有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(臨床,很實(shí)用)

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阜陽市人民醫(yī)院阜陽市人民醫(yī)院急診科：急診科：王治洲王治洲（AOPPAOPP）概述概述l 有機(jī)磷類農(nóng)藥是有機(jī)磷類農(nóng)藥是2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代在世界各地年代在世界各地普遍生產(chǎn)和使用，主要用作殺蟲劑，而且普遍生產(chǎn)和使用，主要用作殺蟲劑，而且常與其他農(nóng)藥殺蟲劑常與其他農(nóng)藥殺蟲劑混合混合使用。其中毒的使用。其中毒的發(fā)生率發(fā)生率和和病死率病死率均占農(nóng)藥中毒的均占農(nóng)藥中毒的首位首位。l 有機(jī)磷類農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，具有有機(jī)磷類農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，具有特殊的特殊的蒜臭味蒜臭味，揮發(fā)性較強(qiáng)，易溶于有機(jī)，揮發(fā)性較強(qiáng)，易溶于有機(jī)溶劑，對(duì)光、熱、氧穩(wěn)定，溶劑，對(duì)光、熱

2、、氧穩(wěn)定，遇堿迅速分解遇堿迅速分解破壞破壞。l 敵百蟲敵百蟲為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的敵敵畏敵敵畏。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性l 按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量半數(shù)致死量（LDLD5050）分為分為4 4類類： 一、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等。一、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等。 （39113911）（）（10591059）（）（16051605）二、高毒類：甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷等。二、高毒類：甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷等。三、中度毒類：樂果、敵百蟲、久效磷、除草磷等。三、

3、中度毒類：樂果、敵百蟲、久效磷、除草磷等。四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。中毒原因中毒原因1 1生產(chǎn)性中毒生產(chǎn)性中毒 皮膚污染、呼吸道吸入。皮膚污染、呼吸道吸入。2 2使用性中毒使用性中毒 皮膚污染、呼吸道吸入。皮膚污染、呼吸道吸入。3 3生活性中毒生活性中毒 誤服、自服。誤服、自服。毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝有機(jī)磷有機(jī)磷消化道消化道呼吸道呼吸道皮膚和粘膜皮膚和粘膜吸收入人體吸收入人體肝臟肝臟氧化產(chǎn)物毒性氧化產(chǎn)物毒性增強(qiáng)增強(qiáng)水解產(chǎn)物毒性水解產(chǎn)物毒性降低降低48h48h后完全排出體外后完全排出體外腎臟腎臟糞便糞便呼吸呼吸（少量）（少量）排

4、泄排泄中毒機(jī)制中毒機(jī)制l 進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥可迅速與膽堿酯酶進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥可迅速與膽堿酯酶（ChEChE）結(jié)合，形成）結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶磷?；憠A酯酶，使，使ChEChE失去水解乙酰膽堿（失去水解乙酰膽堿（AchAch）的能力，造成）的能力，造成AchAch蓄積而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系蓄積而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列中毒癥狀。列中毒癥狀。 l磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶早期尚可部分水解恢復(fù)其活性，早期尚可部分水解恢復(fù)其活性，老化的磷?；憠A酯酶恢復(fù)其活性只能靠再生。老化的磷酰化膽堿酯酶恢復(fù)其活性只能靠再生。體內(nèi)的膽堿能神經(jīng)體內(nèi)的膽堿能神經(jīng)1 1交感和副交感神經(jīng)的

5、交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前節(jié)前纖維；纖維；2 2副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)后節(jié)后纖維；纖維；3 3橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭；橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭；4 4一些控制汗腺和血管收縮的交感神經(jīng)一些控制汗腺和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后節(jié)后纖維；纖維；5 5中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、潛伏期一、潛伏期 與有機(jī)磷農(nóng)藥的與有機(jī)磷農(nóng)藥的品種品種、劑量劑量、吸收途吸收途徑徑及及機(jī)體健康狀況機(jī)體健康狀況等因素有關(guān)。等因素有關(guān)。 口服中毒口服中毒約約5 5分鐘分鐘2 2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)， 呼吸道吸入呼吸道吸入約約3030分鐘，分鐘， 皮膚吸收皮膚吸收2 26 6小時(shí)后。小時(shí)后。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、急性中毒癥

