糖尿病的胰島素治療88621PPT課件

1、糖尿病的糖尿病的胰島素治療胰島素治療 主要內容主要內容胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系胰島素治療的適應證胰島素治療的適應證胰島素治療的方法胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點胰島素替代治療注意點諾和銳臨床應用狀況諾和銳臨床應用狀況胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基礎胰島素基礎胰島素基礎胰島素基礎胰島素胰島素胰島素( (

2、U/U/mLmL) )血糖血糖(mg/(mg/dLdL) )時間時間胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎分泌：基礎分泌：24 24 單位單位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 單位單位/ /天天低血糖時低血糖時 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內源胰島素先進入肝臟內源胰島素先進入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動脈的門脈血胰島素是外周動脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內源胰島素內源胰島素5 5分鐘分鐘, , 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素2020分鐘

3、分鐘C C肽肽 :5%:5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C C肽半壽期肽半壽期:11.1 :11.1 分鐘分鐘; ; C C肽外周血濃度是胰島素的肽外周血濃度是胰島素的5 5倍倍胰島素治療的適應證胰島素治療的適應證胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2 2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 出現(xiàn)胰島出現(xiàn)胰島 素抵抗素抵抗 正常糖代謝正常糖代謝 Leslie RD

4、G等，等，糖尿病發(fā)病的分子機制糖尿病發(fā)病的分子機制第第22章，章，131156頁，頁，1997） 中國2型糖尿病控制目標理想理想尚可尚可差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.6.1 1 4.44.48.8.0 07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26

5、26 27272626TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(TG(mmolmmol/L)/L)1.51.52.22.22.22.2 細胞功能衰竭細胞功能衰竭 細胞功能細胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-

6、20 02 24 46 6診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDSUKPDSUKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病單一藥物療效單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍( (肥胖肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半數(shù)半數(shù)6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%結論：結論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要2 2型糖尿病合理治療方法型糖尿

7、病合理治療方法MatthaeiMatthaei S, et al. S, et al. EndocrEndocr Rev 21:585,2000 Rev 21:585,2000病人教育病人教育飲食控制飲食控制鍛煉鍛煉二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲類磺脲類胰島素胰島素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT時平均時平均胰島素水平胰島素水平( (mUmU/l)/l)中國中國2 2型糖尿病的治療程序型糖尿病的治療程序新診斷的新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患

8、者飲食控制、運動治療飲食控制、運動治療超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類二甲雙胍或格列酮類或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙磺脲類或格列奈類或雙胍類或胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制劑或雙胍類制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥間聯(lián)合治療2 2型糖尿病的治療程序（續(xù)）

9、型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制劑或雙胍類抑制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ +雙胍類或格列酮類雙胍類或格列酮類或或磺脲類磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ -+ -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥口服藥* * *和胰島素（中效或長效制劑每日和胰島素（中效或長效制劑每日1-21-2次）間的聯(lián)合次）間的聯(lián)合血糖控制不滿

10、意血糖控制不滿意多次胰島素多次胰島素* * * *胰島素補充治療胰島素補充治療胰島素替代治療胰島素替代治療注：注：* *有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；* * *肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；二甲雙胍或格列酮類；* * * *如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑胰島素治療的適應證（胰島素治療的適應證（2 2）l 對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者患者l 口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療口服降糖藥治療繼發(fā)

11、失效，可予胰島素聯(lián)合治療l 對難以分型的消瘦患者（對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) )，考慮使用胰島，考慮使用胰島素治療素治療胰島素治療的方法胰島素治療的方法胰島素補充治療胰島素補充治療n補充治療的適應證補充治療的適應證n補充治療的方法補充治療的方法在在2 2型糖尿病治療中使用型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生能減少夜間肝糖異生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm10pm）用藥）用藥后的后的8 8小時，正好抵消在小時，正好抵消在6:00-9:

12、006:00-9:00之間逐漸增之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7 7amam），），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷依從性好，操作簡單、快捷胰島素補充治療的建議胰島素補充治療的建議l 繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物l 晚晚1010點后使用中效或長效胰島素點后使用中效或長效胰島素l 初始劑量為初始劑量為0.2 0.2 IU/kgIU/kgl 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖l 3 3日后調整劑量，每次調整量在日后調整劑量，每次調整量在2-4 2-4

13、 IUIUl 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(個體化個體化) )睡前注射中效胰島素治療睡前注射中效胰島素治療2 2型糖尿病型糖尿病住院期間住院期間2424小時血糖情況小時血糖情況血糖的曲線下面血糖的曲線下面積降低積降低50%50%( (P0.001)P8 FPG8 mmolmmol/l(144mg/dl)/l(144mg/dl)3 3次，次，+4 IU+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)FPG6mmol/l(108mg/dl)3 3次，次，+ 2 IU+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 19994 4種方案比較種

