呼吸系統(tǒng)-肺部與縱隔腫瘤

1、呼吸系統(tǒng)疾病肺部與縱隔腫瘤肺部腫瘤s原發(fā)性肺部惡性腫瘤（支氣管肺癌/肉瘤等）；s原發(fā)性肺部良性腫瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤/腺瘤/纖維瘤等）；s轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤（肺或肺外腫瘤的轉(zhuǎn)移）。支氣管肺癌（肺癌）s起源于支氣管或細(xì)支氣管上皮/腺上皮/肺泡上皮的惡性腫瘤；s是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增多；s早期診斷和合理治療對(duì)患者預(yù)后非常重要；s影像學(xué)檢查（X線平片/CT/MRI）在肺癌的早期診斷和指導(dǎo)治療中有重要臨床價(jià)值。支氣管肺癌的組織病理類(lèi)型s來(lái)自支氣管上皮（具有腺上皮/鱗狀上皮分化特征）：鱗癌、腺癌、鱗腺癌、大細(xì)胞癌；s來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征）：類(lèi)癌、小細(xì)胞癌；s來(lái)自細(xì)支氣管cla

2、ra細(xì)胞或型肺泡上皮細(xì)胞：細(xì)支氣管肺泡癌。注：肺癌的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)病理類(lèi)型是非常復(fù)雜多樣的注：肺癌的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)病理類(lèi)型是非常復(fù)雜多樣的支氣管肺癌的大體分型s中央型肺癌s周?chē)头伟﹕彌漫型肺癌關(guān)于早期肺癌和進(jìn)展期肺癌s早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)或在肺葉/肺段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，未侵犯肺實(shí)質(zhì)，并且無(wú)轉(zhuǎn)移者；s早期周?chē)头伟毫鲶w直徑2cm，無(wú)轉(zhuǎn)移者；s進(jìn)展期肺癌：瘤體3cm，或有轉(zhuǎn)移者。中央型肺癌基本病理改變s發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管，鱗狀上皮癌多見(jiàn)；s生長(zhǎng)方式分為：管內(nèi)型/管壁型/管外型，病例多混合兩種以上生長(zhǎng)方式；s引起支氣管狹窄/梗阻，導(dǎo)致一系列阻塞性改變（肺氣腫/炎癥/支氣

3、管擴(kuò)張/肺不張）；s咯血、痰中帶血及刺激性咳嗽、胸痛等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早。中央型肺癌的支氣管狹窄和梗阻改變腔內(nèi)息肉不規(guī)則狹窄（環(huán)形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄中央型肺癌主要X線表現(xiàn)s早期：無(wú)異常改變或出現(xiàn)輕微支氣管狹窄征象；s進(jìn)展期：肺門(mén)區(qū)腫塊影（邊界可清楚、分葉、可有空洞）；支氣管阻塞征象（肺氣腫：不易顯示/肺炎：反復(fù)發(fā)作、不易吸收/肺不張：右肺上葉不張呈反“S”征/支氣管擴(kuò)張：黏液栓）；s轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門(mén)增大，縱隔增寬，有時(shí)與腫塊融合難于分界；膈神經(jīng)受累：膈影升高；肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；胸腔積液；肋骨破壞；心包積液。a a 、直接征象、直接征象腫塊或厚壁空洞 阻塞性肺過(guò)度充氣難于見(jiàn)到 阻塞性肺

4、炎反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢 阻塞性肺不張右上肺癌合并右上肺肺不張可 出現(xiàn)反“S”下緣b b、間接征象、間接征象左側(cè)中央型肺癌右上肺中央型肺癌并右肺上葉不張右上肺中央型癌并上中葉不張（反“S”下緣）左側(cè)中央型肺癌并阻塞性肺炎左側(cè)肺門(mén)區(qū)分葉狀腫塊，鄰近左上肺內(nèi)見(jiàn)片狀模糊陰影中央型肺癌主要CT表現(xiàn)s早期中央型肺癌：薄層CT可顯示支氣管內(nèi)新生物或管壁增厚、狹窄和程度較輕的肺內(nèi)阻塞性病變；s進(jìn)展期中央型肺癌：瘤體征象（肺門(mén)腫塊和支氣管狹窄、梗阻）；豐富的三維后處理手段能提供多樣化的信息，指導(dǎo)治療；s支氣管阻塞改變： 肺氣腫/肺炎/肺不張/支氣管擴(kuò)張;s直接侵犯和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)與腫塊融合難