6、狀二、急性中毒癥狀 膽堿能危象。膽堿能危象。1 1毒蕈堿樣癥狀（毒蕈堿樣癥狀（M M樣癥狀）樣癥狀） 出現(xiàn)最早出現(xiàn)最早。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。腺體分泌亢進(jìn)：腺體分泌亢進(jìn)：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。平滑肌痙攣：平滑肌痙攣：呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。瞳孔縮?。和卓s?。汉缒だs肌收縮，使瞳孔縮?。ㄖ卣哚樇鈽樱?。虹膜括約肌收縮，使瞳孔縮?。ㄖ卣哚樇鈽樱Ｐ难芄δ芤种疲盒难芄δ芤种疲盒膭?dòng)過緩、血壓下降和心律失常等。心動(dòng)過緩、血壓下降和心律失常等。臨床

7、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2煙堿樣癥狀（煙堿樣癥狀（N N樣癥狀）樣癥狀）為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動(dòng)異常。為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動(dòng)異常。交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮：交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮： 血壓升高、心跳加快、心律失常。血壓升高、心跳加快、心律失常。橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭受刺激：橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭受刺激： 肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮）肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮） 肌力減退、肌肉麻痹。（抑制）肌力減退、肌肉麻痹。（抑制） 呼吸肌麻痹引起呼吸肌麻痹引起周圍性周圍性呼吸衰竭。呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。早期早期頭

8、暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟(jì)失調(diào)等，頭暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟(jì)失調(diào)等，隨后隨后煩躁不安、言語不清及意識(shí)障礙。煩躁不安、言語不清及意識(shí)障礙。重者重者腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至呼吸中樞呼吸中樞麻痹。麻痹。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、中間綜合征（三、中間綜合征（ Intermediate syndrome Intermediate syndrome IMSIMS） 一些患者在急性中毒后約一些患者在急性中毒后約l l4 4天，出現(xiàn)以天，出現(xiàn)以肌肉麻肌肉麻痹痹為特征的臨床表現(xiàn)，為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死常造成猝死。因其發(fā)生時(shí)間介。因其發(fā)生時(shí)間介于急性有機(jī)磷中毒膽堿能危象消失于急性有機(jī)磷

9、中毒膽堿能危象消失后后和遲發(fā)性神經(jīng)病和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生變發(fā)生前前，故稱，故稱“中間綜合征中間綜合征” 。 l主要表現(xiàn)：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。主要表現(xiàn)：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。 顱神經(jīng)（眼肌、面?。┞楸浴ｏB神經(jīng)（眼肌、面肌）麻痹。 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹可致可致周圍性周圍性呼吸衰竭。呼吸衰竭。l發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理：可能與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響：可能與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四、有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病四、有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDPOPIDP） 部分急性有機(jī)磷重度中毒患者在癥狀消失后部分急性有機(jī)磷重

10、度中毒患者在癥狀消失后2 23 3周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。 l 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶：可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶 （NTENTE）并使其老化所致。并使其老化所致。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥1 1腦水腫腦水腫 以下情況應(yīng)考慮有腦水腫：以下情況應(yīng)考慮有腦水腫：應(yīng)用足量解毒劑后，其他癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，而意識(shí)應(yīng)用足量解毒劑后，其他

11、癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，而意識(shí)障礙仍不見好轉(zhuǎn)；障礙仍不見好轉(zhuǎn)；球結(jié)膜充血、水腫，兩側(cè)瞳孔不等大或眼底視神經(jīng)球結(jié)膜充血、水腫，兩側(cè)瞳孔不等大或眼底視神經(jīng)乳頭水腫；乳頭水腫；有中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)；有中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)；相對(duì)的脈搏變慢，而血壓升高；相對(duì)的脈搏變慢，而血壓升高；頻繁發(fā)生噴射性嘔吐。頻繁發(fā)生噴射性嘔吐。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2中毒性心肌損害中毒性心肌損害 第一心音低鈍，心律失常或呈奔馬律，心電圖異常。第一心音低鈍，心律失?；虺时捡R律，心電圖異常。3 3猝死猝死 其原因有以下幾種可能：其原因有以下幾種可能： 中樞性呼吸衰竭；中樞性呼吸衰竭； 腦水腫、腦疝形成；腦水腫、腦疝形成； 中毒性心肌損害所致

