特發(fā)性肺纖維化

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化李燚緋李燚緋學時數(shù)：學時數(shù)：1 1學時學時概述特發(fā)性肺纖維化是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。按病程有急性、亞急性和慢性之分，所謂Hamman-Rich綜合征屬急性型，臨床更多見的則是亞急性和慢性型。歐洲學者多稱本病為隱源性致纖維性肺泡炎。美國習用IPF。我國一度盛行CFA的名稱，近來卻多用IPF。本病多為散發(fā)，估計發(fā)病率35/10萬，占所有間質(zhì)性肺病的65%左右。見于各年齡組，而作出診斷常在5070歲之間，男女比例1.521。預(yù)后不良，早期病例即使對激素治療有反應(yīng)，生存期一般也僅有5年。 一、病因

2、IPF病因不明，發(fā)病機制亦未完全闡明，但已有足夠證據(jù)表明與免疫炎癥損傷有關(guān)。不同標本所顯示的免疫炎癥反應(yīng)特征不盡一致，周圍血所反映出的是免疫異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎癥反應(yīng)為主，而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評估各種研究資料需要考慮到這種差異。 約15%的IPF病例呈急性，經(jīng)過常因上呼吸道感染就診而發(fā)現(xiàn)進行性呼吸困難加重，多于6個月內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭。絕大數(shù)IPF為慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)，雖稱慢性平均生存時間也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演變而來，確切關(guān)系尚不了解。二、臨床表現(xiàn) 1.1.主要癥狀主要癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難并進行性加重、呼吸淺速可有

3、鼻翼搧動和輔助肌參與呼吸，但大多沒有端坐呼吸。（2）咳嗽、咳痰早期無咳嗽，以后可有干咳或少量黏液痰，易有繼發(fā)感染。出現(xiàn)黏液膿性痰或膿痰，偶見血痰。（3）全身癥狀可有消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛等，一般比較少見，急性型可有發(fā)熱。臨床表現(xiàn) 2.2.常見體征常見體征（1）呼吸困難和發(fā)紺。（2）胸廓擴張和膈肌活動度降低。（3）兩肺中下部Velcro啰音，具有一定特征性。（4）杵狀指趾。（5）終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應(yīng)征象。 臨床表現(xiàn) 1.1.影像學檢查影像學檢查（1）X線胸片：早期肺泡炎X線上不能顯示異常；隨病變進展，X線表現(xiàn)出云霧狀、隱約可見微小點狀的彌漫性陰影，猶如磨玻璃。進一步進展則見纖維化

4、愈趨明顯，從纖細的網(wǎng)織狀到粗大網(wǎng)織狀，或呈網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀。晚期更有大小不等的囊狀改變，即蜂窩肺。肺容積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位。（2）CT對比分辨率優(yōu)于X線，應(yīng)用高分辨CT（HRCT）可以進一步提高空間分辨率，對于IPF的診斷，特別是早期肺泡炎與纖維化鑒別以及蜂窩肺的發(fā)現(xiàn)極有幫助。（3）核素IPF常有肺泡毛細血管膜通透性增高。三、實驗室檢查2.2.肺功能檢查肺功能檢查IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、肺順應(yīng)性降低和彌散量降低。嚴重者出現(xiàn)PaO2下降和PA-aO2增寬。肺功能檢查與影像學技術(shù)有助于早期診斷，特別是運動試驗在影像學異常出現(xiàn)前即有彌散量降低和低氧血癥。肺功能檢查可作

5、動態(tài)觀察，對病情估價很有幫助，用于考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有特異性，無鑒別診斷價值。3.3.支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗回收液細胞總數(shù)增高，而中性粒細胞比例增加是IPF比較典型的改變，對診斷有幫助。目前仍主要用于研究。4.4.肺活檢肺活檢IPF早、中期的組織學改變有一定特點，而且間質(zhì)性肺病病因甚多包括許多有明確病因可尋者，因此肺活檢對于本病確診和活動性評價十分有意義。首選應(yīng)用纖支鏡作TBLB，但標本小，診斷有時尚有困難。必要時宜剖胸活檢。 四、診斷診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外

6、科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標準。1.1.確診標準一確診標準一（1）外科肺活檢顯示組織學符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。（2）同時具備下列條件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等。肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降。常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。 診斷2.2.確診標準二確診標準二無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。（1 1）主要指標）主要指標 除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等。肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙肺活量

7、（VC）減少，而FEV1/FVC正?；蛟黾雍停ɑ颍怏w交換障礙靜態(tài)/運動時P（A-a）O2增加或DLco降低。胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）或支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查不支持其他疾病的診斷。（2 2）次要診斷條件）次要診斷條件 年齡50歲。隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難。病程3個月。雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro啰音。五、治療 在IPF激素治療仍有爭議。但是由于缺少肯定的或特異性的治療，在活動性IPF、甚至不能確定活動性但無激素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。 1、在急性病例用糖皮質(zhì)激素。激素治療對1/51/4病人有客觀指標改善，半數(shù)病