橈骨頭頸骨折手術(shù)入路

1、橈骨頭頸骨折手術(shù)入路橈骨頭頸骨折手術(shù)入路 目錄：目錄： 外科醫(yī)生的手術(shù)刀就是劍外科醫(yī)生的手術(shù)刀就是劍 郎景和（中國工程院院士）郎景和（中國工程院院士）橈骨頭頸手術(shù)需要注意的幾點(diǎn)問題橈骨頭頸手術(shù)需要注意的幾點(diǎn)問題肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的擴(kuò)展肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的擴(kuò)展橈骨頭頸手術(shù)需要注意的幾點(diǎn)問題橈骨頭頸手術(shù)需要注意的幾點(diǎn)問題需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)橈神經(jīng)深支橈神經(jīng)深支骨間后神經(jīng)骨間后神經(jīng)在肱橈關(guān)節(jié)線附近發(fā)出；在肱橈關(guān)節(jié)線附近發(fā)出；在橈骨頭、頸前方經(jīng)過；在橈骨頭、頸前方經(jīng)過；穿入旋后肌弓。穿入旋后肌弓。圖中：圖中：5為橈神經(jīng)分支處；為橈神經(jīng)分支處；6為旋后

2、肌。為旋后肌。需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)橈神經(jīng)深支橈神經(jīng)深支骨間后神經(jīng)骨間后神經(jīng)通過旋前，將骨間后神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)入路。通過旋前，將骨間后神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)入路。切開環(huán)狀韌帶時(shí)從橈骨頭向遠(yuǎn)端不要超過切開環(huán)狀韌帶時(shí)從橈骨頭向遠(yuǎn)端不要超過2橫指橫指需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)需要特別保護(hù)的解剖結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶尺側(cè)束外側(cè)副韌帶尺側(cè)束維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)的重要結(jié)構(gòu)起自外側(cè)髁，止于旋后肌嵴。起自外側(cè)髁，止于旋后肌嵴。切開環(huán)裝韌帶時(shí)應(yīng)保護(hù)該韌切開環(huán)裝韌帶時(shí)應(yīng)保護(hù)該韌帶，不要切斷。帶，不要切斷。不要遺漏的合并損傷不要遺漏的合并損傷 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并率復(fù)

3、雜肘關(guān)節(jié)損傷中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并率45%1 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷中外側(cè)副韌帶損傷合并率高達(dá)復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷中外側(cè)副韌帶損傷合并率高達(dá)91%1 恐怖三聯(lián)征發(fā)生時(shí)，橈骨頭頸骨折伴有冠狀凸骨折及肘關(guān)節(jié)向恐怖三聯(lián)征發(fā)生時(shí)，橈骨頭頸骨折伴有冠狀凸骨折及肘關(guān)節(jié)向后脫位，需要修復(fù)多處肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。后脫位，需要修復(fù)多處肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。1. Giannicola G, Polimanti D, Sacchetti FM, Scacchi M, Gumina S, Greco A, Cinotti G. Soft Tissue Constraint Injuries in Complex Elbow Instabili

4、ty: Prevalence, Pathoanatomy, and Classification. Orthopedics 2012;35: e1738-e1745.肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路患者體位患者體位 體位一：體位一：仰臥位仰臥位上臂外展上臂外展前臂旋前前臂旋前體側(cè)放置小桌板體側(cè)放置小桌板可用氣囊止血帶可用氣囊止血帶 體位二：體位二：仰臥位仰臥位上臂外展上臂外展前臂旋前前臂旋前體側(cè)放置小桌板體側(cè)放置小桌板可用氣囊止血帶可用氣囊止血帶切口皮膚投影切口皮膚投影肱骨外上髁后上方開始，斜向遠(yuǎn)端延肱骨外上髁后上方開始，斜向遠(yuǎn)端延伸至尺骨鷹嘴以遠(yuǎn)伸至尺骨鷹嘴以遠(yuǎn)3cm。該入路皮膚切口位于肌皮

5、神經(jīng)、前臂該入路皮膚切口位于肌皮神經(jīng)、前臂后側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)之間。后側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)之間。入路淺層結(jié)構(gòu)入路淺層結(jié)構(gòu) 切開皮膚和皮下組織至筋切開皮膚和皮下組織至筋膜層，可以看到分割肘肌膜層，可以看到分割肘肌和尺側(cè)腕伸肌的肌間隙白和尺側(cè)腕伸肌的肌間隙白線線入路的深層解剖入路的深層解剖三條入路的選擇三條入路的選擇 肘關(guān)節(jié)外側(cè)的三條入路：肘關(guān)節(jié)外側(cè)的三條入路：Kocher入路（藍(lán)色）：經(jīng)典入路，用于單純?nèi)肼罚ㄋ{(lán)色）：經(jīng)典入路，用于單純的橈骨頭、頸骨折。的橈骨頭、頸骨折。Boyd入路（紅色）：向前翻開肘肌，可同時(shí)入路（紅色）：向前翻開肘肌，可同時(shí)顯露尺、橈骨近端，用于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷。顯露尺、橈骨近端，用于

6、復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷。Kaplan入路（綠色）：位于橈側(cè)腕伸肌和指入路（綠色）：位于橈側(cè)腕伸肌和指總伸肌之間，橈骨頭內(nèi)側(cè)骨塊顯露優(yōu)于總伸肌之間，橈骨頭內(nèi)側(cè)骨塊顯露優(yōu)于Kocher入路。入路。肘關(guān)節(jié)后外側(cè)經(jīng)典入路肘關(guān)節(jié)后外側(cè)經(jīng)典入路Kocher入路入路深層解剖：深層解剖：神經(jīng)界面位于肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間：肘肌神經(jīng)界面位于肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間：肘肌橈神經(jīng)，橈神經(jīng)，尺側(cè)腕伸肌尺側(cè)腕伸肌骨間神經(jīng)。骨間神經(jīng)。Theodor Kocher. Text-book of operative surgery. Adam and Charles Black, London, 1903 肘關(guān)節(jié)后外側(cè)經(jīng)典入路肘關(guān)節(jié)后外側(cè)

