帶血運(yùn)骨瓣移植干預(yù)股骨頭壞死

1、復(fù)旦大學(xué)廣西醫(yī)科大學(xué)Guangxi Medical University 七年制研究生：孫華勝七年制研究生：孫華勝導(dǎo)導(dǎo) 師師 姓姓 名名 ：陽富春：陽富春 教授教授學(xué)學(xué) 科科 專專 業(yè)業(yè) ：骨科學(xué)：骨科學(xué)學(xué)學(xué) 位位 類類 型型 ：專業(yè)學(xué)位：專業(yè)學(xué)位帶血運(yùn)骨瓣植骨早期干預(yù)預(yù)防青壯年股骨頸骨折帶血運(yùn)骨瓣植骨早期干預(yù)預(yù)防青壯年股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死系統(tǒng)評價術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死系統(tǒng)評價目目 錄錄討討 論論結(jié)結(jié) 論論meta分析結(jié)果分析結(jié)果 研究方法研究方法研究目的研究目的研究背景研究背景研究背景研究背景 青壯年股骨頸骨折約占股骨頸骨折的青壯年股骨頸骨折約占股骨頸骨折的37%

2、，屬于罕見，屬于罕見的骨折類型，以高能量骨折為主，骨折類型復(fù)雜，移位明的骨折類型，以高能量骨折為主，骨折類型復(fù)雜，移位明顯，局部血運(yùn)易受到破壞，術(shù)后發(fā)生骨折不愈合率（顯，局部血運(yùn)易受到破壞，術(shù)后發(fā)生骨折不愈合率（ 8.9% ）及股骨頭缺血壞死率（）及股骨頭缺血壞死率（ 23.0% ）高。）高。研究背景研究背景 帶血運(yùn)骨瓣植骨常為股骨頸骨折骨不愈合、股骨頭缺血壞帶血運(yùn)骨瓣植骨常為股骨頸骨折骨不愈合、股骨頭缺血壞死的補(bǔ)救措施，近年來一些文獻(xiàn)報道以早期干預(yù)降低青壯年死的補(bǔ)救措施，近年來一些文獻(xiàn)報道以早期干預(yù)降低青壯年股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率為目的帶股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合率及股骨

3、頭缺血壞死率為目的帶血運(yùn)骨瓣植骨。血運(yùn)骨瓣植骨。本文通過本文通過MetaMeta分析，探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)分析，探討切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合股骨頸帶血運(yùn)骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，合股骨頸帶血運(yùn)骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，在降低術(shù)后骨折不愈合率及或股骨頭缺血壞死率在降低術(shù)后骨折不愈合率及或股骨頭缺血壞死率方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)的單純復(fù)位內(nèi)固定治療，旨在方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)的單純復(fù)位內(nèi)固定治療，旨在為合理治療青壯年股骨頸骨折提供參考。為合理治療青壯年股骨頸骨折提供參考。目的目的檢索方法檢索方法研究方法研究方法數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫： Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE 中國知網(wǎng)、萬

4、方、重慶維普中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普檢索詞：檢索詞： femoral neck fracture，young adult，graft 股骨頸骨折，青壯年，植骨股骨頸骨折，青壯年，植骨or骨瓣移植骨瓣移植手工檢索：手工檢索：中華外科雜志中華外科雜志、中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志 中華骨科雜志中華骨科雜志、中華創(chuàng)傷骨科雜志中華創(chuàng)傷骨科雜志 中國矯形外科雜志中國矯形外科雜志、中華顯微外科雜志中華顯微外科雜志納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究方法研究方法研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究研究對象：經(jīng)臨床診斷確診為股骨頸骨折需要接受手術(shù)治療的研究對象：經(jīng)臨床診