5、于分界；縱隔內(nèi)大血管和食道侵犯；肋骨破壞；心包、胸膜受累并積液；肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象左側(cè)主支氣管阻塞致左側(cè)肺葉不張支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象中央型肺癌侵犯上腔靜脈中央型肺癌合并肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊和腫大淋巴結(jié)融合無(wú)法分界，并侵犯縱隔內(nèi)大血管，侵犯胸膜并致胸腔積液。中央型肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中央型肺癌的診斷和鑒別s與普通肺炎、肺不張的鑒別：注意肺門(mén)有無(wú)腫塊和淋巴結(jié)增大；s與支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別：支氣管增厚、狹窄的范圍廣；有/無(wú)肺門(mén)腫塊。右下葉肺結(jié)核：支氣管壁增厚、管腔狹窄，并下肺葉內(nèi)播散和含氣不全；縱隔淋巴結(jié)大。對(duì)影像學(xué)手段的評(píng)價(jià)sX線平片簡(jiǎn)便易行，但對(duì)早期中央型肺癌價(jià)值有限

6、；sCT是診斷早期中央型肺癌的有力手段；對(duì)中央型肺癌的鑒別診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)有重要價(jià)值；sMRI可用于肺癌對(duì)胸壁、血管和縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的評(píng)價(jià)。彌漫型肺癌s指細(xì)支氣管肺泡癌，病理上是腺癌中的一種特殊類(lèi)型。s表現(xiàn)復(fù)雜：分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)型和肺炎型。s影像學(xué)診斷和鑒別診斷有時(shí)較為困難。細(xì)支氣管肺泡癌周?chē)头伟┗静±硖攸c(diǎn)s發(fā)生于肺段以下支氣管，組織學(xué)類(lèi)型以腺癌為主；s大體形態(tài)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，多數(shù)腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞分化程度差異較大且生長(zhǎng)快速；s腫瘤內(nèi)部可形成瘢痕、壞死；s腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)到擴(kuò)張的小支氣管或保留相對(duì)正常的肺泡。周?chē)头伟┑闹饕跋駥W(xué)表現(xiàn)s形態(tài)：結(jié)節(jié)或腫塊，分葉狀；s邊界：毛糙，可見(jiàn)

7、毛刺征；s密度：可以不均勻（空泡征或支氣管氣像、空洞、鈣化）；s周邊：胸膜凹陷征和血管集束征；s轉(zhuǎn)移：肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、直接侵犯（肺上溝瘤）。周?chē)头伟┯抑蟹我皟?nèi)見(jiàn)一腫塊影，密度不均，呈分葉狀左上肺周?chē)头伟壕薮竽[塊分葉狀右上肺周?chē)头伟┲車(chē)头伟喊┬院癖谄目斩?，外緣呈分葉狀右周?chē)头伟? )轉(zhuǎn)移至縱隔、壓迫氣管( )右側(cè)周?chē)头伟┎⒂译殴侵卸无D(zhuǎn)移右側(cè)周?chē)头伟?）并縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移右pancoast瘤：右側(cè)13肋骨破壞左下肺結(jié)節(jié)肺癌？比較X線平片和CT在顯示周?chē)伟┘?xì)節(jié)征象中的價(jià)值早期周?chē)头伟┑挠跋駥W(xué)診斷和鑒別診斷s早期周?chē)头伟┑脑\斷有一定困

