電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

1、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。（二）1級(jí)：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1 .局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。2 .整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。

3、（三）2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1 .局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2 .整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式(如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2 .整體要求：(1)實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。(例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。)(2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。(五)4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或流程控制服務(wù)。2 .整體要求：(1)實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。(2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作

5、用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。(六)5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成。1 .局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2 .整體要求：(1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。(2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。(3)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。(4)

6、電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別(如條形碼、磁卡、IC卡等)與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識(shí)庫提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2 .整體要求：(1)實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支（2）形成全院跨部門的知識(shí)庫（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫等）。（3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。（八）7級(jí)：完整

7、電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與個(gè)人健康檔案的有效銜接。四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面：1 .電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2 .電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。、1 .評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷基

8、本規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色，37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（見附件1）。2 .局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法：就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。(1)電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的

9、范圍。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。(二)整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)(見附件2)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到莫個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第2級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于60分。（二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80減上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中列為第2等級(jí)的17個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過2X0.8=1.6分。（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級(jí)18個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有9個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這9個(gè)選擇項(xiàng)

11、目評(píng)分均必須超過2X0.5=1.0分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目2 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目后效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按使用患者數(shù)比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)樹#按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4病房檢查申請(qǐng)按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按使用患者數(shù)比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識(shí)庫按使用科室比例計(jì)算8二、病房護(hù)士患者管理與評(píng)估按使用科室比例計(jì)算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用科室比例計(jì)算

12、10護(hù)理記錄按記錄項(xiàng)目人次比例計(jì)算11三、門診醫(yī)師處方書寫按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)申請(qǐng)按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門診檢驗(yàn)報(bào)告按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門診檢查申請(qǐng)按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門診檢查報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門診病歷記錄按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算17門診醫(yī)療知識(shí)庫按出診醫(yī)師數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢查記錄按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢查圖象按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25K、治療信息處理治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算26手術(shù)預(yù)約與登記按使用科室比例計(jì)算27麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按聯(lián)網(wǎng)監(jiān)護(hù)儀比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按患者數(shù)比例計(jì)算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按病歷數(shù)量計(jì)算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)按已有記錄年限計(jì)算35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）最低總評(píng)分（分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-1級(jí)部門內(nèi)初