重癥感染：CRRT策略

1、重癥感染的重癥感染的CRRT策略策略目錄目錄 重癥感染與重癥感染與AKI 重癥感染實施重癥感染實施CRRT理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ) 重癥感染時重癥感染時CRRT策略策略 起始時間起始時間 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 膜材選擇膜材選擇 小結(jié)小結(jié)重癥感染與重癥感染與AKI 4-6%4-6%的的ICUICU患者因患者因AKIAKI需要實施需要實施RRTRRT。 ICUICU中中,AKI,AKI的首要病因是的首要病因是sepsis.sepsis. The Best Kidney(Beginning and Ending The Best Kidney(Beginning and Ending Supp

2、ortive Therapy),23Supportive Therapy),23國家國家,53,53家單位家單位, ,入選入選2962929629例患者例患者, ,需要實施需要實施RRTRRT的的AKIAKI發(fā)病率發(fā)病率4%,ICU4%,ICU中中47.5%AKI47.5%AKI因因sepsissepsis所致所致. . AKIAKI合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分別為的病死率分別為70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并抗炎與促炎反應(yīng)之

3、間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說 Ronco C提出提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過

4、行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387MRI顯示顯示淋巴回流淋巴回流增加增加20-80倍倍胸導(dǎo)管介質(zhì)胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加含量增加主動轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)主動轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng)系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì)質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)的介質(zhì)RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)重癥感

5、染時CRRT策略 起始時間起始時間 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 膜材選擇膜材選擇何時開始早晚如何界定早晚如何界定 根據(jù)肌酐水平根據(jù)肌酐水平 根據(jù)根據(jù)BUN水平水平 根據(jù)入院后時間根據(jù)入院后時間 根據(jù)根據(jù)AKI分期分期 以需要使用血管活性藥物為以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始點(diǎn)，距開始RRT時間時間2天為早期，天為早期，2天為晚期組。兩組天為晚期組。兩組28天生存率比較（天生存率比較（P=0.038）。）。Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048B

6、：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類，28天病死率沒有差異。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：）：30-36,13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et

7、 al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 合并合并AKI的的sepsis對于對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮嚴(yán)重感染何時開始嚴(yán)重感染何時開始RRT? 對于發(fā)生對于發(fā)生AKIAKI且進(jìn)展迅速的且進(jìn)展迅速的sepsissepsis，建議盡早開始，建議盡早開始RRTRRT 比較一致的意見比較一致的意見,KDIGO 2,KDIGO 2級開始級開始RRTRRT 對于兒科和因?qū)τ趦嚎坪?/p>

8、因ARDSARDS需使用需使用ECMOECMO的患者宜盡早開始的患者宜盡早開始RRTRRTCrit Care. 2010; 14(6):R221.Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.治療模式治療模式 間隙性還是連續(xù)性間隙性還是連續(xù)性 血液透析還是血液濾過血液透析還是血液濾過血液凈化的三種模式血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387Solute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-5

9、0,000)“small”“middle”“l(fā)arge”Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只內(nèi)毒素模型狗只內(nèi)毒素模型狗,分為三組分為三組,一組不干預(yù)作為對照組一組不干預(yù)作為對照組,一組實施透析一組實施透析6h(100 ml/kg/h),一組實施血液濾一組實施血液濾過過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果結(jié)果:6小時對照組均死亡小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組著低于透析組RRT:選

10、擇透析還是濾過選擇透析還是濾過 大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除可以通過對流清除 大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對流可以清除對流可以清除,即使使用即使使用傳統(tǒng)的膜材傳統(tǒng)的膜材 大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have report

11、ed better performance of large pore membranes 盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì)盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析支持濾過優(yōu)于透析RRT:Continuous or Intermittent大樣本的大樣本的BEST kidney和和DO-RE-MI研究研究,兩者對預(yù)后并沒有兩者對預(yù)后并沒有差別差別但超過但超過80%的患者選擇的的患者選擇的CRRTBEST kidney研究研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecove

12、ry from dialysis dependence在在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級別相同指南上兩者證據(jù)級別相同在在2012膿毒癥診治指南上級別相同膿毒癥診治指南上級別相同,對對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性持續(xù)性RRT更有利于液體管理更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)更有利于腎功能的恢復(fù)SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent劑量劑量:高劑量還是低劑量高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,20

13、00;355:26-301009080706050403020100Group 1(n=146)Uf 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 35ml/kg/h35ml/kg/h 2012,Honore2012,Honore等提出等提出, ,將將50ml/kg/h,50ml/kg/h,每天每天2424小時小時, ,或采或采用脈沖式用脈沖式, ,即每天即每天4-84-8小時小時, ,每小時每小時100-200ml/kg/h100