8、難，需要薄層或HRCT檢查以顯示病灶的細(xì)節(jié)征象；X線平片存在較大限度；s鑒別診斷主要包括肺結(jié)核瘤、炎性假瘤和良性肺腫瘤；s許多征象為良惡性結(jié)節(jié)共有，需要對(duì)所獲的影像學(xué)征象綜合評(píng)價(jià)。早期周?chē)头伟╄b別診斷中重要的幾個(gè)征象s分葉征s毛刺s胸膜凹陷征s結(jié)節(jié)內(nèi)空泡征和支氣管氣像s血管集束征s鈣化s空洞分葉征 分葉征：腫塊表面呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉。分葉征的病理基礎(chǔ)s腫瘤邊緣各部位細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同s肺的結(jié)締組織間隔和從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷、分葉s與次級(jí)肺小葉的限制作用有關(guān)。評(píng)價(jià)：出現(xiàn)深分葉征對(duì)診斷肺癌有較

9、大意義注意：判斷SPN深分葉征時(shí)注意一些特殊的形態(tài)毛刺征 毛刺征:表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周?chē)煺沟?、放射狀的、無(wú)分支的直而有力的細(xì)短線條影,近結(jié)節(jié)端略粗,同義詞有毛刷征。 病理基礎(chǔ)：與腫瘤內(nèi)部的成纖維化反應(yīng)導(dǎo)致肺泡壁和小葉間隔聚集向瘤體呈收網(wǎng)狀，以及腫瘤浸潤(rùn)瘤體周?chē)Ъ芙Y(jié)構(gòu)或伴炎癥反應(yīng)有關(guān)。毛刺征評(píng)價(jià)：出現(xiàn)毛刺征對(duì)診斷肺癌有較大意義胸膜凹陷征 病理基礎(chǔ)：（1）是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉；（2）是胸膜沒(méi)有增厚、粘連。表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口狀,胸膜凹入處為液體,但連接于葉間裂時(shí)僅見(jiàn)葉間裂凹入而無(wú)液體積聚。 胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)：炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯,導(dǎo)致胸膜增厚、粘

10、連,盡管也有條狀連接影,但沒(méi)有胸膜凹入。 胸膜凹陷征的大體標(biāo)本評(píng)價(jià)：出現(xiàn)胸膜凹陷征對(duì)診斷肺癌有較大意義左上肺腺癌s分葉狀，周?chē)@示毛刺，其內(nèi)部信號(hào)均勻，高于肌組織肺上溝瘤 Pancoast s tumors侵及側(cè)胸壁 血管結(jié)構(gòu)由于受牽拉、侵犯,失去正常的走行方式而向結(jié)節(jié)方向聚攏,稱為血管集束征 關(guān)于它的確認(rèn)、病理及其意義均有不同的看法,國(guó)內(nèi)外不少作者認(rèn)為肺靜脈包被、聚集可能更多地見(jiàn)于惡性病變；而纖維牽拉亦為成因。血管集束征良性腫瘤未見(jiàn)血管集束征血管集束征血管集束征評(píng)價(jià)：出現(xiàn)典型血管集束征對(duì)診斷肺癌有較大意義肺血管受腫瘤侵蝕 上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管

11、氣像 空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)部的小透光區(qū)，直徑約2mm 腫瘤內(nèi)部擴(kuò)張的小支氣管或未充填腫瘤組織的肺泡支氣管氣像和空泡征空泡征評(píng)價(jià)：對(duì)支氣管氣像要結(jié)合病灶的其它征象綜合分析 鈣化對(duì)結(jié)節(jié)的定性具有重要作用 鈣化的分布、形態(tài)及含量也很重要:稠密、中心、層狀、爆米花樣鈣化多為良性；而散在的點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化無(wú)定性意義 鈣化的鑒別診斷意義稠密、特殊形態(tài)的鈣化肺癌內(nèi)部也可見(jiàn)少量鈣化厚壁空洞的鑒別s肺膿腫：洞壁內(nèi)緣相對(duì)光整，周邊見(jiàn)邊緣模糊的實(shí)變影，空洞內(nèi)可見(jiàn)液平；s肺結(jié)核：洞壁內(nèi)緣可不光整，空洞內(nèi)無(wú)或有少量液體，周邊見(jiàn)纖維或結(jié)節(jié)灶；s周?chē)头伟憾幢趦?nèi)緣常凹凸不平，有時(shí)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，外緣呈腫瘤形態(tài)；合并感染時(shí)