5、斷確診為股骨頸骨折需要接受手術(shù)治療的 青壯年初治患者，年齡青壯年初治患者，年齡15-60歲。歲。干預(yù)措施：植骨組行骨折復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合股骨頸帶血運(yùn)骨瓣植干預(yù)措施：植骨組行骨折復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合股骨頸帶血運(yùn)骨瓣植 骨術(shù)，對照組行骨折單純復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨術(shù)，對照組行骨折單純復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。測量指標(biāo)：主要指標(biāo)：術(shù)后骨折不愈合率（例）、股骨頭缺血測量指標(biāo)：主要指標(biāo)：術(shù)后骨折不愈合率（例）、股骨頭缺血 壞死率（例）；次要指標(biāo)：術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率壞死率（例）；次要指標(biāo)：術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)研究方法研究方法回顧性病例報道而非對照研究?；仡櫺圆±龍蟮蓝菍φ昭芯??；颊哂袗翰≠|(zhì)、糖尿病、骨質(zhì)疏松等其他

6、影響骨折愈合因素?；颊哂袗翰≠|(zhì)、糖尿病、骨質(zhì)疏松等其他影響骨折愈合因素。病理性骨折，疲勞性骨折。病理性骨折，疲勞性骨折。既往有髖關(guān)節(jié)周圍疾病史。既往有髖關(guān)節(jié)周圍疾病史。已經(jīng)接受過股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療者。已經(jīng)接受過股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療者。病例年齡不在病例年齡不在15-60歲范圍內(nèi)。歲范圍內(nèi)。統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法研究方法研究方法統(tǒng)計工具：統(tǒng)計工具： RevMan5.2RevMan5.2效應(yīng)量：相對危險度效應(yīng)量：相對危險度(RR)(RR)或優(yōu)勢比（或優(yōu)勢比（OROR），?。?5%CI95%CI異質(zhì)性檢測：異質(zhì)性檢測： 檢驗(yàn)，計算檢驗(yàn)，計算II。 II50%50%，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)

7、模型合并效應(yīng)量，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量 II50%50%，存在異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性無法消除時，采用隨，存在異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性無法消除時，采用隨 機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量結(jié)果展示：森林圖、漏斗圖結(jié)果展示：森林圖、漏斗圖檢索結(jié)果檢索結(jié)果初步檢索并去除重復(fù)文獻(xiàn)獲得文獻(xiàn)388篇，其中外文35篇，中文353篇初步篩選后獲得文獻(xiàn)26篇閱讀文題及摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)362篇最后獲得19篇文獻(xiàn)納入Meta分析，其中RCT8篇，列隊(duì)研究11篇。閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果 圖表圖表1 納入研究的一般情況納入研究的一般情況文獻(xiàn)文獻(xiàn)年齡（歲）年齡

8、（歲）骨折分型（骨折分型（Garden分型）分型）性別（男性別（男/女）女）植骨組植骨組對照組對照組植骨組（例數(shù)）植骨組（例數(shù)）對照組（例數(shù)）對照組（例數(shù)）植骨組植骨組對照組對照組Yu XB2012-孫曉新孫曉新201019-5518-5429，930，826/1228/10馬業(yè)濤馬業(yè)濤 2011-欒宏佳欒宏佳2000-侯明國侯明國201326.455.2126.895.354，8，19，196，9，18，12 - -謝延華謝延華2013-劉麗峰劉麗峰201334.81.435.22.17,10，38，10,212/813/7劉昌藝劉昌藝201332.24.531.53.87，13,18,10

9、,212/913/7安安 寧寧201343.72.443.41.98，33，1114，16，1539/1326/19王欣樂王欣樂201018-5018-483，13,174，8，15-肖勛剛肖勛剛2006-林林 海海200931.332.882,4269,2776/4855/41鄭遠(yuǎn)華鄭遠(yuǎn)華200325-5622-495，19，6，412，26,38,623/1138/14沈沈 彥彥2011-頭下型頭下型18，經(jīng)頸型，經(jīng)頸型24，基底型，基底型8頭下型頭下型23，經(jīng)頸型，經(jīng)頸型43，基底型，基底型20-李志剛李志剛201345.72.448.72.468，3562,3969/3464/37鄭玉