14、-200ml/kg/h 目前沒有大樣本多中心雙盲研究目前沒有大樣本多中心雙盲研究 真正的治療劑量并不準(zhǔn)確真正的治療劑量并不準(zhǔn)確, ,達(dá)到目標(biāo)劑量達(dá)到目標(biāo)劑量80%80%的不多的不多HVHF 血管通路血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑管徑14F 血流量血流量:250-300ml/min以上以上 置換液置換液:碳酸鹽碳酸鹽,前后稀釋比為前后稀釋比為1/3,2/3 濾器濾器:膜面積膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)超濾系數(shù)30-40ml/h.mmHg單中心單中心/小樣本研究小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后 150 patients with Septic S

15、hock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine- Oliguria 0.5 ml/kg/h- creatinine X 2 RIFLE InjuryhI

16、gh VOlume in Intensive caRE Begining of 2009 :140 patients included Study Terminated Mortality at Day 28 : 39% Mortality at Day 90 : 52% Expected Mortality by 3 severity scores SOFA, SAPS II & LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRESepsis 和和 AKI :劑量不同劑量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology,

17、 2012(6)116 :1377-1387著眼于著眼于AKI:超過超過20-25ml/kg/h并沒有益處并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Crit

18、ical Care Medicine 不建議使用高容量血液凈化不建議使用高容量血液凈化在在IVOIRE研究結(jié)果公布之前研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以仍以35ml/kg/h為宜為宜膜材選擇膜材選擇 高截留膜高截留膜 高非選擇膜高非選擇膜 高半選擇膜高半選擇膜 內(nèi)毒素和細(xì)胞因內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱子吸附柱膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kell

19、um Critical Care 2011, 15:205 HCO膜增加對炎癥介質(zhì)的通透性膜增加對炎癥介質(zhì)的通透性00,20,40,60,811000100001000001000000Molecular Weight DaltonSieving CoefficientMolecular Weight DaStandard HighFluxHigh Cut-OffHF, UF=1L/h, t=2hICM (2002) 28:651-655HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)多中心，高截留率和高通量多中心，高截留率和高通量濾濾器治器治療療 septic AKI的的

20、臨臨床研究床研究 Study design: 前瞻前瞻/隨機(jī)隨機(jī)/雙盲雙盲/對照研究對照研究 高截留率高截留率 (60KD) 與高通量比較與高通量比較 120 例合并例合并AKI的的sepsis 5 天天CVVHD治療治療 隨訪隨訪28天天主要指標(biāo)主要指標(biāo)：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標(biāo)次要指標(biāo): 安全性以及臨床有無改善 (白蛋白水平), SOFA評分HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCO 去甲腎上腺素用量去甲腎上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9) 機(jī)械通氣時間

21、機(jī)械通氣時間 (13,9 11 vs 16,1 11) RRT需要時間需要時間 (9,1 8 vs 9,5 8) ICU 住院時間住院時間(1912 vs 1911)天天28天病死率天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似兩組蛋白水平相似高非選擇性吸附膜高非選擇性吸附膜 聚丙烯晴膜（聚丙烯晴膜（PMMA） AN69ST膜膜 吸附細(xì)胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附細(xì)胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸 吸附高遷移率族蛋白吸附高遷移率族蛋白 （一種（一種30KD，在，在LPS刺激后由刺激后由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的上游介質(zhì)，可以刺激產(chǎn)生多種細(xì)胞巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的上游介質(zhì)，可以刺激產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，因子，HC

22、O無法清除該因子）無法清除該因子） 不僅吸附大分子介質(zhì)，而且吸附量大不僅吸附大分子介質(zhì)，而且吸附量大 膜面積大膜面積大1.5m2以上，且多重結(jié)構(gòu)，以上，且多重結(jié)構(gòu)，24h達(dá)飽和效應(yīng)達(dá)飽和效應(yīng) Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA). Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170這種具有強(qiáng)大非選擇性吸附性能的濾器，將這種具有強(qiáng)大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技從單純的腎替代技術(shù)發(fā)展成為嚴(yán)重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向術(shù)發(fā)展成為嚴(yán)重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向高選擇性吸附膜 內(nèi)毒素吸附如內(nèi)毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和）和Oxiris（金寶）（金寶） 特異性免疫吸附如特異性免疫吸附如Prosorba（費(fèi)森尤斯）（費(fèi)森尤斯）