舒瑞芬在ICU的應(yīng)用

1、舒芬、瑞芬在ICU中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的應(yīng)用 重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點和規(guī)律性對重癥患者進行治療的學(xué)科。實用重癥醫(yī)學(xué)，第1版，人民衛(wèi)生出版社重癥醫(yī)學(xué)（CCM）ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床陣地 Intensive Care Unit ：重癥監(jiān)護病房。 重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護是隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。 中小醫(yī)院是一個病房，大醫(yī)院是一個特別科室，把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果

2、。CCM與ICU的關(guān)系CCM的學(xué)科地位CCM是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到相當(dāng)高度的時代產(chǎn)物,它的發(fā)展使許多過去認為已無法救治的患者得以存活或延長其生存時間獲得救治機會,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步的一個顯著標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)ICU的監(jiān)護治療水平如何，設(shè)備是否先進，已成為衡量一家醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。 2008年7月，將CCM確立為國家臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，學(xué)科代碼：320.582009年1月，衛(wèi)生部在醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中正式設(shè)立了重癥醫(yī)學(xué)科的為一級診療科目，代碼28。 國家衛(wèi)生部對醫(yī)院等級評定中已明確將ICU列為評審內(nèi)容。 CCM是一門跨專業(yè)的新型邊緣學(xué)科，它不是臨床科室簡單的疊加，也不是其簡單的組合，它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、

3、生物醫(yī)學(xué)工程、藥理學(xué)等相互滲透的一門臨床學(xué)科。國外CCM的發(fā)展 始于19th中葉： “小房間”南丁格爾 20th 20s-50s：術(shù)后恢復(fù)室，創(chuàng)傷單位，休克病房，燒傷病房，產(chǎn)后恢復(fù)室 20th中葉：加強監(jiān)護病房（ICU），危重病醫(yī)學(xué)開始崛起哥本哈根，丹麥 丹麥脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工呼吸支持治療后，使病死率由87%下降至40%以下。國外CCM學(xué)會的發(fā)展1972年，美國，危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM） 1980年，日本和菲律賓，西太平洋危重病醫(yī)學(xué)會（WPACCM） 1982年，歐洲，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM） 我國CCM的歷史 1970s：北京、天津，“三衰病房”、“集

4、中觀察室” 1982：國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床，北京協(xié)和醫(yī)院。 1984：北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科） 我國的ICU起步較晚，開始于80年代初期，但發(fā)展很快，目前國內(nèi)三甲醫(yī)院均設(shè)有ICU，大部分的縣級醫(yī)院也已經(jīng)設(shè)置監(jiān)護性的ICU病房。我國危重病學(xué)會的發(fā)展1997年，中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會成立 2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立 2009年7月，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立什么叫重癥患者？1、生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。2、需要進行某種特殊治療的病人。如MV、CRRT、IABP

5、、低溫治療等。MV：機械通氣CRRT：連續(xù)腎臟替代療法IABP：主動脈球囊反搏ICU收治病人范圍（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者（如大手術(shù)、燒傷患者） 慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 實用重

6、癥醫(yī)學(xué)，第1版，人民衛(wèi)生出版社ICU患者實例介紹ICU收治對象 創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者 心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持 嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷 理化因素所致危急病癥 嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛 術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者 嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡 嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后監(jiān)測 已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望通過加強治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。 收容途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)

7、后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。ICU科室分類綜合性ICU外科重癥監(jiān)護病房(SICU)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(MICU)急診重癥監(jiān)護病房(EICU) ?？艻CU燒傷重癥監(jiān)護病房(BICU)呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)腎病重癥監(jiān)護病房(UICU)新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護治療病房(IICU)兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房(OICU)麻醉重癥監(jiān)護病房(AICU)移植重癥監(jiān)護病房(TICU)部分高等級大醫(yī)院還會對綜合性ICU，甚至ICU?？票O(jiān)護病房繼續(xù)細分，如心血管重癥監(jiān)護還會分為：冠心病重癥監(jiān)護治療病房(CCU)、心肺重癥監(jiān)護病房(CPICU)、心臟外科重癥監(jiān)護病房(C

