骨代謝標(biāo)記物的臨床應(yīng)用 課件

1、骨代謝標(biāo)記物的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)記物的臨床應(yīng)用預(yù)防和管理骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和管理骨質(zhì)疏松癥目錄 骨質(zhì)疏松概況骨質(zhì)疏松概況 骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物的臨床意義 骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用 維生素維生素D最新研究進(jìn)展最新研究進(jìn)展 骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)目錄 骨質(zhì)疏松概況骨質(zhì)疏松概況 骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物的臨床意義 骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用 維生素維生素D最新研究進(jìn)展最新研究進(jìn)展 骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松

2、癥的流行病學(xué) 預(yù)計(jì)中國(guó)大陸骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在 2006年 69,400，000人 2021年 286,600,000人 2050年 533,300,000人IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2021靜悄悄的流行病靜悄悄的流行病骨質(zhì)疏松癥！骨質(zhì)疏松癥！骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)亞洲骨質(zhì)疏松醫(yī)療費(fèi)用：平均費(fèi)用亞洲骨質(zhì)疏松醫(yī)療費(fèi)用：平均費(fèi)用USD亞洲各國(guó)平均住院時(shí)間：亞洲各國(guó)平均住院時(shí)間： 髖部骨折髖部骨折 ：1924天；天； 乳乳 腺腺 癌癌 ：13天；天

3、； 卵巢腫瘤卵巢腫瘤 ：11天；天； 前列腺癌：前列腺癌：19天；天； 心心 臟臟 ?。翰。?0天天 并由此推算出各個(gè)疾病并由此推算出各個(gè)疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用花銷的平均醫(yī)療費(fèi)用花銷IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2021 治療高血脂治療高血脂預(yù)防心肌堵塞預(yù)防心肌堵塞防治防治骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折預(yù)防骨折治療高血壓治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置WHO=世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織World Health Or

4、ganizationNIH=國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)立衛(wèi)生研究院National Institutes of Health骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 OsteoporosisnWHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1 nNIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度骨礦密度和和骨質(zhì)量骨質(zhì)量2正常骨正常骨骨質(zhì)疏松骨質(zhì)

5、疏松1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64.2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;2

6、85(6):785-95. 骨質(zhì)疏松性骨折常見(jiàn)部位骨質(zhì)疏松性骨折常見(jiàn)部位Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S患者 (%)骨質(zhì)疏松性骨折致死、致殘率高骨質(zhì)疏松性骨折致死、致殘率高40%不能獨(dú)立行走30%永久致殘20%1年內(nèi)死亡80%髖部骨折1年后至少有一項(xiàng)日常活動(dòng)不能自理100% 80% 60% 40% 20% 0%骨質(zhì)疏松癥分類骨質(zhì)疏松癥分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2021年；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志；2021:3 Vol. 4 原發(fā)性原發(fā)性 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松型型 自然絕經(jīng)后一般發(fā)生在絕經(jīng)后自然絕經(jīng)

7、后一般發(fā)生在絕經(jīng)后5 51010年內(nèi)年內(nèi) 老年性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松型型 70 70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松 青少年，病因尚不明青少年，病因尚不明 繼發(fā)性繼發(fā)性 由影響骨代謝的疾病和由影響骨代謝的疾病和/ /或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松?；蛩幬飳?dǎo)致的骨質(zhì)疏松。骨量的年齡變化曲線骨量的年齡變化曲線0102030405001020304050607080骨量骨量年齡最大骨密度最大骨密度更年期更年期老年老年青春期青春期發(fā)育期發(fā)育期退化期退化期更年期之前很早女性的更年期之前很早女性的骨量已經(jīng)比男性要低骨量已經(jīng)比男性要低 通常男性的最大骨密通常男性的最大骨密度要比

8、女性高度要比女性高30-50%一般女性只需喪失男性一般女性只需喪失男性骨量的一半就可形成骨骨量的一半就可形成骨質(zhì)疏松。而女性的骨喪質(zhì)疏松。而女性的骨喪失率也較男性為高失率也較男性為高 男性男性女性女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松男性骨質(zhì)疏松男性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病發(fā)病原因原因VitD缺乏缺乏、雌激、雌激素素VitD缺乏缺乏、雄激素、雄激素（有成骨細(xì)胞受體）（有成骨細(xì)胞受體）多種原因多種原因（VitD缺乏缺乏、腎、腎功能、活動(dòng)少、降鈣素儲(chǔ)備功能、活動(dòng)少、降鈣素儲(chǔ)備少、骨基質(zhì)中非定型成分減少、骨基質(zhì)中非定型成分減少）少）發(fā)病發(fā)病機(jī)制機(jī)制誘導(dǎo)破骨細(xì)胞，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞，骨吸收骨吸收骨