14、方案比較 基礎基礎Ins Ins 基礎基礎Ins Ins 基礎基礎Ins Ins 基礎基礎Ins Ins 格列本脲格列本脲 二甲雙胍二甲雙胍 格列、雙胍格列、雙胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重體重(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0低血糖平均次數(shù)低血糖平均次數(shù)/ /例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6In

15、sIns年終劑量年終劑量 IU/IU/晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3* *用格列本脲及用格列本脲及2 2次次InsIns者，基礎者，基礎InsIns劑量較小與低血糖較多的限制性有關劑量較小與低血糖較多的限制性有關胰島素補充治療胰島素補充治療l口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素l一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制滿意后控制滿意后l白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善l為改善晚餐后血糖，考慮早餐前為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPHNPH聯(lián)合口服聯(lián)合口服降糖藥降糖藥l每日每日22次胰島素注射次胰島素注

16、射, , 可考慮停用胰島素促分可考慮停用胰島素促分泌劑泌劑糖尿病的胰島素糖尿病的胰島素替代治療替代治療胰島素補充治療轉換至替代治療胰島素補充治療轉換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療INSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，服藥治療：如增敏劑，a a糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑2 2型糖尿病早期基礎及餐后血糖升高型糖尿病早期基礎及餐后血糖升高 Riddle. Riddle. Diabetes Care.Di

17、abetes Care. 1990;13:676-686. 1990;13:676-686.血糖血糖 (mg/(mg/dLdL) )2002001001000 012001200時間時間18001800240024002 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基礎血糖水平升高基礎血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基礎餐前強化胰島素給藥吸收模式基礎餐前強化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素替代治

18、療的注意點（胰島素替代治療的注意點（1 1）替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合聯(lián)合 基礎胰島素設定：基礎胰島素設定：NPH:NPH:起效時間起效時間3 3小時，達峰時間小時，達峰時間6 68 8小時，持續(xù)時間小時，持續(xù)時間14141616小時。小時。NPHNPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量?；A量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎量設置過大：可能造成夜間

19、低血糖基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖胰島素替代治療的注意點（胰島素替代治療的注意點（2 2）替代治療要求：替代治療要求：餐前設定餐前設定基礎鋪墊好，餐前基礎鋪墊好，餐前R R不應過大不應過大替代治療的胰島素日劑量：替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。應在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加體重增加 替代治療方案（替代治療方案（1 1）兩次注射兩次注射/ /日日兩次預混胰島素或自己混合短效兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素中長效胰島素 優(yōu)點：簡單優(yōu)點：簡單注意點：注意點：1

20、1）早餐后）早餐后2 2h h血糖滿意時血糖滿意時1111AmAm左右可能發(fā)生低血糖左右可能發(fā)生低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如如a a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過大，可能導致前半夜低血糖用量過大，可能導致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導致用量不足，可導致FPGFPG控制不滿意控制不滿意替代治療方案（替代治療方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理狀態(tài)接

21、近生理狀態(tài) 注意點：注意點： 量大時量大時 1212Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小時量小時 FBGFBG控制不好控制不好替代治療方案（替代治療方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療符合大部分替代治療替代治療方案（替代治療方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射給藥方式

22、中非常符合生理模式的給是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式藥方式替代治療方案（替代治療方案（5 5）胰島素泵治療胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者費用昂貴費用昂貴胰島素強化治療適應證胰島素強化治療適應證1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的在理解力和自覺性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時目的時, ,可考慮

23、強化治療）可考慮強化治療）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰島素強化治療的禁忌證胰島素強化治療的禁忌證1.1.有嚴重低血糖危險增加的病人有嚴重低血糖危險增加的病人 例如例如: : 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 阻滯劑治療者、阻滯劑治療者、 垂體功能低下者垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者幼年和高年齡患者3.3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者有糖尿病晚期并發(fā)癥者( (已行腎移植除外已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者酒

24、精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神遲緩者精神病或精神遲緩者DCCTDCCT強化治療的結果強化治療的結果 美國美國DCCTDCCT對對14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS強化治療組強化治療組: :視網(wǎng)脈病變危險視網(wǎng)脈病變危險76%,76%,進展進展54%,54%,增殖性增殖性視網(wǎng)脈病變等視網(wǎng)脈病變等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h風險風險39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h風險風險54%;54%;臨床神經病變發(fā)生率臨床神經病變發(fā)生率60%60%2 2型型DM INSDM INS強化治療強化治療