8、SICU)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(NSICU)等，以便于深度和精準(zhǔn)監(jiān)護。開放性的ICU中心 獨立的ICU病房ICU應(yīng)用技術(shù)的操作ICU臨床應(yīng)用技術(shù)氧氣療法(氧輸送)氣道管理動靜脈導(dǎo)管置入術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測心臟超聲監(jiān)測機械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測胸腔閉式引流和心包穿刺心臟臨時起博腸外營養(yǎng)體外生命支持技術(shù)抗感染維持水電解質(zhì)平衡免疫系統(tǒng)調(diào)理內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)理心肺腦復(fù)蘇抗休克循環(huán)功能維持腎臟替代療法消化功能及肝功能支持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU中的機械通氣 一項多國多中心前瞻性研究顯示：39%患者（1638名）采用了機械通氣治療 。共412個ICU，4152名患者（阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭

9、，美國）人工氣道類型人工氣道類型所占比例所占比例氣管插管 75% - - 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 96% 96% - 經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24% 24%面罩 1%機械通氣目的和應(yīng)用指征 糾正低氧血癥 糾正急性呼吸性酸中毒 緩解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫 降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 防止和改善肺不張，防止引發(fā)肺部感染 減少全身和心肌的氧耗 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 降低顱內(nèi)壓 穩(wěn)定胸壁結(jié)構(gòu)O2CO2機械通氣的基本原理氣管插管呼吸機加強呼吸機和自主呼吸的協(xié)調(diào)發(fā)生人機對抗時，首先應(yīng)查明原因，分別針對不同情況給予處理。做好思想工作,爭取病人配合。通氣模式過渡法: 將呼吸機與病人連接后，先

10、采用壓力支持通氣模式。給予較高的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機參數(shù)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機與自主呼吸對抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。 鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導(dǎo)致人機對抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外, 可向氣管內(nèi)注入24利多卡因12ml行表面麻醉。 選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機參數(shù)。呼吸機基本參數(shù)的設(shè)置也與人機協(xié)調(diào)性密切相關(guān)，有時改變其中一個參數(shù)或數(shù)個參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C協(xié)調(diào)性。 肌松劑的應(yīng)用:應(yīng)用肌松劑后應(yīng)密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應(yīng)情況來調(diào)整

11、用藥劑量和間歇時間,并及時處理已發(fā)生的各種不良反應(yīng).對ICU患者疾病轉(zhuǎn)歸的認識 20th70s：損傷感染全身性感染（sepsis）MOF 20th90s：損傷機體應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMOF MODS及MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。實用重癥醫(yī)學(xué)，第1版，人民衛(wèi)生出版社應(yīng)激反應(yīng)：指機體突然受到強烈有害刺激(如創(chuàng)傷、手術(shù)、失血、感染、中毒、缺氧、饑餓等)時，通過下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）的激活引起血中促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇濃度迅速升高，是機體適應(yīng)和抵御疾病、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和各系統(tǒng)器官功能正常的重要保證。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激的反應(yīng)，并調(diào)節(jié)許多身體活動，如消化

12、，免疫系統(tǒng)，心情和情緒，性行為，以及能量貯存和消耗。SIRS：全身炎性反應(yīng)綜合征MODS：多器官功能障礙綜合癥MOF：多器官功能衰竭機體應(yīng)激時的內(nèi)分泌變化 心血管反應(yīng) 血管張力升高 心動過速 血管收縮 心臟做功增加 心肌氧耗量增加 兒茶酚胺相關(guān)反應(yīng) 血容量增加 血液粘稠度增加 高血糖 乳酸堆積 血漿中脂肪酸過多 鈉排出減少 鉀丟失增加24重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中 應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力強烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂疼痛對ICU患者的影響疼痛、焦慮等不適，以及意識不清的患者