9、形成骨形成骨吸收和骨形成失骨吸收和骨形成失去平衡去平衡骨丟失為緩慢性，無(wú)加速骨丟失為緩慢性，無(wú)加速骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松成因成因腸鈣吸收減少，腸鈣吸收減少，骨丟失增加骨丟失增加骨形成減少，骨吸骨形成減少，骨吸收增加收增加腸鈣吸收減少明顯、成骨細(xì)腸鈣吸收減少明顯、成骨細(xì)胞數(shù)量和活性降低、骨吸收胞數(shù)量和活性降低、骨吸收增加增加骨結(jié)骨結(jié)構(gòu)被構(gòu)被損害損害骨小梁（先發(fā)生骨小梁（先發(fā)生在中軸骨，逐漸在中軸骨，逐漸波及周圍骨）波及周圍骨）骨小梁變薄變細(xì)骨小梁變薄變細(xì)（數(shù)目和結(jié)構(gòu)較絕（數(shù)目和結(jié)構(gòu)較絕經(jīng)后完整）、骨皮經(jīng)后完整）、骨皮質(zhì)亦有質(zhì)亦有骨小梁、骨皮質(zhì)骨小梁、骨皮質(zhì)骨折骨折部位部位胸椎、腰椎、橈胸椎、腰椎、橈骨

10、遠(yuǎn)端骨遠(yuǎn)端髖部髖部髖部、胸椎、腰椎髖部、胸椎、腰椎類型類型高轉(zhuǎn)換型高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型預(yù)防骨質(zhì)疏松癥性骨折預(yù)防骨質(zhì)疏松癥性骨折750 000 750 000 椎體椎體0 0年事件發(fā)生年事件發(fā)生 x 1000 x 1000 所有年齡段年所有年齡段年事件發(fā)生事件發(fā)生 2929歲以上女性歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事年預(yù)計(jì)發(fā)生事件件 19961996年年 所有年所有年齡段新發(fā)事件齡段新發(fā)事件184 300184 300250 000 250 000 其它部位其它部位250 000250 000前臂前臂250 000250 000髖部髖部500500100010001500150020002000骨松性骨

11、折骨松性骨折心臟病心臟病中風(fēng)中風(fēng)乳腺癌乳腺癌1 500 0001 500 000513 000513 000 228 000228 000 3030歲以上女性歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事年預(yù)計(jì)發(fā)生事件件American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S發(fā)生骨折女性人數(shù)骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率每骨折發(fā)生率每1000人每年人每年1.00.5 to 0.00.5 to 1.01.5 to 2.02.5 to 3.01.0

12、 to 0.50.0 to 0.52.0 to 2.51.0 to 1.53.0 to 3.5BMD T-scores發(fā)生骨折女性人數(shù)發(fā)生骨折女性人數(shù)*National Osteoporosis Risk Assessment Study. 1. Adapted from: Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.女性的骨折發(fā)生率女性的骨折發(fā)生率 (NORA* 研究研究)1051015202530354045500501001502002503003504004505252骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Os

13、teoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度膠原特性膠原特性骨骨強(qiáng)強(qiáng)度度骨密度下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降骨密度下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降 ，易骨折，易骨折微損傷程度有機(jī)基質(zhì)質(zhì)量礦化質(zhì)量微結(jié)構(gòu)BMD骨轉(zhuǎn)換率速度過(guò)快導(dǎo)致骨密度下降骨轉(zhuǎn)換率速度過(guò)快導(dǎo)致骨密度下降高骨轉(zhuǎn)換高骨轉(zhuǎn)換吸收吸收 形成形成降低骨強(qiáng)度降低骨強(qiáng)度骨小梁結(jié)構(gòu)破壞骨小梁結(jié)構(gòu)破壞骨骨 量量 降降 低低 增加皮質(zhì)骨多孔性增加皮質(zhì)骨多孔性減少骨質(zhì)骨厚度減少骨質(zhì)骨厚度 改變骨基質(zhì)組成改變骨基質(zhì)組成 L. Mos

14、ekildeTech and Health Care, 1998Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005; 19:897-911Seeman & Delmas, New England J Med, 2006; 354:2250-61DXA檢測(cè)BMDBMD (g/cm2) = 骨礦化物的含量 (g) / area (cm2)診斷：患者BMD與同性別年輕健康成人進(jìn)行比較T- Score1 0-1 -2 低骨量低骨量骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥正常骨量正常骨量診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)骨密度檢測(cè)的局限性骨密度檢測(cè)的局限性 目前是骨質(zhì)疏

15、松癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)，反映70%的骨質(zhì)量 BMD下降1SD，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 BMD T -2.5 骨折發(fā)生 臨床：絕大多數(shù)患者骨折前無(wú)BMD檢查！ 除BMD檢測(cè)，如何評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)？目錄目錄 骨質(zhì)疏松概況骨質(zhì)疏松概況 骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物的臨床意義 骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用 維生素維生素D D最新研究進(jìn)展最新研究進(jìn)展 骨謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨代謝標(biāo)記物的概念骨代謝標(biāo)記物的概念l狹義：狹義：在骨重塑的不同階段由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生、釋在骨重塑的不同階段由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生、釋放的蛋白質(zhì)或基質(zhì)降解產(chǎn)物放的

16、蛋白質(zhì)或基質(zhì)降解產(chǎn)物 - - 骨代謝生化指標(biāo)：鈣、磷、骨堿性磷酸酶骨代謝生化指標(biāo)：鈣、磷、骨堿性磷酸酶 - - 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物l廣義：與骨代謝過(guò)程密切相關(guān)的或直接參與骨代謝過(guò)程的活廣義：與骨代謝過(guò)程密切相關(guān)的或直接參與骨代謝過(guò)程的活性蛋白質(zhì)、激素或性蛋白質(zhì)、激素或/ /和降解產(chǎn)物等和降解產(chǎn)物等l - PTH - PTH、甲狀腺激素、性激素睪酮、甲狀腺激素、性激素睪酮、 雌二醇、降鈣雌二醇、降鈣素、維生素素、維生素D D骨代謝的調(diào)節(jié)激素骨代謝的調(diào)節(jié)激素甲狀旁腺激素PTH 是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌。骨是最大的鈣儲(chǔ)藏庫(kù)，PTH總的作用是促