25、日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM6DM6年研究年研究,INS,INS強化強化治療治療: : 強化組強化組 對照組對照組 p p視網(wǎng)脈病變發(fā)生視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM腎病發(fā)生腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM腎病加重腎病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.044英國英國UKPDS UKPDS 結果結果51025102例例DM2DM2治療研

26、究治療研究, , 強化治療可使強化治療可使: :DMDM任何并發(fā)癥發(fā)生任何并發(fā)癥發(fā)生 25%25%微血管病變微血管病變 25% P = 0.009925% P = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.05216% P = 0.052白內障摘除白內障摘除 24% P = 0.04624% P = 0.046視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 21% P = 0.01521% P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33% P = 0.000633% P = 0.0006 胰島素強化治療常見方案胰島素強化治療常見方案類型類型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰島素注射胰島素方案方

27、案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 胰島素強化治療胰島素強化治療初始初始劑量的確定劑量的確定按病情輕重估計按病情輕重估計: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040- -5050單位；單位；多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日1818- -2424單位單位國

28、外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.5- -0.80.8u u/ /KgKg體重體重, ,不超過不超過1.01.02 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.3- -0.80.8u u/ /KgKg體重體重胰島素強化治療，胰島素一日量分配胰島素強化治療，胰島素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30% RI1530% RI15 20% RI 2020% RI 20 25% NPH20%25% NPH20%胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中

29、餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量進食可少量進食) ) 空腹及餐后血糖達滿意控制水平空腹及餐后血糖達滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到全日胰島素總量已減少到30u30u以下以下 空腹血漿空腹血漿C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應激已消除應激已消除2 2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，考慮重新恢復口服藥治療指證考慮重新恢復口服藥治療指證 普通短效胰

30、島素治療的不足普通短效胰島素治療的不足達峰時間慢達峰時間慢9090分鐘達峰，較難與血糖達峰同步分鐘達峰，較難與血糖達峰同步由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時血糖小時血糖, ,往往用劑量往往用劑量偏大偏大餐后小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造餐后小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖長期加餐體重長期加餐體重 不加餐不加餐 進餐固定，生活局限性大進餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多低血糖發(fā)生較多 速效胰島素的特點速效胰島素的特點優(yōu)點：優(yōu)點：A)A)起效快，達峰快，更符合生理需求起效快，達峰快，更符合生理需求 B) B)克服了普通胰島素的缺點克服了

31、普通胰島素的缺點: :低血糖，加餐，低血糖，加餐， 進食固定等進食固定等 C) C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量注意事項：注意事項： 1 1型型DM: DM: 基礎及餐后胰島素缺乏嚴重基礎及餐后胰島素缺乏嚴重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退明顯時胰島功能衰退明顯時 基礎狀態(tài)基礎狀態(tài)INSINSThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAs

32、nAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLysLysProProAspAsp諾和銳諾和銳TMTM 諾和銳諾和銳TMTM人胰島素人胰島素諾和銳諾和銳六聚體六聚體單聚體單聚體2424小時控制小時控制1 1型糖尿病型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998;

33、21: 1904-1909.Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐晚餐InsulatardInsulatard早餐早餐中餐中餐p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.01p0.01諾和銳諾和銳 普通人胰島素普通人胰島素時間時間血漿血糖血漿血糖 ( (mmolmmol/l) /l) 6 68 8101012121414161618180600060012001200180018002400240006000600進行基礎量餐時量治療優(yōu)化進行基礎量餐時量治療優(yōu)化試驗的原因試驗的原因 與人胰島素比較，胰島素與人胰島素比較

34、，胰島素AspartAspart在基礎量在基礎量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎量胰島素劑量是固定的，但是以前的研究中基礎量胰島素劑量是固定的， 這種設計方案是否會使結果向人胰島素偏倚這種設計方案是否會使結果向人胰島素偏倚? ? 因此，進行這項實驗以探討胰島素因此，進行這項實驗以探討胰島素AspartAspart治療的治療的最大益處最大益處TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-1

35、4 2001;54:105-14065065基礎量餐時量模式劑量基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究優(yōu)化研究: : 概述概述為期為期1212周，多中心，隨機，平行組研究，有周，多中心，隨機，平行組研究，有426426例例1 1型糖尿病患者，年齡型糖尿病患者，年齡18701870歲歲患者接受基礎量餐時量模式治療，基礎量患者接受基礎量餐時量模式治療，基礎量采用采用NPHNPH: :餐時注射餐時注射AspartAspart ( (進餐前進餐前0505分鐘分鐘), ), 或或普通人胰島素普通人胰島素 ( (進餐前進餐前 3030分鐘之內分鐘之內) )優(yōu)化調整餐時或基礎胰島素劑量優(yōu)化調整餐時或基礎胰島素劑量評定