12、的嚴(yán)重心律失常；中毒性心肌損害所致的嚴(yán)重心律失常； 急性呼吸窘迫綜合急性呼吸窘迫綜合征征(ARDS)(ARDS)； IMS IMS； “反跳反跳”。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4 4上消化道出血上消化道出血 腐蝕性胃腸炎。腐蝕性胃腸炎。 應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍。 一般提前預(yù)防，持續(xù)治療。根據(jù)病情，今早一般提前預(yù)防，持續(xù)治療。根據(jù)病情，今早給予進(jìn)食。給予進(jìn)食。 5 5肺部感染肺部感染 肺水腫或嘔吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染。肺水腫或嘔吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染。在抗生素在抗生素選擇上，往往采取降階梯方式，尤其對(duì)于重度有機(jī)選擇上，往往采取降階梯方式，尤其對(duì)于重度有機(jī)磷中毒，特別是呼吸衰竭、氣管插管加呼吸機(jī)輔助磷中毒，特

13、別是呼吸衰竭、氣管插管加呼吸機(jī)輔助呼吸的。呼吸的。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1 1有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2 2患者衣服、嘔吐物或皮膚有患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味大蒜臭味。3 3典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。4 4全血全血ChEChE活力降低活力降低可確診。可確診。5 5患者血、胃內(nèi)容物及可疑污染物的有機(jī)磷檢測(cè)?；颊哐⑽竷?nèi)容物及可疑污染物的有機(jī)磷檢測(cè)。6 6阿托品試驗(yàn)：阿托品阿托品試驗(yàn)：阿托品l l2mg2mg肌肉或靜脈注射，如很肌肉或靜脈注射，如很快出現(xiàn)快出現(xiàn)“阿托品化阿托品化”可排除?？膳懦? 7應(yīng)與中暑、急

14、性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒別。別。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)急性中毒程度分級(jí)急性中毒程度分級(jí) 分為分為三級(jí)三級(jí)1 1輕度中毒輕度中毒 出現(xiàn)輕度出現(xiàn)輕度M M樣癥狀和中樞癥狀，樣癥狀和中樞癥狀， 全血膽堿酯酶活性在全血膽堿酯酶活性在50507070。 2 2中度中毒中度中毒 M M樣癥狀加重樣癥狀加重, ,出現(xiàn)出現(xiàn)N N樣癥狀，樣癥狀， 全血膽堿酯酶活性在全血膽堿酯酶活性在30305050。 3 3重度中毒重度中毒 除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、 抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者，抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者， 全

15、血膽堿酯酶活性全血膽堿酯酶活性在在3030以下以下。急救與處理急救與處理急救原則：急救原則： 切斷毒源，切斷毒源， 治本為主，治本為主， 標(biāo)本兼治，標(biāo)本兼治， 以標(biāo)保本。以標(biāo)保本。o在急救中須視當(dāng)時(shí)具體情況和病人的病情，在急救中須視當(dāng)時(shí)具體情況和病人的病情，采取先后順序不同的急救措施。采取先后順序不同的急救措施。急救與處理急救與處理一、清除毒物和防止毒物繼續(xù)吸收一、清除毒物和防止毒物繼續(xù)吸收 （治本）（治本） （李慶武就是一個(gè)特例）（李慶武就是一個(gè)特例）1 1立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，2 2脫去污染衣服，用溫肥皂水徹底清洗。脫去污染衣服，用溫肥皂水徹底清洗。3 3口服中毒