17、進(jìn)溶骨，升高血鈣。1，25-二羥維生素D3 是維生素D在肝和腎經(jīng)過(guò)一定的代謝轉(zhuǎn)變成為活化型后才能發(fā)揮其生物學(xué)作用,并被認(rèn)為是一種激素。主要具有促進(jìn)十二指腸對(duì)鈣的吸收及空腸、回腸對(duì)磷的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的雙重作用。降鈣素CT是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞C細(xì)胞分泌CT主要是增強(qiáng)成骨作用。雌激素能使降鈣素(CT)的分泌增加。CT減少可能是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的 一個(gè)重要原因。甲狀旁腺素甲狀旁腺素PTH 生物學(xué)特性: 甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的84個(gè)氨基酸組成的多肽 分子量約為9.5 KD 分泌呈現(xiàn)日夜節(jié)律波動(dòng)(6:00最高，16:00最低) 臨床意義: 與降鈣素、Vit D協(xié)同作用，調(diào)節(jié)鈣、磷水平，升鈣降磷 促進(jìn)小腸粘膜上

18、皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收 促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成不同慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺激素、鈣和磷的目標(biāo)值范圍#慢性腎臟病分期GFR ml/(min.1.73m2)iPTH pg/ml(pmol/L)Ca* mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD330593570（3.857.7）2.102.37（8.49.5）0.871.49（2.74.6）CKD4152970110（7.712.1）同上同上CKD515或透析150300（16.533.0）2.102.54*（8.410.2）1.131.78（3.55.5）#.K/DOQI 慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南*.血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)。矯正

19、鈣=血清總鈣mg/dl+0.84血清白蛋白濃度mg/dl =血清總鈣mmol/L+0.24血清白蛋白濃度g/L/10*.慢性腎臟病5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)甲狀旁腺素甲狀旁腺素PTH維生素維生素D定義與生理作用定義與生理作用維生素D是一種激素源，而不是維生素: 是一種 脂溶性類固醇，根本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇。1 主要形式是維生素D2鈣化醇與維生素D3膽骨化醇。1生理作用：維持正常血液鈣與磷的濃度增加小腸鈣吸收支持類骨質(zhì)與其他維生素、激素與礦物質(zhì)的礦化維生素 D 的濃度受 PTH 密切調(diào)節(jié)，PTH

20、可刺激腎小管對(duì)鈣離子重吸收，并促進(jìn)腎臟生成維生素 D 1,25-(OH)2對(duì)于強(qiáng)壯骨骼的形成與維持非常重要CH2OHHCH3HCH3CH3CH3OHVitamin D3 (25-OH)Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, IOM, DRI for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, 1st edition, National Academies Press: Washington DC, 1999健康

21、人體骨重塑過(guò)程健康人體骨重塑過(guò)程破骨細(xì)胞前破骨細(xì)胞前體細(xì)胞體細(xì)胞破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞前體細(xì)胞前體細(xì)胞 成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞【細(xì)胞根底】 【根本過(guò)程】 【表現(xiàn)形式】 破骨細(xì)胞 去除舊骨(破骨/骨吸收) 骨的塑建 成骨細(xì)胞 生成新骨(成骨/骨形成) 骨的重塑總總 I型膠型膠原氨原氨基端基端前肽前肽-膠原膠原降解降解產(chǎn)物產(chǎn)物N 端骨鈣素端骨鈣素骨代謝周期骨代謝周期：轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)換&重建重建骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)：反響成骨細(xì)胞活性骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)由成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞參與的骨形成與骨吸收貫穿生由成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞參與的骨形成與骨吸收貫穿生命始終，兩個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)空偶聯(lián)維持著骨量的平衡。命

22、始終，兩個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)空偶聯(lián)維持著骨量的平衡。骨組織是動(dòng)態(tài)更新的組織，更新的過(guò)程稱為骨轉(zhuǎn)換，也稱骨骨組織是動(dòng)態(tài)更新的組織，更新的過(guò)程稱為骨轉(zhuǎn)換，也稱骨重建。重建。骨轉(zhuǎn)換：包括骨吸收和骨形成兩個(gè)主要方面。骨轉(zhuǎn)換：包括骨吸收和骨形成兩個(gè)主要方面。生理情況下，骨吸收和骨形成是平衡的生理情況下，骨吸收和骨形成是平衡的 骨轉(zhuǎn)換增加：骨轉(zhuǎn)換增加：u骨質(zhì)疏松：骨吸收骨質(zhì)疏松：骨吸收 骨形成骨形成 - - 骨量減少骨量減少u骨硬化癥：骨形成骨硬化癥：骨形成 骨吸收骨吸收 骨量增加骨量增加骨代謝周期骨代謝周期：轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)換&重建重建骨吸收：骨吸收：-CrossLaps (血血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物型膠原

