事故預(yù)防原理

1、 防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，即事故預(yù)防原理。即事故預(yù)防原理。 所謂所謂事故預(yù)防原理事故預(yù)防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對(duì)象，探討事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對(duì)象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。的問題。中國職業(yè)安全健康管理體系注冊(cè)審核員培訓(xùn)（中國職業(yè)安全健康管理體系注冊(cè)審核員培訓(xùn)（2002）國家經(jīng)貿(mào)委安全科學(xué)技術(shù)研究中心

2、國家經(jīng)貿(mào)委安全科學(xué)技術(shù)研究中心第第第2 2 2頁頁頁 1事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動(dòng)中的特殊事件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中都可能發(fā)生事故。（普遍性） 2事故是一種突發(fā)的、出乎人們意料的事件。由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素，因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性。在一起事故發(fā)生之前，人們無法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)什么時(shí)候、什么地方、發(fā)生什么樣的事故。（隨機(jī)性） 3事故是一種迫使進(jìn)行著的生產(chǎn)、生活活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件。事故中斷、終止了人們正?；顒?dòng)的進(jìn)行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來某種形式的影響。因此，事故是一種違背人們意愿不希望發(fā)生的事件。（破壞性）事故的特點(diǎn) 個(gè)別人容易發(fā)生事故，存在

3、穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。個(gè)別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。 19191919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)：年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)： 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 事故頻發(fā)傾向者的性格特征：事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張慌張張、不沉著；動(dòng)作生硬，工張、不沉著；動(dòng)作生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率

4、、冒失；力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。預(yù)防措施預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 某些人員某些人員, ,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。的傾向。 事故遭遇傾向者的身心特點(diǎn)：事故遭遇傾向者的身心特點(diǎn)：患心臟病者進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng)患心臟病者進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng); ;患有恐高癥者進(jìn)行登高作業(yè)患有恐高癥者進(jìn)行登高作業(yè); ;有色盲者從事駕駛工作等有色盲者從事駕駛工作等對(duì)策措施對(duì)策措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整二、二、 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故因果連鎖論 該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一

5、個(gè)孤立的事件，盡管該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果事故的發(fā)生是由于（事故的發(fā)生是由于（1 1）人的不）人的不安全行為，（安全行為，（2 2）物的不安全狀態(tài)；）物的不安全狀態(tài)；-人的不安全行為或物的不安全人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；-人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或由于先天遺傳因素造成的?；蛴捎谙忍爝z傳因素造成的。

6、海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會(huì)環(huán)境海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會(huì)環(huán)境-人的人的缺點(diǎn)缺點(diǎn)-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故事故-傷害傷害遺傳環(huán)境人的缺點(diǎn)不安全行為事故傷亡不安全狀態(tài) 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故因果連鎖論海因里希認(rèn)為：防止事故發(fā)生重點(diǎn)是-防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程，避免事故發(fā)生。 海因里希的事故因果連鎖論，提出了人海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的

7、問題。的問題。 但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。 三、三、 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論 (2)控制不足管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。控制是管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指失誤控制；包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。 (1)基本原因起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。

8、基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽；通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效地控制。 (2)直接原因直接原因征兆征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是一不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是

9、一種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長期的控

10、制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。情況下采取長期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。 (3)控制不足管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。控制是管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指失誤控制；包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。 (4)事故事故接觸接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不希望的事件。但是，越肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身來越多的安全專業(yè)人員從能量的

11、觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。 (5)傷害傷害損壞損壞損失損失 事故后果包括人員傷害和財(cái)物損壞，二者統(tǒng)稱事故后果包括人員傷害和財(cái)物損壞，二者統(tǒng)稱為損失。為損失。 在

12、許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试煸谠S多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。例如，對(duì)受傷人員的迅成的損失最大限度地減少。例如，對(duì)受傷人員的迅速搶救以減少傷亡；對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以減少損失，速搶救以減少傷亡；對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以減少損失，加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對(duì)事故和加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對(duì)事故和事件的應(yīng)對(duì)能力等。事件的應(yīng)對(duì)能力等。 四、四、 現(xiàn)代事故現(xiàn)代事故因果連鎖論因果連鎖論管理失誤起因物加害物行為人不安全狀態(tài)不安全行為事故人物 企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86GB/6441-86） 現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為

13、或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是管理失誤。 預(yù)防控制事故首先要在管理上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。五、五、 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造

14、成。不安全狀態(tài)造成。 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 事故-能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì)基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策：安全目標(biāo)；資源配置；信息利用；職責(zé)分工；教育培訓(xùn)等； -個(gè)人因素：知識(shí)、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應(yīng)、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 預(yù)防事故思路：防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋 放、防止人體與過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。六、六、 軌跡交叉理論軌跡交叉理論社會(huì)因素安全缺陷不安全行為不安全狀態(tài)起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 觸基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過 當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀

15、態(tài)在各自發(fā)展過程中，在人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉-導(dǎo)致事故發(fā)生。七、七、 金字塔模型金字塔模型 金字塔模型，又稱事故金字塔。 1：29：300的比例說明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度之間的普遍規(guī)律。 事故結(jié)果為輕微傷害及無傷害的情況是大量的，在這些輕微傷害和無傷害事故背后，隱藏著與造成嚴(yán)重傷害事故相同的原因。 因此，預(yù)防事故要從杜絕輕 微傷害和無傷害事故做起。1起重傷29起輕傷10000個(gè)不安全因素300起無傷害事件金字塔模型八、八、 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 所謂所謂系統(tǒng)安全系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工

16、程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)源，并采取控制措施使其風(fēng)險(xiǎn)管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)源，并采取控制措施使其風(fēng)險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。最佳的安全程度。 系統(tǒng)安全認(rèn)為系統(tǒng)安全認(rèn)為：系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原：系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。 第一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源：可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。（本質(zhì)、根源） 第二類危險(xiǎn)源第二類危險(xiǎn)源：可能導(dǎo)致能量或危險(xiǎn)物質(zhì)約束或限制措施破壞或失控的各種因素。（條件與

17、管理） 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖能量傷 損害 壞屏蔽失效能量釋放人失誤環(huán)境因素物的故障事故案例分析案例分析4： 開縣井噴事故分析開縣井噴事故分析 開縣井噴事故過程演示開縣井噴事故過程演示 開縣井噴及失控原因分析井噴原因分析井噴原因分析 溢流原因分析：由于鉆井液循環(huán)時(shí)間不足；起鉆時(shí)未按規(guī)定及時(shí)灌注泥漿；造成了實(shí)際井底壓力比設(shè)計(jì)應(yīng)達(dá)到的井底壓力降低了12.1MPa。 井噴失控原因分析 井噴完全失控影響因素： 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流； 鉆具組合未裝回壓閥； 防噴器組中沒有安裝剪切閘板防噴器； 儀器操作人員缺乏回壓閥安裝知識(shí)。井噴失控原因： 1. 直接原因: 點(diǎn)火不及時(shí), 應(yīng)急救

18、援系統(tǒng)不健全； 2. 根本原因: 制度與機(jī)制缺失。應(yīng)急決策失誤應(yīng)急決策失誤關(guān)閉旋塞閥關(guān)閉旋塞閥滅火器滅火器滅頂驅(qū)火滅頂驅(qū)火 按系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)按系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)，會(huì)發(fā)生失誤。人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)，會(huì)發(fā)生失誤。人失誤人失誤是是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失誤。一般來講，誤。一般來講，不安全行為不安全行為是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。 從