呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣4 d，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣15d，主要由多重耐藥菌或泛耐

2、藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)引起。在我國(guó)，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，而部分的早發(fā)VAP也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。1、臨床診斷。1-1胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是AP的常見表現(xiàn)。1-2如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫38或10109L或4109L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。2、微生物學(xué)診斷2-1標(biāo)本的留取：獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(endotrachea

3、l aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage，BAL)獲取樣本。用上述方法獲取的標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)有助于病原微生物的診斷，因此建議有條件的單位應(yīng)開展細(xì)菌的定量培養(yǎng)。ETA留取標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)是取樣快、操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低，在臨床上較易實(shí)施；缺點(diǎn)是容易被上氣道定植菌污染。ETA常以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105CFUml為陽性閾值。不同的研究報(bào)道該方法的敏感性和特異性變化較大，敏感性為38一100，特異性為14100。因此該方法主要用于指導(dǎo)開始抗菌藥

4、物的目標(biāo)治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。PSB以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)103 CFUml為陽性閾值，其敏感性為50(3862)，特異性為90(79一97)；BAL以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104CFUml為陽性閾值，其敏感性為65(5474)，特異性為82(7191) 。目前的研究表明，與ETA相比，通過PSB和BAL留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷方法，但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高2-2氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要4872h，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于

5、VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。研究表明。以2的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性(敏感性為80，特異性為82) 。研究對(duì)疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對(duì)VAP微生物學(xué)診斷的參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)3、感染的生物標(biāo)志物 C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)

6、是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的PCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。4、感染和定植的鑒別分析 機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病

7、菌，經(jīng)ETA分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105CFUml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)103CFUml，或經(jīng)BAL分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104 CFUml可考慮為致病菌；若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估。5、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng) 血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。6、臨床肺部感染評(píng)分(Clinical

8、Pulmonary Infaction ScoreCPIS) 對(duì)VAP的診斷進(jìn)行量化有利于VAP的診斷。1991年P(guān)ugin等提出了CPIS，該評(píng)分是綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，由6項(xiàng)內(nèi)容組成：(1)體溫；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)(PaO：FiO：)；(5)胸部x線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展；(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)。2003年Luna等糾對(duì)CPIS進(jìn)行了修訂，去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡(jiǎn)化CPIS，利于早期評(píng)估患者肺部感染嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整時(shí)機(jī)，及時(shí)停用抗菌藥物，減少不必要的暴露。因此，應(yīng)用CPIS系統(tǒng)有助V

9、AP的診斷。評(píng)分表見附表。7、預(yù) 防VAP是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低VAP的發(fā)病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防VAP對(duì)臨床非常重要。7-1與器械相關(guān)的預(yù)防措施7-1-1呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒，若未按照呼吸機(jī)說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會(huì)影響其安全性和有效性。清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定

10、丟棄并保證環(huán)境安全。7-1-2呼吸回路的更換：研究分析發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7-1-3濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響：加熱濕化器(Healed Humidifiers，HHs)是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕；熱濕交換器（Heat and Moisture Exchangers,HMEs）是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。對(duì)需要高流量(60100Lmin)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏

11、稠、黏液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用HHs，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣時(shí)應(yīng)用。在VAP的預(yù)防方面，機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置。7-1-4HMEs的更換：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每57天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7-1-5細(xì)菌過濾器：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器。7-1-6吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換。7-1-7纖維支氣管鏡：研究表明ICU纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)

12、具有重要的臨床意義。7-2與操作相關(guān)的預(yù)防措施7-2-1氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率，經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療。應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率。7-2-2聲門下分泌物引流：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流。7-2-3氣管切開的時(shí)機(jī)：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率。7-2-4動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率。7-2-5抬高床頭使患者保持半坐臥位：對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的

13、條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸以降低VAP的發(fā)病率。7-2-6俯臥位通氣：與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。7-2-7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率。7-2-8氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力。持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率。7-2-9.控制外源性感染：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率。7-2-10口腔衛(wèi)生：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病。7-2-11.呼吸機(jī)相關(guān)性器官

14、支氣管(ventilatorassociatedtracheobronchitis，VAT)：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率。7-2-12早期康復(fù)治療：康復(fù)治療包括一般活動(dòng)治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，此外心理治療也包含在康復(fù)治療之內(nèi)。早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣2448h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療，有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。7-3藥物預(yù)防7-3-1.選擇性消化道去污染(selective dige