23、蛋白的羧基端降解產(chǎn)物) 血I型膠原交聯(lián)羧基端肽S-CTX 血-Cross Laps是骨吸收過(guò)程中，1型膠原被被破骨細(xì)胞溶解釋放入血的片段 -Cross Laps從腎臟排泄 血-Cross Laps檢測(cè)很穩(wěn)定，尿-Cross Laps檢測(cè)穩(wěn)定性有待確定 血-Cross Laps受晝夜和進(jìn)食影響，長(zhǎng)期檢測(cè)應(yīng)該同時(shí)段抽血：早上9：00空腹-CrossLaps-CrossLaps有晝夜節(jié)律影響而變化有晝夜節(jié)律影響而變化Wichers M, et al.; Clin Chem 1999;45:1858-186040個(gè)正常人的-CrossLaps晝夜節(jié)律變換骨吸收：骨吸收：-CrossLaps (血血I型

24、膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)-CrossLaps-CrossLaps受進(jìn)食的影響受進(jìn)食的影響不進(jìn)食組進(jìn)食組骨吸收：骨吸收：-CrossLaps (血血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物) 90%的骨基質(zhì)是由I型膠原蛋白組成的，I型前膠原有N-(氨基)和C-(羧基)延長(zhǎng)端 I 型膠原合成過(guò)程釋放P1NP，每合成一個(gè)膠原分子，就會(huì)有一個(gè)分子的PINP產(chǎn)生 PINP是I型膠原沉積的特異性標(biāo)志物，因此是一個(gè)具有真正意義的骨形成標(biāo)志物 成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，前膠原蛋白合成增多，血PINP濃度增高 直接反應(yīng)成骨細(xì)胞合成骨膠原的速率，可監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成情況 P

25、INP由肝臟代謝清除，檢測(cè)濃度受肝病影響，腎功能不全有可能會(huì)升高骨形成：骨形成：P1NP (1型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽)骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物骨鈣素骨鈣素Osteocalcin 骨鈣素是一種分子量約為5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見(jiàn)的蛋白，在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素。維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成、抑制軟骨的礦化速率。 血清骨鈣素是由成骨細(xì)胞分泌的一種活性多肽，在調(diào)節(jié)骨代謝中起重要作用，其水平反映成骨細(xì)胞活性。 測(cè)定血清骨鈣素是診斷骨質(zhì)疏松綜合征、佝僂病、代謝性骨病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥等疾病的參考指標(biāo)，也可作為老年骨代謝的重要指標(biāo)之一。

26、* P35-55%）促骨形成治療后total P1NP無(wú)明顯升高促骨形成治療后total P1NP明顯上升（40%）維持目前治療繼續(xù)監(jiān)控每隔6-12個(gè)月一次詢問(wèn)依從性、胃腸道副作用必要時(shí)調(diào)整治療方案監(jiān)控骨質(zhì)疏松病人治療的流程監(jiān)控骨質(zhì)疏松病人治療的流程1 Canadian OP guidance 不同不同BTM指標(biāo)對(duì)于骨吸收程度的反響變化不同指標(biāo)對(duì)于骨吸收程度的反響變化不同治療作者劑量PINPOCBALPs-CTXu-NTXTRACP阿侖膦酸鈉Naylor10mg /天-28-31-49Hannon10mg /天-71-27Rosen70 mg /周-64-41-74-53Emkey70 mg

27、/周-68-81Arlot70 mg /周-70-70伊班膦酸鈉Delmas2.5 mg/天-34-31Delmas2.5 mg/天-63Miller150 mg/月-76Emkey150 mg/月-76Delmas3 mg/3個(gè)月 靜脈注射-58抗吸收治療與促進(jìn)合成代謝的藥物對(duì)抗吸收治療與促進(jìn)合成代謝的藥物對(duì)BTM影響不同影響不同J Bone Miner Res 20:12441253合成代謝治療三個(gè)月后合成代謝治療三個(gè)月后P1NP即可判斷治療效果即可判斷治療效果治療監(jiān)測(cè)合成治療：用Teriparatide 治療的病人在開(kāi)始治療后3個(gè)月總P1NP即顯示150的增加?？侾1NP增加超過(guò)40就

28、說(shuō)明合成治療是成功的?？乖傥罩委煟河秒p膦酸鹽Alendronate治療的病人總P1NP下降，骨形成標(biāo)志物下降，說(shuō)明骨轉(zhuǎn)換正常，這個(gè)治療是成功的。對(duì)于抗再吸收治療骨形成標(biāo)志物和骨再吸收標(biāo)志物均下降?？侾1NP下降超過(guò)40就 說(shuō)明抗再吸收治療是成功的。用P1NP監(jiān)測(cè)治療抗再吸收治療三個(gè)月后抗再吸收治療三個(gè)月后-CrossLaps即可判斷治療效果即可判斷治療效果治療監(jiān)測(cè)期望值：3個(gè)月后從基礎(chǔ)值至少降低35-55%抗再吸收治療：用二膦酸鹽治療的患者在開(kāi)始治療后的前3周-CrossLaps明顯下降。依從性差的患者，突然停止治療，會(huì)導(dǎo)致-CrossLaps即刻升高 對(duì)治療有反應(yīng)的患者（）骨標(biāo)志物維持在低

