鼻咽癌放射治療

1、鼻咽癌的放射治療鼻咽癌的放射治療 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我國最常見的惡性腫瘤之一，尤以中南方各省發(fā)病率更高。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并可通過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，通過血流轉(zhuǎn)移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其臨床表現(xiàn)復雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。放射治療（radiotherapy）是目前最有效的治療手段。放療后5年生存率為34%53%，早期病變可達60%80%。 有地區(qū)性、種族差異及家族高發(fā)傾向，流行病學調(diào)查提示，鼻咽癌的發(fā)生與遺傳傾向和環(huán)境致癌因素可能有關，發(fā)病個體可能有遺傳易感性。 有性別差異。男多于女。 2.42.8:1 發(fā)病年齡自3歲至86

2、歲，以30-60歲多見一、鼻咽癌的流行病學一、鼻咽癌的流行病學中國鼻咽癌的分布中國鼻咽癌的分布二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明確，可能相關的因素如下：、血緣因素 2、病毒感染 3、化學因素三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于頭顱正中約 cm的六壁空腔，適在顱底蝶骨體下方，軟腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2頸椎（環(huán)樞椎）前方。故鼻咽腫瘤可通過上述結(jié)構(gòu)上進顱底、顱內(nèi)，下延及口咽，前進入鼻腔、副鼻竇，后侵蝕椎體，兩側(cè)可及內(nèi)耳 外耳及咽旁間隙、顳下窩。（一）解剖結(jié)構(gòu)咽旁間隙咽旁間隙(咽側(cè)間隙、翼咽或咽翼間隙咽側(cè)間隙、翼咽或咽翼間隙) 位置：位于翼內(nèi)肌、腮腺深葉與咽側(cè)壁之間，位置：位于翼內(nèi)肌、腮腺深葉

3、與咽側(cè)壁之間，呈倒立的錐體形。呈倒立的錐體形。 境界：境界： 上達顱底；上達顱底； 下至舌骨平面；下至舌骨平面； 前界為翼下頜韌帶；前界為翼下頜韌帶； 后界為椎前筋膜的外側(cè)后界為椎前筋膜的外側(cè)份；份； 舌骨舌肌將它與下頜下舌骨舌肌將它與下頜下腺及其鞘分開。腺及其鞘分開。咽旁間隙 圖1-1咽旁間隙橫斷面 圖1-2咽旁間隙矢狀面（二）淋巴引流1、上頸深淋巴結(jié)2、頸中下組3、鎖骨上、下及切跡上 淋巴結(jié)4、逆流可到耳前、頰部、 頜下、頦下淋巴結(jié)鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)（Woedeyes）的一部分，順流而下引流到：見圖2。圖鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體表部位示意圖四、大體類型及病理類型2003

4、年國際病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鱗狀細胞癌3、基底細胞樣鱗狀細胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占8590%）未分化癌（約占5%）其他類型的癌（占5%左右）五、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)癌引起的臨床表現(xiàn)1、涕血或鼻出血 占初發(fā)癥狀的23.2%，確診 時73.7%有此癥狀。2、耳鳴 占首發(fā)癥狀的19.8%，確診時62.6%有 此癥狀。3、聽力減退 初診時占14.1%，確診時占4

5、9.9%。4、鼻塞 占初發(fā)癥狀的15.9%，確診時占48%。5、頭疼 初發(fā)時26.9%有頭疼，確診時占48%。（二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)在確診時有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)。臨床上常多對腦神經(jīng)相繼或同時受累及，其中三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見。因鼻咽癌擴展的范圍不同而產(chǎn)生不同的臨床綜合征，主要有：1.巖蝶綜合征(+、1、2、)2.垂體蝶骨綜合征(+、1)3.眶上裂綜合征(、 1)4.眶尖綜合征(、 1+)5.頸靜脈孔綜合征(、) 6.舌下神經(jīng)孔綜合征()顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征 舌肌萎縮，伸舌時偏向患側(cè) 15.5 顱神經(jīng) 受侵的癥狀和體征 發(fā)生頻數(shù) 嗅覺下降或消失 0

6、單側(cè)失明 2.8 眼球除能向外及外下側(cè)運動外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂 7.0 眼球向外下運動障礙 6.0 復視、外展運動障礙 16.8 感覺過敏 麻木 27.4 額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺 2.1 神經(jīng)性耳聾、眩暈 0.3 舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙 14.9 喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱， 9.3 外耳道及耳屏感覺異常 斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力 1.7（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，以頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占40%，初診時上頸部有腫塊者達60%80%。上頸淋巴結(jié)腫大時可能伴有后組腦神經(jīng)（第至對腦神經(jīng) ）及交感神經(jīng)麻痹的癥狀，嚴重者有一側(cè)頭頸疼、突

