同時開始HAARTCD4任何值肺外結(jié)核者，2周至2月后開始HAARTHIV陽性病人的抗結(jié)核治療n含RIF的方案通常推薦用于如下病人n沒有開始ART者n沒有用 PIs 或NNRTIs 者n初始治療方案n異煙肼 (INH)n利福平 (RIF)n

11、吡嗪酰胺(PZA)n乙胺丁醇 (EMB)HIV陽性病人的抗結(jié)核治療n對于正接受 PIs或NNRTIs的病人,初始方案n 異煙肼 (INH)n 利福布丁 (RFB)n 吡嗪酰胺 (PZA)n乙胺丁醇 (EMB)n可選擇的不含利福霉素的方案包括 INH, EMB, PZA, SM結(jié)核分枝桿菌感染n初級預防：n 對象：PPD皮試陽性、未曾治療，或與活動性結(jié)核患者密切接觸的HIV感染者n 方法：異煙肼300mg，加維生素B6 50 mg口服，qd，共9月n二級預防：不推薦播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染nMAC分布廣泛，在泥土、動物中可分離出n為原發(fā)感染，從感染器官中分離出病原體即可確診n見于晚期AID

12、S病人，特別CD450/mm3者播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染n癥狀：無特異性，持續(xù)發(fā)熱，盜汗，慢性腹瀉，消瘦和疲乏n體征：貧血，肝脾和淋巴結(jié)腫大n診斷：血培養(yǎng)，支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)，淋巴結(jié)等器官活檢播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染n治療：克拉霉素 500mg,Bid 乙胺丁醇 15mg/kg, Qd 利福噴丁 300mg，qdn療程尚不清,許多人主張終身服用播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染n初級預防：n 對象： CD4100/mm3，持續(xù)3月以上者播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染n二級預防：n 對象：適于所有MAC感染者n 方法：同標準治療n 終止：治療MAC 1年

13、以上，無癥狀，HAART后， CD4100/mm3持續(xù)6月以上者隱球菌感染n新型隱球菌存在于富含鳥糞的土壤中，正常人感染后呈自限性nAIDS病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和肺部感染，為播散性，可有真菌血癥隱球菌感染n表現(xiàn)：n 腦膜炎：發(fā)熱，顱內(nèi)高壓征和腦膜刺激征n 肺部感染：發(fā)熱，咳嗽，肺部細濕羅音n診斷：n 腰椎穿刺：CSF壓力升高，墨汁染色陽性n 真菌培養(yǎng)：血，痰，CSF等n 腦CT檢查隱球菌感染隱球菌感染n治療： 兩性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至患者熱退及癥狀緩解（通常不少于14天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h 隨后氟康唑:400mg Qd ，應用10周，再改為200mg Qd隱球菌感染n初級預防：n 對象： CD4100/mm3持續(xù)6月以上者白色念珠菌感染n主要引起鵝口瘡和食道炎n成人出現(xiàn)鵝口瘡是HIV感染發(fā)病的象征n主要表現(xiàn)：口腔出現(xiàn)白斑，進食有燒灼感、阻滯感，胸骨后疼痛n診斷主要靠臨床表現(xiàn)白色念珠菌感染白色念珠菌感染白色念珠