29、水平上。而對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者（-）或從未接受治療的患者則停留在基線水平上。-CrossLaps從基線水平下降35-55%，表示治療成功（IOF推薦5）在檢測(cè)根底值后個(gè)月檢測(cè)Alendronate治療的婦女血清-CrossLaps濃度，有效結(jié)果的最小臨界值用虛線表示，低于這條線的是治療成功者。而B(niǎo)MD結(jié)果必須高于臨界線。由圖中可見(jiàn)，骨標(biāo)志物在治療3個(gè)月后大多數(shù)婦女顯示明顯的下降，而B(niǎo)MD在兩年后仍然顯示不一致的結(jié)果。LSC= 最小有意義變化。LSC是有效結(jié)果的最低要求。-CrossLaps比比BMD更早反映治療效果更早反映治療效果治療監(jiān)測(cè)17 17 位絕經(jīng)后婦女每天服用位絕經(jīng)后婦女每天服用 1

30、mg Estradiol / 50 1 mg Estradiol / 50 g Norethisterong Norethisteron & 1000 mg & 1000 mg 鈣劑鈣劑LSC LSC LSC LSC HRTHRT+ BMD + BMD responseresponseChristgau et al., Bone 2000;26:505-511HRT6月后月后-CrossLaps即顯示變化即顯示變化,1年后年后BMD依然依然無(wú)顯著變化無(wú)顯著變化 治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松患者依從性差 1年內(nèi)患者依從性為25%-75%1 1年內(nèi)患者平均堅(jiān)持治療天數(shù)為245d2 高達(dá)60的采

31、取每周一次雙磷酸鹽的患者，以及近80采取每日一次雙磷酸鹽的患者，在一年內(nèi)停止治療。1 Pierre D. Delmas et al. Effect of Monitoring Bone Turnover Markers on Persistence with Risedronate Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(4):129613042 IPSOS Health, European Survey of Physicians a

32、nd Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依從性調(diào)查報(bào)告 The Adherence Gap report依從性差導(dǎo)致的后果 依從性差導(dǎo)致療效降低IOF依從性調(diào)查報(bào)告 The Adherence Gap report 患者調(diào)查結(jié)果：雙磷酸鹽主要困擾因素是保持直立和不良反響醫(yī)師調(diào)查結(jié)果:醫(yī)生不知道患者為什么終止治療。)275名患者名患者IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January

33、 April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依從性調(diào)查報(bào)告 The Adherence Gap report 患者調(diào)查結(jié)果:讓我們知道治療有效果，我們就堅(jiān)持治療(醫(yī)師調(diào)查結(jié)果;讓患者害怕是提高依從性最好的手段 )其余8%的原因，如不想有家庭成員一樣的遭遇，不想殘疾，或者需要堅(jiān)持治療IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSK結(jié)論：有益增強(qiáng)依從性的因素是 -醫(yī)生的鼓勵(lì)和明確的療效.

34、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)應(yīng)用:療效早知道，提高依從性1European guidance for the diagnosis and managementof osteoporosis in postmenopausal women2 Biochemical markers of bone turnover: potential use in the investigation and managementof postmenopausal osteoporosis抗重吸收治療合成治療標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物-CTX（唯一被IOF推薦）, TRACP ,Pyr, D-Pyr,U-CTX,U-NTX骨形成標(biāo)志物P1

35、NP（唯一被IOF推薦）P1CP ，OC，BALP，ALP觀察時(shí)間-CTX1-3周有顯著變化，3個(gè)月到最低點(diǎn)。靜脈注射藥物更迅速。IOF推薦3個(gè)月時(shí)觀測(cè)P1NP1個(gè)月有顯著變化，3-6月到最高點(diǎn)。IOF推薦3個(gè)月時(shí)觀測(cè)最小顯著變化值血清骨吸收指標(biāo)降低30%，尿骨吸收指標(biāo)標(biāo)志物減少5060%；骨形成指標(biāo)降低20%IOF推薦骨形成指標(biāo)升高40%IOF推薦血清堿性磷酸酶ALP骨鈣素OC骨型堿性磷酸酶BALP1型原膠原C-端前肽PICP1型原膠原N-端前肽PINP血清抗酒石酸酸性磷酸酶TRACP血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽S-CTX尿吡啶啉Pyr尿脫氧吡啶啉D-Pyr尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽U-CTX尿

36、1型膠原交聯(lián)N-末端肽U-NTX治療前根底值，治療后治療前根底值，治療后6 6個(gè)月，之后每個(gè)月，之后每6 61212個(gè)個(gè)月監(jiān)控一次月監(jiān)控一次治療前根底值，治療后治療前根底值，治療后3 3個(gè)月，之后每個(gè)月，之后每6 61212個(gè)個(gè)月監(jiān)控一次月監(jiān)控一次至少下降至少下降4040至少增加至少增加4040抗吸收治療抗吸收治療合成代謝治療合成代謝治療骨形成骨形成標(biāo)志物標(biāo)志物total P1NP total P1NP 治療前根底值，治療后治療前根底值，治療后3 3個(gè)月，每個(gè)月，每6 61212個(gè)月監(jiān)個(gè)月監(jiān)控一次控一次至少下降至少下降35355555抗吸收治療抗吸收治療骨吸收骨吸收標(biāo)志物標(biāo)志物-CrossLa