16、者反復(fù)洗胃：口服中毒者反復(fù)洗胃：重癥患者可重癥患者可留置胃管留置胃管。 洗胃液：洗胃液：溫清水（溫清水（30303535） 2 2碳酸氫鈉碳酸氫鈉 （敵百蟲敵百蟲忌用）忌用） 1 1：50005000高錳酸鉀（高錳酸鉀（對(duì)硫磷對(duì)硫磷忌用）忌用）4 4活性碳活性碳 303050g50g胃管注入。胃管注入。5 5導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉 硫酸鈉硫酸鈉202040g40g或或20%20%甘露醇甘露醇500ml500ml。急救與處理急救與處理 二、特效解毒藥的應(yīng)用二、特效解毒藥的應(yīng)用（一）應(yīng)用原則（一）應(yīng)用原則 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。 合理選擇給藥途徑。合理選擇給藥途徑。肌注、靜注。肌注、靜

17、注。 根據(jù)酶活力停藥。根據(jù)酶活力停藥。 當(dāng)全血當(dāng)全血ChEChE活力恢復(fù)至正常值活力恢復(fù)至正常值505060%60%以上以上時(shí)，時(shí)，可停藥觀察；可停藥觀察；穩(wěn)定在穩(wěn)定在60%60%以上超過以上超過1212小時(shí)可出院。小時(shí)可出院。但但不能完全依靠不能完全依靠CHECHE，有少部分患者，有少部分患者CHECHE很難恢復(fù)的，很難恢復(fù)的，即使積極治療半個(gè)月，其仍然很低，這時(shí)要根據(jù)病即使積極治療半個(gè)月，其仍然很低，這時(shí)要根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)來判斷。程、臨床表現(xiàn)來判斷。 急救與處理急救與處理（二）膽堿酯酶復(fù)能劑（二）膽堿酯酶復(fù)能劑 （治本）（治本） 能恢復(fù)被有機(jī)磷抑制的能恢復(fù)被有機(jī)磷抑制的ChEChE活性，

18、減輕活性，減輕煙堿樣癥狀。煙堿樣癥狀。 肟類化合物肟類化合物 ：碘解磷定（：碘解磷定（PAM-IPAM-I） 氯磷定（氯磷定（PAM-ClPAM-Cl） 雙復(fù)磷（雙復(fù)磷（DMODMO4 4） 用藥原則：用藥原則：l 盡早用藥、首量要足、酌情重復(fù)用藥。盡早用藥、首量要足、酌情重復(fù)用藥。l 一般采用一般采用靜注或肌注；靜注或肌注；不宜靜滴不宜靜滴。l 須與阿托品合用。須與阿托品合用。 急救與處理急救與處理 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 對(duì)各種有機(jī)磷中毒的療效不一。對(duì)各種有機(jī)磷中毒的療效不一。 氯磷定和碘解磷氯磷定和碘解磷對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效療效

19、好好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂果和馬拉硫，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。磷中毒療效可疑。 雙復(fù)磷雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲效果較對(duì)敵敵畏及敵百蟲效果較好好。l 對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用。給藥越早，作用越好。一。給藥越早，作用越好。一般于中毒般于中毒48h48h后應(yīng)用效果差。后應(yīng)用效果差。l 依依ChEChE活性決定停藥。活性決定停藥。一般應(yīng)用一般應(yīng)用3-73-7天，重度中毒，特別是劇天，重度中毒，特別是劇毒類，早期應(yīng)用大劑量阿托品，胃腸均已抑制，特別是開始毒類，早期應(yīng)用大劑量阿托品，胃腸均已抑制，特別是開始阿托品減藥或停藥，又

20、開始進(jìn)食時(shí)，要密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)，阿托品減藥或停藥，又開始進(jìn)食時(shí)，要密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)，以防再吸收，必要時(shí)再次使用。以防再吸收，必要時(shí)再次使用。l 用藥期間注意觀察肟類復(fù)能劑的毒副作用。用藥期間注意觀察肟類復(fù)能劑的毒副作用。肟類復(fù)能劑的毒副作用肟類復(fù)能劑的毒副作用l 短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓增高等。短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓增高等。l 過量可引起癲癇樣發(fā)作和過量可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力抑制膽堿酯酶活力。l 碘解磷碘解磷定定注射過快可致注射過快可致暫時(shí)性呼吸抑制暫時(shí)性呼吸抑制。l 雙復(fù)磷劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。雙復(fù)磷劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個(gè)別