10、堂鄭玉堂2004- - -梁培雄梁培雄2003-27，3235，9 - -趙德偉趙德偉201035.72.435.41.913，20，714，19，529/1116/22于鑒筠于鑒筠20133934145,18,244,16,2027/2032/17原文中描述說明組間年齡、骨折類型、性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原文中描述說明組間年齡、骨折類型、性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果圖表圖表2 納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取結(jié)果納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取結(jié)果文獻(xiàn)文獻(xiàn)總例數(shù)總例數(shù)不愈合例數(shù)不愈合例數(shù)AVN例數(shù)例數(shù)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率植骨組植骨組對照組對照組植骨組植骨組對照組對照組植骨組植骨組對照組對

11、照組植骨組植骨組對照組對照組Yu XB201244340228-孫曉新孫曉新201038381337-馬業(yè)濤馬業(yè)濤20112220131220/2215/20欒宏佳欒宏佳2000304028414-侯明國侯明國20134545-2940/4530/45謝延華謝延華20132020131219/2018/20劉麗峰劉麗峰201320200215-劉昌藝劉昌藝201321200216-安安 寧寧201350420416-王欣樂王欣樂20103327031431/3323/27肖勛剛肖勛剛20064033010436/4024/33林林 海海200912496826826114/12462/96鄭遠(yuǎn)

12、華鄭遠(yuǎn)華20033452060631/3439/52沈沈 彥彥20117824022264/7814/24李志剛李志剛2013103101412518-鄭玉堂鄭玉堂200450861711248/5076/86梁培雄梁培雄20035944152758/5933/44趙德偉趙德偉201040380215-于鑒筠于鑒筠20134740033244/4735/40方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果圖表圖表3 納入納入RCT研究方法學(xué)質(zhì)量評價研究方法學(xué)質(zhì)量評價納入研究納入研究隨機(jī)方法隨機(jī)方法分配隱藏分配隱藏盲法措施盲法措施不完整資料偏倚不完整資料偏倚選擇性報告偏倚選擇性報告偏倚其他的偏倚其他的偏倚質(zhì)

13、量等級質(zhì)量等級YuXB2012不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚B孫曉新孫曉新2010不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚不清楚不清楚B馬業(yè)濤馬業(yè)濤2011不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚B欒宏佳欒宏佳2000不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚不清楚不清楚B侯明國侯明國2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險高偏倚風(fēng)險高偏倚風(fēng)險不清楚不清楚B謝延華謝延華2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚

14、低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚B劉麗峰劉麗峰2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚不清楚不清楚B劉昌藝劉昌藝2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風(fēng)險低偏倚風(fēng)險不清楚不清楚不清楚不清楚B方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果圖表圖表4 隊(duì)列研究文獻(xiàn)隊(duì)列研究文獻(xiàn)NOS評分評分文獻(xiàn)文獻(xiàn)研究人群選擇研究人群選擇組間可比性組間可比性結(jié)果測量結(jié)果測量總分總分安安 寧寧20133238王欣樂王欣樂20103227肖勛剛肖勛剛20063238林林 海海20093237鄭遠(yuǎn)華鄭遠(yuǎn)華20033227沈沈 彥彥20113137李志剛李志剛201

15、33238鄭玉堂鄭玉堂20043137梁培雄梁培雄20033126趙德偉趙德偉20103238于鑒筠于鑒筠20133227Meta分析結(jié)果分析結(jié)果骨折不愈合率比較骨折不愈合率比較Meta分析結(jié)果分析結(jié)果股骨頭缺血壞死率比較股骨頭缺血壞死率比較Meta分析結(jié)果分析結(jié)果髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較圖骨折不愈合率圖骨折不愈合率metameta分析漏斗圖分析漏斗圖圖股骨頭缺血壞死率圖股骨頭缺血壞死率metameta分析漏斗圖分析漏斗圖圖圖髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率metameta分析漏斗圖分析漏斗圖發(fā)表偏倚估計結(jié)果發(fā)表偏倚估計結(jié)果證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果圖表圖表11 結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量