37、ps -CrossLaps 檢測(cè)間隔檢測(cè)間隔期望值期望值治療治療類型類型Elecsys Elecsys P1NP/-CrossLaps的臨床應(yīng)用和使用建議的臨床應(yīng)用和使用建議IOFP1NP/P1NP/-CTX-CTX反映全身骨代謝變化IOF推薦監(jiān)測(cè)和隨訪的指標(biāo)36個(gè)月即能反映療效和患者的依從性聯(lián)合BMD檢測(cè)，作為重要的診斷工具BMDBMD是目前WHO，IOF推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化周期長(zhǎng)（12年）不同方法測(cè)定結(jié)果不同少量放射性P1NP/-CrossLaps與骨密度與骨密度BMD比較的優(yōu)勢(shì)比較的優(yōu)勢(shì)骨代謝指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療中的價(jià)值骨代謝指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療中的價(jià)值BTM用于骨質(zhì)疏松治療時(shí)可能

38、出現(xiàn)快速且劇烈的反響，并且已證實(shí)在藥物研發(fā)過(guò)程中具有重要作用。BTM對(duì)治療的反響可指導(dǎo)藥物劑量以及頻率的最正確選擇。BTM可幫助建立藥物治療原那么以及明確作用機(jī)制。開(kāi)始抗吸收藥物治療后的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)即出現(xiàn)指標(biāo)值降低，尤其是骨吸收標(biāo)志物更為明顯。相反，BMD的改變?cè)跀?shù)月和數(shù)年后出現(xiàn)，BTM相對(duì)于BMD而言能針對(duì)治療提供早期信息。使用二膦酸鹽的患者中BTM指標(biāo)值降低更為明顯如50%或更多，但骨密度BMD的降低僅為輕度如5% BTM比比BMD更適合檢測(cè)骨質(zhì)疏松治療更適合檢測(cè)骨質(zhì)疏松治療無(wú)論是抗吸收治療還是合成代謝治療，治療后BTM和骨密度BMD均出現(xiàn)改變。但是治療后骨密度BMD的改變與骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低

39、之間關(guān)系并不密切，抗吸收治療尤其明顯 阿侖膦酸鈉后3年內(nèi)脊柱骨密度BMD的改變值僅能使解釋骨折風(fēng)險(xiǎn)降低11%，利塞膦酸鈉為18%，雷洛昔芬?guī)缀鯙??？刮罩委熀蠊琴|(zhì)增強(qiáng)的原因有可能是骨小梁穿孔減少例如改善骨的微結(jié)構(gòu)，這種情況能被BTM所捕獲，但不能表達(dá)在骨密度BMD上 研究都說(shuō)明，BTM降低程度越大，骨折風(fēng)險(xiǎn)降低程度越大 骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用uNTXNTX水平是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者有價(jià)值的臨床預(yù)后指標(biāo)，基線水平是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者有價(jià)值的臨床預(yù)后指標(biāo)，基線時(shí)時(shí)NTXNTX升高的患者與正常者相比疾病進(jìn)展的中位時(shí)間升高的患者與正常者相比疾病進(jìn)展的中位時(shí)間(P = (P = .

40、0006) .0006) 和中位生存期明顯縮短和中位生存期明顯縮短(P .0001)(P .0001)u在另一較大樣本研究中，有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌、前列腺癌、在另一較大樣本研究中，有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌、前列腺癌、肺癌和其他實(shí)體腫瘤患者，肺癌和其他實(shí)體腫瘤患者，NTXNTX升高者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和骨骼升高者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和骨骼相關(guān)并發(fā)癥增加相關(guān)并發(fā)癥增加2 2倍。倍。uNTXNTX升高的前列腺癌患者與升高的前列腺癌患者與NTXNTX較低者相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加倍較低者相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加倍，在肺癌和其他實(shí)體腫瘤增加倍。，在肺癌和其他實(shí)體腫瘤增加倍。Coleman et al. Cancer Treat Rev. 202

41、1; 34(7): 629639- - 預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后- - 預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后 有骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，經(jīng)二膦酸鹽治療后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)恢復(fù)正有骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，經(jīng)二膦酸鹽治療后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)恢復(fù)正常與其生存率的改善相關(guān)；常與其生存率的改善相關(guān)； 唑來(lái)膦酸治療的乳腺癌和多發(fā)性骨髓瘤患者，唑來(lái)膦酸治療的乳腺癌和多發(fā)性骨髓瘤患者，3 3個(gè)月時(shí)尿個(gè)月時(shí)尿NTXNTX恢復(fù)正常者出現(xiàn)首次骨骼相關(guān)事件恢復(fù)正常者出現(xiàn)首次骨骼相關(guān)事件SRESRE的風(fēng)險(xiǎn)、骨病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、骨病進(jìn)展及死亡均有大幅度下降。及死亡均有大幅度下降。 唑來(lái)膦酸、帕米膦酸鈉

42、治療的腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，唑來(lái)膦酸、帕米膦酸鈉治療的腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，CTXCTX、NTXNTX及及BALPBALP下降與其骨痛改善相關(guān)。下降與其骨痛改善相關(guān)。Lipton A, et al. J Clin Oncol. 2005; 23 Suppl.:11s Coleman et al. Cancer Treat Rev. 2021; 34(7): 629639骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用管理骨質(zhì)疏松病人的治療管理骨質(zhì)疏松病人的治療患者管理注意事項(xiàng)BTM發(fā)揮作用知己知彼 找到停藥原因多方面停藥原因不良反應(yīng)，感覺(jué)沒(méi)有效果，需要長(zhǎng)期服用，忘記服用藥物監(jiān)控療效，發(fā)現(xiàn)停藥患者加強(qiáng)溝通