21、患者發(fā)生中毒性肝病。個(gè)別患者發(fā)生中毒性肝病。急救與處理急救與處理（三）抗膽堿藥（三）抗膽堿藥（治標(biāo)）（治標(biāo)） 1 1外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥 阿托品阿托品( (為為M M膽堿受體阻斷藥）膽堿受體阻斷藥） 能減輕由于能減輕由于AchAch蓄積所引起的毒蕈堿樣癥狀和中蓄積所引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)對(duì)呼吸中樞具有興奮作用，樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)對(duì)呼吸中樞具有興奮作用，但對(duì)煙堿樣癥狀和但對(duì)煙堿樣癥狀和ChEChE復(fù)能沒有作用。復(fù)能沒有作用。 對(duì)中樞神經(jīng)中毒癥狀的作用較弱對(duì)中樞神經(jīng)中毒癥狀的作用較弱。 急救與處理急救與處理 用藥原則：用藥原則：l 早期、足量、快速、反

22、復(fù)給藥，迅速達(dá)到早期、足量、快速、反復(fù)給藥，迅速達(dá)到“阿托品阿托品化化”。特別是對(duì)于劇毒類有機(jī)磷中毒。特別是對(duì)于劇毒類有機(jī)磷中毒。l 須與復(fù)能劑合用。須與復(fù)能劑合用。急救與處理急救與處理 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 阿托品劑量應(yīng)根據(jù)病情用藥個(gè)體化。阿托品劑量應(yīng)根據(jù)病情用藥個(gè)體化。在用藥中觀察，在用藥中觀察，在觀察中用藥在觀察中用藥！直到毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)直到毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托阿托品化品化”后減量維持，并逐步減量、停藥。后減量維持，并逐步減量、停藥。l “阿托品化阿托品化”表現(xiàn)應(yīng)綜合判斷，表現(xiàn)應(yīng)綜合判斷，“一干二動(dòng)一干二動(dòng)”較可靠。較可靠。l 當(dāng)全血當(dāng)全血ChEChE活力恢復(fù)并活力恢復(fù)

23、并穩(wěn)定在穩(wěn)定在60%60%以上以上時(shí)停用阿托品。時(shí)停用阿托品。l 兩種藥物合用，兩種藥物合用，阿托品量應(yīng)減少，以阿托品量應(yīng)減少，以防防阿托品中毒。阿托品中毒。阿托品化及阿托品中毒的指標(biāo)阿托品化及阿托品中毒的指標(biāo) 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 瞳孔較前擴(kuò)大瞳孔較前擴(kuò)大 瞳孔散大到邊瞳孔散大到邊 口干、皮膚干燥口干、皮膚干燥 皮膚極度干燥皮膚極度干燥 顏面潮紅顏面潮紅 體溫升高體溫升高 心率加快心率加快（9090100100次次/min)/min) 心動(dòng)過速、心律失常心動(dòng)過速、心律失常 稍有躁動(dòng)稍有躁動(dòng) 神智模糊、煩躁不安、神智模糊、煩躁不安、 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 肺部羅音消失肺部羅音

24、消失 腸麻痹、尿潴留腸麻痹、尿潴留 阿托品中毒的原因阿托品中毒的原因l診斷錯(cuò)誤。診斷錯(cuò)誤。l盲目大量用藥。盲目大量用藥。l不注意個(gè)體化。不注意個(gè)體化。l用藥前未了解患者是否已用過藥。用藥前未了解患者是否已用過藥。l兩藥聯(lián)用未減量。兩藥聯(lián)用未減量。l“阿托品化阿托品化”后未及時(shí)減量。（后未及時(shí)減量。（多發(fā)生于中毒后多發(fā)生于中毒后1 12 2天）天）阿托品中毒的治療阿托品中毒的治療l 及時(shí)停藥。及時(shí)停藥。l 應(yīng)用阿托品拮抗劑應(yīng)用阿托品拮抗劑匹魯卡品（毛果蕓香堿）。匹魯卡品（毛果蕓香堿）。l 不用不用新斯的明、毒扁豆堿等新斯的明、毒扁豆堿等ChEChE抑制藥抑制藥。l 適當(dāng)補(bǔ)液促排，有條件可透析。適