13、出現(xiàn)的躁動（因為機體某些病理性改變而導(dǎo)致）機體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機體氧耗，加重重要生命器官負擔(dān)。SIRSSIRS增加死亡風(fēng)險增加死亡風(fēng)險ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐2012美國

14、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南 2012年2月，美國ICU年會（休斯頓） SCCM介紹了今年將正式出版的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南，提出對P.A.D的處理 -Pain（非常強調(diào)鎮(zhèn)痛） -Agitation（焦慮的處理） -Delirium（譫妄的處理）強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）12，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生快速、可預(yù)測地拔管3患者難以評估1能進行間歇評估3存在疼痛4確保病人更舒適4增加MODS的風(fēng)險降低MOF的發(fā)生2病人不合作26患者可以跟護理人員合作26患者沉睡，對周圍無意識2患者更清楚地意識到環(huán)境和能夠與親屬互動

15、21、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .我國ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的部分現(xiàn)狀先鎮(zhèn)靜

16、，再鎮(zhèn)痛；或是只鎮(zhèn)靜，不鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，鎮(zhèn)痛不足大劑量使用鎮(zhèn)靜藥，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥的過量應(yīng)用帶來了不利影響“非常鎮(zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)交替 鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS） ：2分 非常鎮(zhèn)靜 對身體的刺激能喚醒，但無法交流或?qū)χ噶罨卮穑茏园l(fā)移動5分 激惹 緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能使其平靜ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮焦慮：一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動躁動：一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或

17、神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙睡眠障礙：包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等國外ICU研究提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-based sedation ）Sedation practice in three Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk. Intensive and Critical Car

18、e Nursing.2010,26(5),241-306Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜應(yīng)是所有應(yīng)是所有ICUICU醫(yī)生應(yīng)該認識到的重要問醫(yī)生應(yīng)該認識到的重要問題。有許多醫(yī)生不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛題。有許多醫(yī)生不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用。有多

19、少作用。有多少ICUICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了？吉了？因此因此ICUICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題 其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評估工具的目的，實際直在強調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評估工具的目的，實際是為了避免是為了避免“過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜”！ 許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAPVAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件

20、。良事件。ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題鎮(zhèn)靜是鎮(zhèn)靜是ICUICU患者要解決的基本問題，患者要解決的基本問題，而鎮(zhèn)痛是這個環(huán)節(jié)中的核心問題。而鎮(zhèn)痛是這個環(huán)節(jié)中的核心問題。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。( (E E級級) ) 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。( (E E級級) ) 對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡

21、快接受鎮(zhèn)靜治療。（在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C C級）級） 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E(E級級) )為改善機械通氣病人的舒適度和人為改善機械通氣病人的舒適度和人- -機同步性機同步性, ,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療?？梢越o予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E(E級級) ) ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應(yīng)及時處理.(B級)應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒。(B級)采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級)中國ICU患者鎮(zhèn)痛和

22、鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會附： 推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持研究文獻的分級I大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

23、的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平ICU患者的鎮(zhèn)痛的目的 增加患者舒適感，解除焦慮、改善睡眠 降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制機體炎性反應(yīng) 降低氧耗，有利于糾正組織缺氧 保護器官功能，預(yù)防MODS 控制MV時患者的人機對抗（不能用肌松藥）ICU科室需求分析 “軟實力提升”ICU中鎮(zhèn)痛用藥有別于專科用藥，目前尚未形成統(tǒng)一的認識 “合適的鎮(zhèn)痛產(chǎn)品”鎮(zhèn)痛產(chǎn)品的選擇 ICU中鎮(zhèn)痛藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥（芬太尼），非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多），非甾體類抗類藥及局麻藥。I