43、建立治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥需要長(zhǎng)期治療。在治療過(guò)程中讓患者明確需要治療多久，分哪些階段。治療對(duì)健康能夠有哪些幫助。初始3個(gè)月檢測(cè)，之后每6個(gè)月檢測(cè)一次，幫助患者建立治療的分階段目標(biāo)鼓勵(lì)為主 建立關(guān)懷機(jī)制關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)遠(yuǎn)勝于威嚇。關(guān)心患者的生活起居，好過(guò)不斷提示停藥風(fēng)險(xiǎn)。建立患者信息庫(kù)，醫(yī)護(hù)人員定期的電話隨訪?？梢?jiàn)的療效是最好的鼓勵(lì)。提示治療效果，給到患者堅(jiān)持治療的信心1European guidance for the diagnosis and managementof osteoporosis in postmenopausal women2 Biochemical markers of bone

44、 turnover: potential use in the investigation and managementof postmenopausal osteoporosis目錄目錄 骨質(zhì)疏松概況骨質(zhì)疏松概況 骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物的臨床意義 骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用 維生素維生素D D最新研究進(jìn)展最新研究進(jìn)展 骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)aVitamin D inadequacy was defined as serum 25(OH)D 70歲歲 婦女?huà)D女81% 5項(xiàng)項(xiàng)RCT 1960.1-2004.2

45、)Bischoff et al JAMA 2004 291:1999Bischoff et al JAMA 2004 291:1999平均跌倒減少平均跌倒減少22%22%（最多達(dá)（最多達(dá)49%49%）VitD 400 IU +Ca 800mgVitD 400 IU +Ca 800mg+ +1,25 (OH)2D 1,25 (OH)2D 日日 0.5ug0.5ug+ +1a(OH)D 1a(OH)D 日日 1ug1ug+ +VitD 800 IU +Ca 1200mgVitD 800 IU +Ca 1200mg* *2 2項(xiàng)項(xiàng)healthy, recent postmenopausal Cauc

46、asian women aged 4558 years Between 1990 and 1993, 2021 , followed for 16 years維生素維生素D缺乏組復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡顯著增加缺乏組復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡顯著增加美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀需要檢測(cè)維生素D的適應(yīng)人群和適應(yīng)癥 適應(yīng)癥：佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全、肝衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等； 適應(yīng)人群：有跌倒史或低創(chuàng)骨折的老年人、妊娠期和哺乳期婦女、兒童等。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀建議檢測(cè)25(OH)D濃度來(lái)評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平 建議檢測(cè)25(OH)D的濃度來(lái)評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水

47、平 25(OH)D在肝酶、腎酶的作用下，轉(zhuǎn)化成活性維生素D1,25(OH)2D。但1,25(OH)2D在人體內(nèi)含量極少，變化快，不能穩(wěn)定反響人體維生素D儲(chǔ)藏狀態(tài)。 維生素D缺乏時(shí)，產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)SHPT，由于身體代償機(jī)制， 1,25(OH)2D往往正?；蚱?1,25(OH)2D檢測(cè)使用于特殊疾病獲得性以及遺傳性維生素D代謝異常疾病及磷代謝異常疾病。 因此，建議檢測(cè)25(OH)D的濃度來(lái)評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平Reference: 1 Dawson-Hughes B et al. Osteoporosis Int, Reference: 1 Dawson-Hughes B et al.

48、Osteoporosis Int, 2021: 21:1151-42021: 21:1151-4美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀維生素D缺乏的定義 維生素D缺乏被定義為25(OH)D濃度低于20ng/mL 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)也推薦健康人群均值20ng/mLReference: 1 Reference: 1 朱漢民等：中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志朱漢民等：中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志20212021，3 3：157157163163 2 2 章振林等：章振林等：International Journal of Endocrinology. International Journal of Endocr

49、inology. 20212021 3 3 夏維波等夏維波等. .中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2021, 4(2): , 2021, 4(2): 144-146144-146 4 Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult 4 Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult Normal Population Osteoporos Int (1997) 7:439443Normal Population Osteoporos Int (1997) 7:43

50、9443 越來(lái)越多的調(diào)查研究顯示，中國(guó)健康人VD的平均值在20ng/mL左右美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀維生素D濃度高于30ng/mL臨床獲益更大美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀營(yíng)養(yǎng)攝入維生素D的建議維生素維生素D缺乏的風(fēng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)人群險(xiǎn)人群生理需要量（生理需要量（U/d）維持最佳骨骼和肌肉功維持最佳骨骼和肌肉功能能維生素維生素D補(bǔ)充補(bǔ)充上限（上限（U/d）維持維持25(OH)D30ng/mL的補(bǔ)充量的補(bǔ)充量糾正維生素糾正維生素D缺缺乏乏補(bǔ)充上限（補(bǔ)充上限（U/d）01歲 06個(gè)月400 1,000 1,000 2,000 612個(gè)月400 1,500 1,000 2,000

51、118歲 13歲600 2,500 1,000 4,000 46歲600 3,000 1,000 4,000 918歲600 4,000 1,000 4,000 1950歲600 4,000 1,5002,000 10,000 5170歲600 4,000 1,5002,000 10,000 70歲800 4,000 1,5002,000 10,000 妊娠哺乳婦女600 4,000 1,5002,000 10,000 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀維生素D缺乏的治療劑量對(duì)象對(duì)象治療階段治療階段使使25(OH)D30ng/mL維持階段維持階段01歲2,000U/d 6周4001,000