25、當(dāng)補(bǔ)液促排，有條件可透析。l 對(duì)癥治療：如躁動(dòng)者可給予安定。對(duì)癥治療：如躁動(dòng)者可給予安定。l 密切觀察，一旦再出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀時(shí)，仍可用密切觀察，一旦再出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀時(shí)，仍可用少量少量阿托品維持阿托品維持“阿托品化阿托品化”。l 測(cè)定血液中阿托品或全血測(cè)定血液中阿托品或全血ChEChE活力，以指導(dǎo)治療?；盍?，以指導(dǎo)治療?！胺刺刺迸c阿托品依賴現(xiàn)象與阿托品依賴現(xiàn)象l “反跳反跳”： 殘留殘留有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停用過早所有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停用過早所致。致。l 阿托品依賴現(xiàn)象：阿托品依賴現(xiàn)象： 長(zhǎng)期應(yīng)用阿托品使突觸或靶器官中長(zhǎng)期應(yīng)用阿托品使突觸或靶器官中M M受體上調(diào)，受體上

26、調(diào)，還使還使M M受體對(duì)受體對(duì)AchAch的敏感性增加的敏感性增加。急救與處理急救與處理中樞性抗膽堿藥中樞性抗膽堿藥東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開馬君。東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開馬君。l 這類藥這類藥對(duì)中樞神經(jīng)膽堿能受體有明顯抑制作用對(duì)中樞神經(jīng)膽堿能受體有明顯抑制作用，能較好地減輕或消除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的躁動(dòng)能較好地減輕或消除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的躁動(dòng)不安、驚厥、和中樞呼吸抑制。不安、驚厥、和中樞呼吸抑制。l 但但對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀較弱對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀較弱，常用量也不能對(duì)抗，常用量也不能對(duì)抗外周煙堿樣中毒癥狀。外周煙堿樣中毒癥狀。l 一般須同時(shí)合用復(fù)能劑或其他藥物。一般須同時(shí)合用復(fù)能劑或

27、其他藥物。 急救與處理急救與處理 中樞和外周抗膽堿藥中樞和外周抗膽堿藥 長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚） 是具有較強(qiáng)的是具有較強(qiáng)的中樞抗膽堿中樞抗膽堿( (抗抗M M，N)N)作用和較強(qiáng)的作用和較強(qiáng)的外周抗膽堿外周抗膽堿( (抗抗M M強(qiáng)，抗強(qiáng)，抗N N輕弱輕弱) )作用的新型抗膽堿藥。作用的新型抗膽堿藥。 具有選擇性，作用強(qiáng)而全面，對(duì)具有選擇性，作用強(qiáng)而全面，對(duì)M M1 1、M M3 3、N N1 1、N N2 2受體均有作用，受體均有作用，對(duì)對(duì)M M受體無明顯作用受體無明顯作用，故能較好和，故能較好和較全面地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢較全面地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽

28、堿能功能亢進(jìn)的一系列中毒癥狀，同時(shí)不良反應(yīng)較少或較輕。進(jìn)的一系列中毒癥狀，同時(shí)不良反應(yīng)較少或較輕。急救與處理急救與處理l長(zhǎng)托寧的用法：長(zhǎng)托寧的用法：l 首次用量：首次用量：輕度中毒輕度中毒1 12mg2mg， 中毒中毒中毒中毒2 24mg4mg， 重度中毒重度中毒3 36mg6mg； 同時(shí)根據(jù)中毒程度分別伍用同時(shí)根據(jù)中毒程度分別伍用氯磷定氯磷定5005002500mg2500mg。l 重復(fù)劑量：重復(fù)劑量：1 12mg2mg。l一定根據(jù)臨床實(shí)際情況決定。一定根據(jù)臨床實(shí)際情況決定。膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布 受體名稱受體名稱 受體亞型受體亞型 分布分布 M M型受體型