16、結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量GRADE總結(jié)表總結(jié)表質(zhì)量評價質(zhì)量評價結(jié)果總表結(jié)果總表納入病例納入病例數(shù)數(shù)效應(yīng)效應(yīng)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量結(jié)局結(jié)局指標(biāo)指標(biāo)納入納入研究研究研究設(shè)計研究設(shè)計研究研究局限局限性性結(jié)果結(jié)果異質(zhì)異質(zhì)性性結(jié)果結(jié)果不精不精確性確性間間接接證證據(jù)據(jù)發(fā)發(fā)表表偏偏倚倚觀觀察察組組對對照照組組RR（95%CI）骨折骨折不愈不愈合率合率18RCT、隊(duì)列研究隊(duì)列研究很嚴(yán)很嚴(yán)重重?zé)o無無無無無無無596507RR0.23（0.140.38）中中股骨股骨頭缺頭缺血壞血壞死率死率19RCT、隊(duì)列研究隊(duì)列研究很嚴(yán)很嚴(yán)重重?zé)o無無無無無無無641552RR0.25（0.170.37）中中RCT中隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法缺失

17、，隊(duì)列研究為低證據(jù)質(zhì)量，故研究局限性定義為很嚴(yán)重討論討論骨折不愈合骨折不愈合 從此次Meta分析結(jié)果看來，就單個研究而言，由于樣本量小，大多數(shù)研究未能說明植骨組與對照組在降低骨折不愈合率有統(tǒng)計學(xué)差異，通過合并統(tǒng)計可以看到合并效應(yīng)量完全位于無效線左側(cè)，說明股骨頸帶血運(yùn)的骨瓣植骨治療股骨頸骨折能降低術(shù)后骨折不愈合率。討論討論股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死 從此次Meta分析結(jié)果看來，就單個研究而言，由于納入樣本量小，大多數(shù)研究亦未能說明植骨組與對照組組在降低股骨頭缺血壞死率有差異，通過合并統(tǒng)計可以看到合并效應(yīng)量完全位于無效線左側(cè)，說明股骨頸帶血運(yùn)的骨瓣植骨治療股骨頸骨折能降低股骨頭缺血壞死發(fā)生率。

18、納入文獻(xiàn)中失訪病例少，對結(jié)局造成的影響小，隨訪時間基本都超過1年，但仍可能存在部分病例未能在隨訪時間內(nèi)發(fā)生股骨頭缺血壞死的結(jié)局事件，仍需設(shè)計隨訪時間更充分的研究來加強(qiáng)該結(jié)論的說服力。 討論討論異質(zhì)性分析異質(zhì)性分析臨床異質(zhì)性：納入19篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，研究人群為1560歲罹患股骨頸骨折的病人，且基線數(shù)據(jù)提示損傷的類型及程度相似，臨床異質(zhì)性小 方法學(xué)異質(zhì)性：8篇RCTs屬于低質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，11篇列隊(duì)研究屬于較高質(zhì)量的列隊(duì)研究，19篇研究的方法學(xué)質(zhì)量相似，方法學(xué)異質(zhì)性小統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性：在合并分析之前已進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果示各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性小討論討論研究的局限性研究的局限性缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究地點(diǎn)的局限性。由于青壯年股骨頸骨折人群發(fā)病率低，單研究的樣本量小，或需要的研究期限較長，增加了偏倚風(fēng)險。多數(shù)納入研究在隨訪標(biāo)準(zhǔn)描述方面模糊，在股骨頭缺血壞死率方面，不能排除隨訪時間不充分的偏倚風(fēng)險。討論討論GRADE證據(jù)質(zhì)量及推薦級別證據(jù)質(zhì)量及推薦級別本研究結(jié)論證據(jù)質(zhì)量為中證據(jù)質(zhì)量級別（B）。雖然此次meta分析的結(jié)果顯示內(nèi)固定聯(lián)合帶血運(yùn)骨瓣植骨在降低骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率療效上優(yōu)于