高脂血癥性胰腺炎+Mic

1、高脂血癥性胰腺炎石小舉2014年7月24日常見病因：膽石癥（包括常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、乙醇、高膽道微結(jié)石）、乙醇、高脂血癥脂血癥常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），高三酰甘油血癥，酒精。膽源性胰腺炎仍高三酰甘油血癥，酒精。膽源性胰腺炎仍是我國是我國APAP的主要病因，高三酰甘油血癥性的主要病因，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢1316例急性胰腺炎病因分析1 1995995年年9 9月月-2005-2005年年9 9月間中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院月間中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院APAP患者患者黃開

2、紅黃開紅. .廣東地區(qū)近廣東地區(qū)近2 20 0年急性胰腺炎的發(fā)病率及病因分析年急性胰腺炎的發(fā)病率及病因分析J. J. 胰腺病學(xué)胰腺病學(xué), , 2007,7(3):140-143.2007,7(3):140-143.高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎（HLP/HTGP） 定義：高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平定義：高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平 密切相關(guān)，又稱為高甘油三脂血癥性胰腺炎（密切相關(guān)，又稱為高甘油三脂血癥性胰腺炎（HTGPHTGP）。）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清三酰甘油血清三酰甘油(TG)11.3 mmol/L,(TG)11.3 mmol/L, 或或TGT

3、G在在5.655.6511.3mmol/L11.3mmol/L之間，且出現(xiàn)乳糜樣血清之間，且出現(xiàn)乳糜樣血清 并排除其他原因引起的急性胰腺炎。并排除其他原因引起的急性胰腺炎。（2013 2013 中國急性胰腺炎診治指南中國急性胰腺炎診治指南 上海）上海） 血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，統(tǒng)稱為高脂血癥。統(tǒng)稱為高脂血癥。高脂血癥高脂血癥高脂血癥分類高脂血癥分類高脂血癥高脂血癥高膽固醇血癥（高膽固醇血癥（5.72mmol/L）高甘油三

4、酯血癥高甘油三酯血癥（1.70mmol/L）混合型高脂血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥( (0.9mmol/L) )我院AP統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2013.07-2014.122013.07-2014.12）我院AP統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2013.07-2013.122013.07-2013.12）我院HTGP統(tǒng)計（2013.07-2013.122013.07-2013.12）我院HTGP統(tǒng)計（2013.07-2013.122013.07-2013.12）高脂血癥性胰腺炎（高脂血癥性胰腺炎（HTGP）HTGP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1HTGP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)2HTGP治療措施治療措施3HTGP討論熱點(diǎn)討

5、論熱點(diǎn)4n游離脂肪酸游離脂肪酸 n炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)n胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙n氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激n鈣超載鈣超載n基因多態(tài)性基因多態(tài)性n代謝異常代謝異常一、一、HTGP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制梁志海梁志海, , 唐國都唐國都. . 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展機(jī)制的研究進(jìn)展J. J. 國際消化病雜志國際消化病雜志, , 2013,33:32-34.2013,33:32-34.HTGP機(jī)制機(jī)制游離脂肪酸游離脂肪酸（FFA）TGTGFFAFFA胰腺腺胰腺腺胞細(xì)胞胞細(xì)胞胰腺毛胰腺毛細(xì)血管細(xì)血管胰腺缺血胰腺缺血酸性環(huán)境酸性環(huán)境胰蛋胰蛋白酶原白酶原體外培養(yǎng)基中加體外培養(yǎng)基中加入

6、入FFAFFA，觀察淀，觀察淀粉酶分泌增加及粉酶分泌增加及胰腺細(xì)胞損傷。胰腺細(xì)胞損傷。HTGPHTGP機(jī)制機(jī)制微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙TGTG乳糜顆乳糜顆粒上升粒上升內(nèi)皮細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞受損胞受損TXATXA2 2 PGIPGI2 2形成血栓形成血栓胰腺微胰腺微循環(huán)障礙循環(huán)障礙HTGPn游離脂肪酸游離脂肪酸n胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙n炎性反應(yīng)炎性反應(yīng) FFA FFA 瀑布式級聯(lián)炎性反應(yīng)瀑布式級聯(lián)炎性反應(yīng)n氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激n鈣超載鈣超載n基因多態(tài)性基因多態(tài)性n代謝異常代謝異常一、一、HTGP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制梁志海梁志海, , 唐國都唐國都. . 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研