29、受體 M M1 1 腦、腺體、胃黏膜腦、腺體、胃黏膜 M M2 2 心臟心臟、中樞和外周神經(jīng)元、中樞和外周神經(jīng)元 突觸前膜突觸前膜 M M3 3 腺體、平滑肌、腦腺體、平滑肌、腦 N N型受體型受體 N N1 1（神經(jīng)元型）（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) N N2 2（肌肉型）（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板突觸前后膜運(yùn)動(dòng)終板突觸前后膜個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于低毒類，有時(shí)僅用小劑量長(zhǎng)托寧即可；對(duì)于中毒類，可適當(dāng)加量、小劑量維持即可；對(duì)于高度類，加大劑量并維持，適當(dāng)小劑量阿托品維持；但對(duì)于劇毒類，一定要用到阿托品，盡快阿托品化，并維持阿托品化，較大劑量長(zhǎng)托寧并維持，逐漸

30、可以減量或撤除阿托品，這要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程及CHE恢復(fù)情況來定。舉例說明低毒類：長(zhǎng)托寧 1mg im q12h；中毒類：長(zhǎng)托寧 1mg im q8h；高度類：長(zhǎng)托寧 2mg im q6h； 阿托品 2mg iv q1/2h劇毒類：長(zhǎng)托寧 4mg im q4h 阿托品 5mg iv q1/3h一定根據(jù)實(shí)際病情及臨床表現(xiàn)來定，密切觀察病情變化，適時(shí)調(diào)整劑量。絕不是一層不變的。急救與處理急救與處理（四）急救復(fù)方制劑（四）急救復(fù)方制劑 由由2 2種種不同作用特點(diǎn)的抗膽堿藥與不同作用特點(diǎn)的抗膽堿藥與1 1種種作用作用較快、較強(qiáng)的復(fù)能劑組成。較快、較強(qiáng)的復(fù)能劑組成。l 解磷注射液：解磷注射液：含阿托品含

31、阿托品3mg3mg、 苯那辛苯那辛3mg3mg、 氯磷定氯磷定400mg400mg。l 苯克磷注射液：苯克磷注射液：苯甲托品苯甲托品 開馬君開馬君 雙復(fù)磷雙復(fù)磷急救與處理急救與處理三、對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥三、對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥（治標(biāo)）（治標(biāo)）1 1 急性呼吸衰竭或肺水腫急性呼吸衰竭或肺水腫 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死因主要是呼吸衰竭，可發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死因主要是呼吸衰竭，可發(fā)生于中毒本身或解毒劑過量。于中毒本身或解毒劑過量。 除解毒治療外，還須：除解毒治療外，還須：及及時(shí)清時(shí)清除分泌物，除分泌物，保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢；特別注意重度中特別注意重度中毒，且大劑量應(yīng)用阿托品者。毒，且大劑量應(yīng)

32、用阿托品者。正確氧療，機(jī)械通氣；正確氧療，機(jī)械通氣；ARDSARDS：呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣；對(duì)于；對(duì)于呼吸衰竭目前主張盡早給予機(jī)械通氣。呼吸衰竭目前主張盡早給予機(jī)械通氣。限制入量，加強(qiáng)利尿；限制入量，加強(qiáng)利尿；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。急救與處理急救與處理“中間綜合征中間綜合征”（IMSIMS）的）的防治防治 充分認(rèn)識(shí)中間綜合征是提高搶救成功率的關(guān)鍵。充分認(rèn)識(shí)中間綜合征是提高搶救成功率的關(guān)鍵。對(duì)高危患者應(yīng)密切觀察是否出現(xiàn)胸悶、氣短、面色對(duì)高?；颊邞?yīng)密切觀察是否出現(xiàn)胸悶、氣短、面色蒼白或紫紺、呼吸表淺等表現(xiàn)。蒼白或紫紺、呼吸表淺等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹建議采用突擊量氯磷定。一旦出