15、stivetractdecontamination，SDD)選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngeal decontamination，SOD)：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP。經(jīng)典的SDD包括以下4個(gè)方面： (1)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：0.5g PTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉

16、素；A：兩性霉素B)凝膠或2PTA糊涂抹口咽，4次d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，4次d；預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預(yù)防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。7-3-2預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。7-4集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚

17、醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。其他如口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也可以減少VAP的發(fā)生。但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局。機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療。8、治療8-1VAP的抗菌藥物治療8-1-1.抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則 8-1-1-1初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開始抗感染治療。應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療。 8-1-1-2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇：

18、盡管有多個(gè)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療VAP臨床療效的RCT研究，但至今仍無對(duì)VAP能取得最佳療效的抗感染治療方案。研究提示，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：VAP發(fā)生時(shí)間(早發(fā)晚發(fā))、本地區(qū)(甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料(如病原菌譜及耐藥譜等)、患者是否存在多重耐藥(muhidrugresistant，MDR)病原菌感染高危因素(如90d內(nèi)曾使用抗菌藥物，正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)。早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引

19、起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。VAP可能致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇的建議見表1。8-1-1-3抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。8-2抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP

20、的致病菌多為MDR、泛耐藥(extensivelydrugresistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistant，PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜一內(nèi)酰胺酶(extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在接受單藥治療時(shí)有30一50可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對(duì)病情危重的

21、多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。 表1 VAP常見可能致病菌與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP（4d），不存在或存在低多重耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 變形桿菌 沙雷軍 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦）或第二代/第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）晚發(fā)VAP（5d），存在高多重耐藥菌感染高危因素：（1）90d內(nèi)曾使用抗菌

22、藥物；（2）入院超過5d；（3）居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌 產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌（如肺炎克雷伯菌）甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦） 考慮格蘭陰性耐藥菌感染可聯(lián)用：（1）喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）；（2）氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素） 考慮革蘭陽性耐藥菌可聯(lián)用：（1）利奈唑胺；（2）糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）注：VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ESBL

23、s：超廣譜_內(nèi)酰胺酶 表2 VAP常見病原菌目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或一內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦)可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動(dòng)桿菌含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦，氨芐西林-舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)可聯(lián)合使用氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素E產(chǎn)ESBI

24、Js腸桿菌一內(nèi)酰胺類一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)注：VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ESBLs：超廣譜一內(nèi)酰胺酶鮑曼不動(dòng)桿菌臨床檢出率逐年增高，盡管耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的增多使得臨床治療面臨越來越多的困難，但目前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類、含舒巴坦的B內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性。臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿

25、菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對(duì)照小樣本臨床病例觀察或個(gè)案報(bào)道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(extensivelydrugresistant Abaumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pan drugresistant Abaumannii，PDRAB)感染引起的YAP時(shí)，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌。避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類藥物。而第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢毗肟仍存爭(zhēng)議，因此對(duì)有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物。此外，B一內(nèi)酰胺類一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑

26、為目前常用的藥物。近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對(duì)氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。MRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。對(duì)MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。由于危重患者的病理生理狀態(tài)與非危重者明顯不同，引起VAP的MDRPDR可選擇的敏感藥物甚少，其MIC值也較高，故在制定目標(biāo)性抗菌治療方

27、案時(shí)，除考慮抗菌藥物品種的選擇外，還應(yīng)盡量根據(jù)該藥在體內(nèi)的PKPD特點(diǎn)，確定給藥劑量和用藥方法，以獲得更好的臨床療效。PKPD相關(guān)因素包括：藥物的作用方式(時(shí)間濃度依賴)、藥物表觀分布容積與蛋白結(jié)合率；患者的病理生理狀況(是否存在嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏)、血漿蛋白水平以及臟器功能(循環(huán)、肝臟、腎臟等)情況、患者接受的治療手段連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、人工膜氧合(ECMO)等；再結(jié)合病原菌的MIC值綜合制定給藥方案。治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度以保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。8-3經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療。8-4抗菌藥物的使用療程8-4-1抗感染治療療程：VAP抗感染療程一般為710d，如