7、究進(jìn)展機(jī)制的研究進(jìn)展J. J. 國際消化病雜志國際消化病雜志, , 2013,33:32-34.2013,33:32-34.二、二、HTGP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)20072007年年1 1月至月至20122012年年4 4月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院233233例例APAP患者患者李新李新, , 姚佳燕姚佳燕, , 等等. . 高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析J. J. 中華胰腺病雜志中華胰腺病雜志, 2014,14(1):43-45., 2014,14(1):43-45.19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都醫(yī)科大

8、學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院APAP患者患者袁海袁海, , 孫家邦孫家邦, , 等等. .高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2006,27(3):365-368., 2006,27(3):365-368.二、二、HTGP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院APAP患者患者袁海袁海, , 孫家邦孫家邦, , 等等. .高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2006,2

9、7(3):365-368., 2006,27(3):365-368.二、二、HTGP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)二、二、HTGP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院692692例例APAP患者患者袁海袁海, , 孫家邦孫家邦, , 等等. .高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2006,27(3):365-368., 2006,27(3):365-368.6223例急性胰腺炎病因分析1 1995995年年9 9月月-2005-2005年年9 9月間月

10、間1212所三級甲等醫(yī)院收治的所有所三級甲等醫(yī)院收治的所有APAP患者患者急性胰腺炎協(xié)作組急性胰腺炎協(xié)作組. .中國中國62236223例急性胰腺炎病因及病死率分析例急性胰腺炎病因及病死率分析J. J. 胰腺病學(xué)胰腺病學(xué), 2014,6(6):321-325., 2014,6(6):321-325.三、三、HTGP治療措施治療措施中國急性胰腺炎診治中國急性胰腺炎診治指南（指南（20132013，上海），上海）n器官功能維護(hù)器官功能維護(hù)n抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持n抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用n局部局部/ /全身并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理n中醫(yī)中藥治療中

11、醫(yī)中藥治療n穿刺引流穿刺引流/ /手術(shù)治療手術(shù)治療三、三、HTGP治療措施治療措施中國急性胰腺炎診治指南（中國急性胰腺炎診治指南（20132013，上海），上海）器官功能維護(hù)器官功能維護(hù)早期早期(24h(24h內(nèi)內(nèi)) )控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇 （5-10ml/kg.h5-10ml/kg.h），），建議應(yīng)用乳酸林格氏液建議應(yīng)用乳酸林格氏液 多項評估指標(biāo)多項評估指標(biāo)針對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療針對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療 機(jī)械通氣、大劑機(jī)械通氣、大劑量短程激素，氣管鏡下肺泡灌洗量短程激素，氣管鏡下肺泡灌洗針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 持續(xù)性腎臟

12、替代持續(xù)性腎臟替代療法（療法（CRRTCRRT）營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持MSAPMSAP或或SAPSAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早受，及早( (發(fā)病發(fā)病48 h48 h內(nèi)內(nèi)) )實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。周亞魁, 楊體雄, 何躍明. 高脂血癥性胰腺炎J. 臨床外科雜志, 2002, 10:52-53經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似。經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似。（20132013年美國年美國 強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中）強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中）對靜脈脂肪乳劑的應(yīng)用可遵循以下原則：對靜脈脂肪乳劑的應(yīng)用可遵循以下原

13、則：TG 1.7- 3.4 mmol/LTG 1.7- 3.4 mmol/L者可用。者可用。TG 3.4 -4.5 mmol/LTG 3.4 -4.5 mmol/L者慎用者慎用TG 4.5 mmol/LTG 4.5 mmol/L者不用。者不用。局部局部/全身并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理CRRTCRRT（Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Renal Replacement Therapy 連連續(xù)腎臟替代治療，也稱為連續(xù)血液凈化）續(xù)腎臟替代治療，也稱為連續(xù)血液凈化）能很好地清除能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而血液