33、現(xiàn)呼吸肌麻痹建議采用突擊量氯磷定。 納洛酮對(duì)改善呼吸功能有顯著作用。納洛酮對(duì)改善呼吸功能有顯著作用。在綜合治療的同時(shí)，在綜合治療的同時(shí)，及時(shí)行氣管插管，正確應(yīng)用機(jī)及時(shí)行氣管插管，正確應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸是又一搶救成功的關(guān)鍵，械通氣輔助呼吸是又一搶救成功的關(guān)鍵，484872h72h后可行氣管切開。后可行氣管切開。 急救與處理急救與處理2 2心肌損害、心律失?；蛐奶E停心肌損害、心律失常或心跳驟停床邊心電監(jiān)護(hù)床邊心電監(jiān)護(hù)中毒性心肌損害中毒性心肌損害 早期、大量、短程使用糖皮質(zhì)激素。早期、大量、短程使用糖皮質(zhì)激素。 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。心律失常心律失常 抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬?。 扭轉(zhuǎn)

34、型室速扭轉(zhuǎn)型室速首選異丙腎上腺素，首選異丙腎上腺素， 無效用臨時(shí)起搏超速抑制。無效用臨時(shí)起搏超速抑制。心跳驟停心跳驟停 立即立即CPRCPR，這些患者多無心肺疾患，這些患者多無心肺疾患， 千萬不要輕易放棄搶救。千萬不要輕易放棄搶救。急救與處理急救與處理3 3急性腦水腫急性腦水腫 脫水療法脫水療法 20% 20%甘露醇、利尿劑、甘露醇、利尿劑、糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素。頭置冰袋降溫頭置冰袋降溫保護(hù)腦細(xì)胞藥物保護(hù)腦細(xì)胞藥物4 4并發(fā)感染并發(fā)感染應(yīng)用抗生素。應(yīng)用抗生素。對(duì)于危重者，特別呼對(duì)于危重者，特別呼吸衰竭，氣管插管加呼吸機(jī)輔助呼吸者，一定要一吸衰竭，氣管插管加呼吸機(jī)輔助呼吸者，一定要一步到位，降

35、階梯治療特別關(guān)鍵。往往也是治療成功步到位，降階梯治療特別關(guān)鍵。往往也是治療成功的關(guān)鍵一步。的關(guān)鍵一步。5 5保護(hù)肝腎功能保護(hù)肝腎功能急救與處理急救與處理6 6糾正嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)失衡糾正嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)失衡7 7危重患者危重患者輸血。輸血。一般選擇新鮮一般選擇新鮮RBC，必要可輸血漿。必要可輸血漿。8 8加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理 密切觀察病情，防止病情反復(fù)或復(fù)發(fā)。重毒中密切觀察病情，防止病情反復(fù)或復(fù)發(fā)。重毒中毒者至少觀察毒者至少觀察3 37 7天。天。血液凈化對(duì)于高度類伴有呼吸衰竭者及劇毒類伴或不伴有呼吸衰竭者，建議均采取血液凈化。我科目前條件具備床邊血液灌流，更應(yīng)積極采取。但一定要注意禁忌癥及并發(fā)癥。亦不要盲目血液灌流。我科前不久有個(gè)患者血液灌流消化道出血過去，最后功虧一簣。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理或主要環(huán)節(jié)及其抗毒措施有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理或主要環(huán)節(jié)及其抗毒措施 中毒主要環(huán)節(jié)中毒主要環(huán)節(jié) 抗毒措施抗毒措施 抗毒劑抗毒劑有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥ChEChE活力被抑活力被抑制（中毒酶）制（中毒酶）AchAch大量蓄積大量蓄積膽堿能受體膽堿能受體中毒癥狀：中毒癥狀：毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1、解毒、解毒2、使中毒酶、使中毒酶活力重活化活力重活化3、抑制、抑制AchAch合成或釋放合成或釋放