12、可見(jiàn)液平。外圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀腫瘤性厚壁空洞急性肺膿腫：表現(xiàn)為厚壁空洞，空洞周邊見(jiàn)大片實(shí)變影，邊緣模糊急性肺膿腫CT表現(xiàn)右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)一空洞結(jié)核性厚壁空洞，內(nèi)緣可不規(guī)則，周邊見(jiàn)結(jié)核播散形成的纖維、結(jié)節(jié)灶結(jié)核瘤的形成機(jī)制s干酪樣肺炎局限而成的結(jié)核球,纖維包膜很薄,厚度僅s同心圓層狀結(jié)核球,系結(jié)核球擴(kuò)展、再擴(kuò)展后,歷次形成的纖維包膜、歷次擴(kuò)展的厚度不等的干酪壞死層相間而成s阻塞空洞型結(jié)核球,由于結(jié)核空洞的引流支氣管完全阻塞,內(nèi)容物濃縮凝固而成s肉芽腫型結(jié)核球,結(jié)核性肉芽腫發(fā)生干酪樣壞死而形成,由數(shù)個(gè)病灶融合而成 結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)s多好發(fā)于上肺尖、后段及下葉背段

13、靠近胸膜處s邊緣多光滑、清楚,無(wú)分葉或僅淺分葉s常有點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀、斑片狀、同心圓狀鈣化s也可有空洞,其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，壞死物未完全引流出時(shí)見(jiàn)類(lèi)圓形低密度壞死區(qū)s大多數(shù)病例病灶周?chē)邪唿c(diǎn)、索條狀衛(wèi)星灶典型結(jié)核瘤炎性假瘤炎性結(jié)節(jié)機(jī)化性肺炎s可以認(rèn)為是同一病變的不同病理過(guò)程s病灶周邊見(jiàn)炎性反應(yīng)，胸膜增厚明顯s特殊形態(tài)對(duì)鑒別有較大意義：方形征、彗星尾征、弓形征s臨床常有近期發(fā)燒史, 白細(xì)胞數(shù)及中性增高 炎性假瘤慢性肺炎：形態(tài)特殊炎性結(jié)節(jié)周邊常見(jiàn)炎性反應(yīng)肺內(nèi)良性腫瘤s直徑大小不一，位置不定s邊界清楚、銳利，一般無(wú)分葉或淺分葉s無(wú)細(xì)短毛刺、鋸齒征及胸膜凹陷等。s要注意和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別乳頭狀腺瘤錯(cuò)構(gòu)

14、瘤錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤對(duì)影像學(xué)手段的評(píng)價(jià)sX線平片簡(jiǎn)便易行，但對(duì)早期周?chē)头伟﹥r(jià)值有限；s薄層和HRCT是診斷早期周?chē)头伟┑挠辛κ侄危粚?duì)周?chē)头伟┑蔫b別診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)有重要價(jià)值；sMRI顯示病灶的細(xì)節(jié)征象價(jià)值有限，可用于肺癌對(duì)胸壁、血管和縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的評(píng)價(jià)。觀察窗與掃描層厚適合偏向良性追蹤復(fù)查總 結(jié)s早期周?chē)头伟╄b別診斷不易；s病灶細(xì)節(jié)影像的顯示（設(shè)備和技術(shù)）；s征象的深刻理解和準(zhǔn)確把握（解剖和病理等基礎(chǔ)知識(shí)）；s辨證的思維方法，綜合臨床資料分析；s病史的采集非常重要。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤s血行轉(zhuǎn)移s淋巴轉(zhuǎn)移s直接侵犯圖示肺轉(zhuǎn)移性腫瘤血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移 直接蔓延 絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌

15、、腎癌、前列腺癌子宮平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移雙肺多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑賁門(mén)癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺腫大，氣管受壓、變窄。雙肺多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚。肝癌肺轉(zhuǎn)移右膈升高，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)乳腺癌肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移性腫瘤左上圖：血行播散性轉(zhuǎn)移。雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)右下圖：淋巴轉(zhuǎn)移。右肺紋理增粗，沿紋理分布無(wú)數(shù)小結(jié)節(jié)影縱隔原發(fā)性腫瘤（Primary mediastinal tumor） 1、腫瘤的發(fā)病率與臨床癥狀 2、X線診斷時(shí)注意要點(diǎn) 腫瘤部位 縱隔腫瘤有其好發(fā)部位，如后圖所示 腫瘤的形態(tài)與密度 腫瘤的活動(dòng) 神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤胸內(nèi)甲狀腺胸腺瘤畸胎瘤后縱隔 中縱隔前縱隔各類(lèi)縱隔腫瘤的好發(fā)部位支氣管囊腫各縱

16、隔腫瘤的X線表現(xiàn) 前縱隔腫瘤 胸腺瘤畸胎瘤胸內(nèi)甲狀腺各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn)中縱隔腫瘤后縱隔腫瘤 惡性淋巴瘤神經(jīng)源性腫瘤支氣管囊腫甲狀腺腫右上縱隔腫塊向右上肺野突出，腫塊影延續(xù)至頸部，密度均勻，CT示縱隔腫塊明顯強(qiáng)化胸內(nèi)甲狀腺癌CT表現(xiàn)前縱隔腫塊，有不規(guī)則散在鈣化，及小灶性不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)前縱隔胸腺瘤前縱隔肺門(mén)水平見(jiàn)腫塊影，邊緣光滑，密度均勻胸腺瘤ACB圖A、B、C為各三例胸腺瘤病例，圖C例并腫瘤鈣化浸潤(rùn)型胸腺瘤侵及胸膜瘤內(nèi)密度不均浸潤(rùn)型胸腺瘤s胸腺瘤位于主動(dòng)脈和上腔靜脈前方，分界不清 s冠狀位顯示腫塊沿右心緣往下延伸 sMRI信號(hào)不均縱隔畸胎瘤 （內(nèi)見(jiàn)鈣化 ）左上縱隔畸胎瘤 左側(cè)前上縱隔內(nèi)橢圓形腫

17、塊影，邊緣清楚、光滑，密度均勻畸胎瘤AB圖A內(nèi)見(jiàn)大塊鈣化圖B內(nèi)見(jiàn)脂肪密度支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，密度均勻，邊界清楚 （ ）。支氣管囊腫胸部正位于右心緣旁見(jiàn)一橢圓形腫物，邊界清楚、光滑，密度均勻，側(cè)位居中（斑狀白影為偽影）。氣管/支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，水樣密度、均勻，邊界清楚。圖A、B是不同病例 BA中縱隔惡性淋巴瘤中縱隔巨大腫塊，累及雙側(cè)，密度均勻，邊緣清楚，CT示病灶位于主動(dòng)脈弓前方及上腔靜脈與氣管之間，為多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合成S：上腔靜脈；A：主動(dòng)脈SA中縱隔惡性淋巴瘤雙肺門(mén)多數(shù)腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)sCT見(jiàn)融合成團(tuán)、輕度均勻強(qiáng)化淋巴結(jié)，少見(jiàn)壞死。后縱隔神經(jīng)纖維瘤、肋間隙加寬右上后縱隔神經(jīng)纖維瘤后縱隔巨大橢圓形腫物，密度均勻，邊界清楚右后縱隔神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、側(cè)位片示椎間孔加