52、U/d50,000U/周118歲2,000U/d 至少6周6001,000U/d50,000U/周所有成人6,000U/d 8周1,5002,000U/d50,000U/周肥胖者6,00010,000U/d3,0006,000U/d吸收不良綜合癥使用影響維生素D代謝的藥物伴有腎外1,25(OH)2D生成者 注意監(jiān)測(cè)25(OH)D和血鈣水平防治維生素D治療期間發(fā)生高鈣血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥根據(jù)需要補(bǔ)充維生素D監(jiān)測(cè)血鈣水平IOFIOF建議骨松患者治療前和治療后三個(gè)月需監(jiān)測(cè)建議骨松患者治療前和治療后三個(gè)月需監(jiān)測(cè)維生素維生素D D水平水平由于存在較大的個(gè)體差異，補(bǔ)充治療期間及補(bǔ)充治療前，必須進(jìn)行

53、25OH維生素D測(cè)定，確保獲得最正確濃度。 缺乏25OH維生素D測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充治療可導(dǎo)致局部老年患者治療過(guò)度，局部嚴(yán)重缺乏患者治療缺乏。維生素維生素D補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療 （1000 IU/天）天）Giusti et al. J Am Geriatr Soc 2021IOF推薦:1 治療前檢測(cè)VD水平2 補(bǔ)充VD應(yīng)確?；颊叩竭_(dá)患者到達(dá)目標(biāo)濃度30ng/ml(75nmol/L) 補(bǔ)充VD劑量換算100IU升高1ng/mL3 3個(gè)月后需重復(fù)檢測(cè)VD濃度，確保VD濃度達(dá)標(biāo) 充足維生素充足維生素D D能有效預(yù)防骨折能有效預(yù)防骨折Meta 分析防骨折12RCTs 患者42,279例 ； 防髖部骨折8RCTs

54、 患者40,886例 有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)需到達(dá)的維生素D濃度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)需到達(dá)的維生素D濃度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-Ferrari HA et al (2021) Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a recta- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 169 (6):551-561 Meta 分析 8RCTs 患者2，4

55、26名； 年齡65歲以上 維生素D濃度24ng/ml(60nmol/L) 有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)23% PR=0.77 維生素D濃度33ng/ml能夠使得雙磷酸鹽治療效果最大化。治療無(wú)效人數(shù)最少治療無(wú)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)2年雙磷酸鹽治療后，腰椎, 股骨頸, 髖關(guān)節(jié),大轉(zhuǎn)子T值仍3.0%超過(guò)18個(gè)月，腰椎, 股骨頸, 髖關(guān)節(jié),大轉(zhuǎn)子DEXA 超過(guò)12個(gè)月雙磷酸鹽治療后仍發(fā)生骨折 比值比 置信區(qū)間 P值 充足維生素充足維生素D D能使抗骨松藥發(fā)揮最正確療效能使抗骨松藥發(fā)揮最正確療效日本一項(xiàng)調(diào)查：45名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者阿倫磷酸鈉 5mg/d 治療六個(gè)月結(jié)果：選取了30ng/ml和25ng/ml兩個(gè)切點(diǎn)值把患者分

56、組。25ng/ml為切點(diǎn)值的兩組BMD變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。據(jù)此據(jù)此: :使用阿倫磷酸鈉使用阿倫磷酸鈉 治療的治療的VitDVitD至少至少25ng/ml25ng/mlMinimum Required Vitamin D Level for Optimal Increase in Bone Mineral Density with Alendronate Treatmentin Osteoporotic Women 。Calcif Tissue Int (2021) 85:398404充足維生素充足維生素D D能幫助提高骨密度能幫助提高骨密度2030601001505075150250375缺乏缺

57、乏缺乏缺乏中毒中毒充足充足低限低限最好最好沒(méi)有必要沒(méi)有必要每天至少8001000單位連續(xù)一年的維生素D補(bǔ)充對(duì)所有婦女均適宜。最好是在2932ng/ml (7080nmol/l)。血清25(OH)D在2845ng/ml(70110nmol/l)時(shí)，甲狀旁腺素PTH的水平最低。血清25(OH)D的濃度32ng/ml(80nmol/l)時(shí)，鈣的吸收效率不再升高。沒(méi)有證據(jù)顯示要將血清25OHD的水平提高到60ng/ml(150nmol/l)以上。 ng/mlnmol/L健康人群血清健康人群血清25(OH)D25(OH)D的水平的水平過(guò)量過(guò)量1血清25(OH)D ：建議治療。2血清25(OH)D .9：具有以下高危因素者建議治療脆性骨折和骨質(zhì)疏松病史、或骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素；應(yīng)用抗骨吸收藥物治療骨病；具有病癥疑為維生素 缺乏癥所導(dǎo)致；具有易患維生素 缺乏癥的相關(guān)因素，如日光曝露缺乏、宗教或文化著裝、黑皮膚，等等。甲狀旁腺素升高；應(yīng)用抗癲癇藥物或口服糖皮質(zhì)激素；吸收不良相關(guān)的情況。3血清25(OH)D ：說(shuō)明維生素 在平安范圍； 并提出建議，通過(guò)日光曝露和飲食維持充足維生素 水平根據(jù)血清根據(jù)血清25(OH)D2