14、中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于推薦早期用于APAP并發(fā)并發(fā)SIRSSIRS。SAPSAP合并腹腔間隔室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合并腹腔間隔室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液血液濾過濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。四、討論四、討論清除清除TGn血液凈化的應(yīng)用及時機(jī)血液凈化的應(yīng)用及時機(jī)n低分子肝素應(yīng)用低分子肝素應(yīng)用n胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用n降脂藥物降脂藥物n基因治療基因治療快速清除快速清除TG 迅速降低血清高甘油三酯；阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺迅速降低血清

15、高甘油三酯；阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺持續(xù)病變；防止胰腺炎復(fù)發(fā)；促使假性囊腫吸收。持續(xù)病變；防止胰腺炎復(fù)發(fā)；促使假性囊腫吸收。 具體措施采用具體措施采用“五聯(lián)療法五聯(lián)療法”：血液凈化（血脂吸附與：血液凈化（血脂吸附與血液濾過）、降血脂藥物（氟伐他汀鈉或力平脂）、低分血液濾過）、降血脂藥物（氟伐他汀鈉或力平脂）、低分子量肝素、持續(xù)靜脈推注胰島素、全腹部皮硝外敷。子量肝素、持續(xù)靜脈推注胰島素、全腹部皮硝外敷。毛恩強(qiáng)毛恩強(qiáng), , 湯耀卿湯耀卿, , 等等. . 高脂血癥性重癥急性胰腺炎規(guī)范化治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎規(guī)范化治療方案的探討方案的探討J. J. 中國實(shí)用外科雜志中國實(shí)用外科雜志, 2003

16、,23(9):542-545., 2003,23(9):542-545.重癥重癥HTGP治療原則：治療原則：n血液透析血液透析 半透膜原理半透膜原理 彌散作用清除溶質(zhì)，小分子彌散作用清除溶質(zhì)，小分子n血液濾過血液濾過 對流及跨膜壓原理通過濾器，濾出大量液對流及跨膜壓原理通過濾器，濾出大量液 體和溶質(zhì)（模擬腎小球慮過），之后補(bǔ)充體和溶質(zhì)（模擬腎小球慮過），之后補(bǔ)充 置換液（腎小管重新收），大、中分子置換液（腎小管重新收），大、中分子n血漿置換血漿置換n血液灌流血液灌流 吸附原理，固態(tài)吸附劑（樹脂）吸附原理，固態(tài)吸附劑（樹脂）n免疫吸附免疫吸附n腹膜透析腹膜透析血液凈化血液凈化連續(xù)靜靜脈血液濾過（

17、連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH）置換液置換液動脈動脈靜脈靜脈廢液廢液低分子肝素治療低分子肝素治療HTGPnLMWHLMWH可通過上調(diào)可通過上調(diào)LPLLPL活性而迅速降低活性而迅速降低TGTG水平；通過下調(diào)水平；通過下調(diào)血中血中TNF-TNF-、內(nèi)皮因子、內(nèi)皮因子 -1-1水平，發(fā)揮其抗血栓作用，水平，發(fā)揮其抗血栓作用，改善胰腺微循環(huán)。改善胰腺微循環(huán)。n目前，主要不良反應(yīng)為出血及腎功能受損。目前，主要不良反應(yīng)為出血及腎功能受損。n不強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用不強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用n脂蛋白酶是內(nèi)外源性脂肪代謝的關(guān)建酶，對清除脂蛋白酶是內(nèi)外源性脂肪代謝的關(guān)建酶，對清除TG起重起重要作用，胰島素能增加脂肪酶要作用，胰島素能增加脂肪酶mRNA的表達(dá)。的表達(dá)。n目前學(xué)者傾向于單獨(dú)應(yīng)用胰島素來降低血目前學(xué)者傾向于單獨(dú)應(yīng)用胰島素來降低血TG值，常用劑值，常用劑量為量為0.10.3 u/Kg/h。胰島素治療胰島素治療HTGPn研究顯示，對胃腸道功能恢復(fù)者，應(yīng)立即給予口服降脂研究顯示，對胃腸道功能恢復(fù)者，應(yīng)立即給予口服降脂藥物治療。若病情重，禁食者，可通過鼻空腸管、空腸藥物治療。若病情重，禁食者，可