24、CU患者對鎮(zhèn)痛藥的需求分析l安全性高l鎮(zhèn)痛強度充足l代謝穩(wěn)定l不良反應(yīng)少l代謝產(chǎn)物蓄積少阿片類鎮(zhèn)痛藥在ICU的應(yīng)用 間斷肌內(nèi)注射（患者局部灌注不良，效果不穩(wěn)定） 靜脈連續(xù)輸注（常用方法，需根據(jù)效果評估調(diào)整用量） 皮下連續(xù)注入（急性鎮(zhèn)痛不推薦） PCA（意識障礙，老年患者不能保證用藥效果） 硬膜外置管（與局麻藥合用）阿片類藥物是“下丘腦垂體腎上腺素軸”的強效抑制劑枸櫞酸舒芬太尼 1974年首次合成舒芬太尼 1976年其化學(xué)及藥理特性被首次報道 1984年被FDA批準(zhǔn)在臨床使用 2005年在國產(chǎn)舒太尼開始應(yīng)用于臨床舒芬太尼治療指數(shù)高，安全范圍廣藥物治療指數(shù)(LD50/ED50)哌替啶4-7嗎啡70

25、-90芬太尼270-400舒芬太尼25000舒芬太尼藥效學(xué)特點舒芬太尼藥動學(xué)指標(biāo)-劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.J中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457藥代動力學(xué)指數(shù)舒芬太尼芬太尼非電離部分（%）208.5辛醇/水分配系數(shù)1727816血漿蛋白結(jié)合率（%）92.584.4表觀分布容積（L/kg）2.94.1清除半衰期（min）160240舒芬太尼對應(yīng)激反應(yīng)的抑制去甲腎上腺素濃度（去甲腎上腺素濃度（ug/ml）基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值劈胸骨后劈胸骨后主動脈開放時間主動脈開放時間手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束200300400500600100S S1 1: :S S2 2: :F:F:芬太尼

26、控制應(yīng)激反應(yīng)引起的激素水平變化呈劑量信賴性。舒芬太尼在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面較芬太尼更為有效。舒芬太尼在ICU的使用參考劑量 機械通氣患者 舒芬太尼5ug靜推（稀釋至1ug/ml） 繼而持續(xù)輸注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，維持Ramsay評分23分，可達到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果同時不影響患者的呼吸功能(潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率)及循環(huán)功能(血壓、心率)。-Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:result

27、s of a national survey. Crit Care,2005,9(2):R117-R123l 1990年由GlaxoWellcome公司成功研制 1996年在德國首次上市 1997年在歐美國家陸續(xù)上市 l 國產(chǎn)瑞芬太尼于2003年開始應(yīng)用于臨床l 2011年瑞捷獲中國弛名商標(biāo)注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷）血腦平衡時間（50%） 11min快速分布半衰期（t1/2） 0.51.5min慢速分布半衰期（t1/2） 58min長時間持續(xù)輸注后半衰期（t1/2c-s）36min 瑞芬太尼藥代動力學(xué)參數(shù) Anesth Anwlg,1999,89(Suppl 4):7-14N-C-CH2-CH

28、3C-O-CH3RemifentanilCH3-O-C-CH2-CH2-NOOOMajor Metabolite (95%)N-C-CH2-CH3C-O-CH3H-NOOGR94219羧基酯酶丙酸甲酯鍵C-O-CH3N-C-CH2-CH3H-O-C-CH2-CH2-NOOOGR90291瑞芬太尼酸1/4600瑞芬太尼的非特異性酯酶代謝芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼家族時-量相關(guān)半衰期（CSHT ）的比較Br J Anaesth. 2004 Apr;92(4):493-503. Epub 2004 Feb 6.Pharmacokinetics of remifentanil and its

29、 major metabolite, remifentanil acid, in ICU patients with renal impairment.Pitsiu M, Wilmer A, Bodenham A, Breen D, Bach V, Bonde J, Kessler P, Albrecht S, Fisher G, Kirkham A.Medeval Ltd, Skelton House, Manchester Science Park, Lloyd Street North, Manchester M15 6SH, UK. PMID: 14766712 PubMed - indexed for MEDLINE 瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中連續(xù)使用15天沒有觀察到明顯的蓄積性腎毒性。Minerva Anestesiol. 2002 Oct;68(10):765-73.Experience with remifentanil in the ICUArticle in ItalianDe Bellis P, Gerbi G, Bacigal