36、評定: : 9 9個時間點血糖譜個時間點血糖譜, HbA, HbA1c1c, , 低血糖低血糖, , 不良反應不良反應, , 生活質量生活質量TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-14 2001;54:105-14基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 試驗設計試驗設計時間時間 ( (周周) )9 9個時間點血糖譜個時間點血糖譜采血測定采血測定 HbAHbA1c 1c / / 評價劑量和不良反應評價劑量和不良反應入選入選n = 213n = 21

37、3n = 213n = 213胰島素胰島素 AspartAspart + + 基礎基礎 NPH NPH 胰島素胰島素人胰島素人胰島素 + + 基礎基礎 NPH NPH 胰島素胰島素篩選篩選121222110 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-14 2001;54:105-14基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 受試者基本資料受試者基本資料 胰島素胰島素 Aspart

38、Aspart 人胰島素人胰島素例數(shù)例數(shù) = =211 211 212 212性別性別 ( (男性男性% % ) 58 55 ) 58 55年齡年齡 ( (歲歲) ) 35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 11.7 11.7BMI (kg/mBMI (kg/m2 2) ) 24.2 24.2 2.9 2.9 24.0 24.0 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程 ( (年年) ) 14.0 14.0 9.1 9.1 14.2 14.2 9.2 9.2TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin Prac

39、tPract 2001;54:105-14 2001;54:105-14基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 胰島素劑量調整方案胰島素劑量調整方案根據(jù)根據(jù)9 9個時間點血糖譜調整個時間點血糖譜調整餐時量和基礎量均可調整餐時量和基礎量均可調整調整的標準調整的標準: : 5.0 7.0 7.0 mmolmmol/l/l胰島素劑量每次增減胰島素劑量每次增減2U2UTamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-14 2001;54:105-14* * * *

40、*基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 血糖控制血糖控制 1 10 07.57.58.58.59.59.510.510.5血糖血糖 ( (mmolmmol/l)/l) 胰島素胰島素 AspartAspart人胰島素人胰島素* * *p p 0.01 0.01早餐前早餐前早餐后早餐后9090分鐘分鐘午餐前午餐前午餐后午餐后9090分鐘分鐘晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后9090分鐘分鐘睡前睡前2am2amTamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-14 200

41、1;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 426* * * * *基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 血糖控制血糖控制 2 2基線基線12 12 周周胰島素胰島素 AspartAspart人胰島素人胰島素HbA1c (%)HbA1c (%)7.57.57.77.77.97.98.18.18.38.38.58.50 0* * *p p 0.01 0.01 TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 2001;54:105-14200

42、1;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 426基礎量餐時量模式劑量基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究優(yōu)化研究: :耐受性耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似兩組低血糖發(fā)生率相似生活質量滿意度評分相似生活質量滿意度評分相似高血糖癥狀評分較低高血糖癥狀評分較低 ( (p p = 0.005) = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中在糖尿病治療滿意度問卷分析中AspartAspart治療的患者治療更方便治療的患者治療更方便TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes ResRes ClinClin PractPract 20

43、01;54:105-14 2001;54:105-14基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: : 結論結論與調整劑量的人胰島素治療比較，與調整劑量的人胰島素治療比較，AspartAspart治療有如下治療有如下優(yōu)勢優(yōu)勢: :l更好的降低更好的降低HbAHbA1c1cl更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值l減少低血糖癥狀減少低血糖癥狀l低血糖發(fā)生率相似低血糖發(fā)生率相似l治療更方便治療更方便調整基礎量胰島素能更好的發(fā)揮調整基礎量胰島素能更好的發(fā)揮AspartAspart的作用的作用TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes Re

44、sRes ClinClin PractPract 2001;54:105- 2001;54:105-1414使用諾和銳使用諾和銳TMTM的適應證的適應證成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估如何開始使用諾和銳如何開始使用諾和銳TMTM患者是否已在餐前使用胰島素治療患者是否已在餐前使用胰島素治療否否開始在餐前使用諾和銳，開始在餐前使用諾和銳，睡前或早餐前使用睡前或早餐前使用NPHNPH（NPHNPH占全天總劑量的占全天總劑量的40405050）是是按按1 1：1 1比例將普通人胰島素比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調整諾和銳和調整諾和銳和NPHNPH劑量劑量l大多數(shù)患者可按大多數(shù)患者可按1 1：1 1劑量從普通人胰島素轉換為諾和銳劑量從