7、經(jīng)典入路Kocher入路入路骨間后神經(jīng)的切開：骨間后神經(jīng)的切開：切開旋后肌時(shí)，應(yīng)使前切開旋后肌時(shí)，應(yīng)使前臂盡量旋前，在靠近其臂盡量旋前，在靠近其尺骨一側(cè)起點(diǎn)附近切開。尺骨一側(cè)起點(diǎn)附近切開。外側(cè)副韌帶尺側(cè)束的切開：外側(cè)副韌帶尺側(cè)束的切開：如前所述。如前所述。橈骨頭、頸骨折內(nèi)固定的安全區(qū)橈骨頭、頸骨折內(nèi)固定的安全區(qū) 前臂旋前、旋后時(shí)，部分橈骨頭始終不進(jìn)入近端尺橈關(guān)節(jié)，為前臂旋前、旋后時(shí)，部分橈骨頭始終不進(jìn)入近端尺橈關(guān)節(jié)，為安放內(nèi)固定物的安全區(qū)。有兩個方法確定上述區(qū)域：安放內(nèi)固定物的安全區(qū)。有兩個方法確定上述區(qū)域：在極度旋后的位置，依照近端尺橈關(guān)節(jié)的后緣安放內(nèi)固定物，可在極度旋后的位置，依照近端尺橈

8、關(guān)節(jié)的后緣安放內(nèi)固定物，可以保證前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)植物不進(jìn)入關(guān)節(jié)。以保證前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)植物不進(jìn)入關(guān)節(jié)。依照橈骨遠(yuǎn)端依照橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)的位置安放內(nèi)固定物。結(jié)節(jié)的位置安放內(nèi)固定物。橈骨頭、頸骨折內(nèi)固定的安全區(qū)橈骨頭、頸骨折內(nèi)固定的安全區(qū) 內(nèi)固定完畢，應(yīng)旋轉(zhuǎn)前臂，檢查鋼板等內(nèi)固定物是否侵入近端內(nèi)固定完畢，應(yīng)旋轉(zhuǎn)前臂，檢查鋼板等內(nèi)固定物是否侵入近端尺橈關(guān)節(jié)。尺橈關(guān)節(jié)。 術(shù)畢應(yīng)縫合修復(fù)環(huán)狀韌帶。術(shù)畢應(yīng)縫合修復(fù)環(huán)狀韌帶。肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的擴(kuò)展肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的擴(kuò)展Kocher入路向近端的兩種擴(kuò)展入路向近端的兩種擴(kuò)展 Morrey擴(kuò)展入路：擴(kuò)展入路： 在在Kocher入路基礎(chǔ)上，沿肱三頭肌和入路基礎(chǔ)上，沿

9、肱三頭肌和肱橈肌之間向近端延伸至外上髁，用于肱橈肌之間向近端延伸至外上髁，用于修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體的起點(diǎn)損傷；修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體的起點(diǎn)損傷； 可以向前分離關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭，可以向前分離關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭，治療肱骨小頭骨折。治療肱骨小頭骨折。 Mayo擴(kuò)展入路：擴(kuò)展入路： 在在Kocher入路基礎(chǔ)上，向后方分離肱入路基礎(chǔ)上，向后方分離肱三頭肌在尺骨鷹嘴和肱骨遠(yuǎn)端的附著，三頭肌在尺骨鷹嘴和肱骨遠(yuǎn)端的附著，可以顯露肱骨遠(yuǎn)端后方?？梢燥@露肱骨遠(yuǎn)端后方。Morrey擴(kuò)展入路治療橈骨頭合并肱骨小頭骨折擴(kuò)展入路治療橈骨頭合并肱骨小頭骨折 男性，男性，35歲，擠壓傷致橈骨頭骨折、肱骨外側(cè)冠狀面骨折、肱

10、歲，擠壓傷致橈骨頭骨折、肱骨外側(cè)冠狀面骨折、肱骨內(nèi)側(cè)髁撕脫骨折。骨內(nèi)側(cè)髁撕脫骨折。Morrey擴(kuò)展入路治療橈骨頭合并肱骨小頭骨折擴(kuò)展入路治療橈骨頭合并肱骨小頭骨折 顯露橈骨頭，復(fù)位并使用顯露橈骨頭，復(fù)位并使用Herbert螺釘固定橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。螺釘固定橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 向前分離關(guān)節(jié)囊的附著，克氏針臨時(shí)固定并用向前分離關(guān)節(jié)囊的附著，克氏針臨時(shí)固定并用Herbert螺釘固螺釘固定肱骨小頭骨折。定肱骨小頭骨折。輔助內(nèi)側(cè)入路重建內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)撕脫骨折輔助內(nèi)側(cè)入路重建內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)撕脫骨折輔助內(nèi)側(cè)入路，使用鉚釘縫合修輔助內(nèi)側(cè)入路，使用鉚釘縫合修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)撕脫骨折。復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)撕脫骨折。總結(jié)：總結(jié)：Kocher入路是治療橈骨頭、頸骨折的基本入路。入路是治療橈骨頭、頸骨折的基本入路。手術(shù)過程中，切開旋后肌時(shí)，通過前臂旋前，保護(hù)骨手術(shù)過程中，切開旋后肌時(shí)，通過前臂旋前，保護(hù)骨間后神經(jīng)。間后神經(jīng)。切開環(huán)