7、發(fā)性暈厥，甚至死亡（頸動脈竇壓迫過敏綜合征）。晚期可有腋下、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后者表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、白細胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治療無效。（四）遠地轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，在死亡患者中有一半或半數(shù)以上伴遠處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移多見，尤其是扁骨轉(zhuǎn)移。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到，偶見骨髓轉(zhuǎn)移。六、診斷1、鼻咽后鼻鏡檢查或（和）纖維內(nèi)鏡檢查2、活組織病理檢查3、血清免疫學檢查4、影像學檢查 檢查：腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。頸部可及淋巴腫大。 發(fā)現(xiàn)腫物，應進行活檢、鼻咽部CT、EB病毒血清學檢查。七、鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管

8、瘤4、肉芽性病變5、脊索癌6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤八、鼻咽癌八、鼻咽癌2008分期方案及臨床分期分期方案及臨床分期 T T分期分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙 T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌 T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等） N N分期分期 N0 影像學及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑3 cm N2 雙側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑3 cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯 N3 、b區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M分期分期 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 臨

9、床分期臨床分期 期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0，T2N01bM0 期 T12N2M0，T3N02M0 a期 T13N3M0，T4N03M0 b期 任何T、N和M1 分期修訂要點分期修訂要點 咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期； 顱神經(jīng)侵犯為T4期； T分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素； 用咀嚼肌間隙替代顳下窩； 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1a期； N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，取代原N分期的分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。九、放 射 治 療鼻咽部位深，有重要血管神經(jīng)

10、相鄰，病理多屬分化差鱗癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，使手術(shù)治療受到限制。而鼻咽分化差鱗癌對放射線比較敏感，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可同時完整地包括在照射野內(nèi)，故放射治療是鼻咽癌首選治療手段。（一）放射治療禁忌證1、一般情況太差2、有難以控制的并發(fā)癥3、多發(fā)性遠處轉(zhuǎn)移所致的全血細胞 下降、惡病質(zhì)4、同一部位多程放療后癌未控制、 復發(fā)或再轉(zhuǎn)移，預期所放療的部 位組織已有明顯的放療后遺癥等有根治性放療和姑息性放療2種目的。（二）放療目的1、根治性放療：目的在爭取放療后病人存活5年以上。凡初診患者全身情況好，無明顯腦神經(jīng)麻痹或（和）顱底骨質(zhì)破壞，頸轉(zhuǎn)移灶未達到鎖骨上區(qū)，腫塊直徑6cm以下，無遠處轉(zhuǎn)移，可爭取根治性放療。

11、2、姑息性放療（1）高姑息放療：首程放療的期晚期患者及期早期患者；放療后復發(fā)或雖未首程放療，但一般情況差或有影響放療的嚴重并發(fā)癥。（2）低姑息放療：首程放療的期晚期患者；2療程放療后的復發(fā)或轉(zhuǎn)移。（三）放射治療原則1、首程放療應以外照射為主，必要時輔以腔內(nèi)近距離放療。2、體外放療范圍應完全包括腫瘤侵犯的范圍，對尚未受侵犯的顱底和尚未轉(zhuǎn)移的頸部也應給予預防照射。3、利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣嵌燃夹g(shù)，保護正常組織在可耐受的劑量以內(nèi)。4、因病情而異、因人而異、因放療中腫瘤消退情況而異，制訂或變更治療計劃。 5、盡量不在一個腫塊內(nèi)分野，不要使相鄰野有遺漏或重迭。(四)放射線的選擇1、原發(fā)灶照射：選用穿

12、透力強、深度劑量高、表面劑量低、骨吸收較少的高能X線或60鈷 線，腔內(nèi)或組織間近距離放療多采用192銥放射源。2、頸部淋巴引流區(qū)的照射：常選用60鈷 線、高能電子線或常規(guī)X線，單獨或混合使用。(五)體外放療設野原則與方法1、設野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準確；（2）腫瘤區(qū)內(nèi)劑量要求分布均勻；（3）盡量提高腫瘤的照射劑量，降低正常組織的照射劑量；（4）保護腫瘤周圍重要器官免受照射或少受照射，特別是腦干、脊髓、眼球晶體。2、布野方法：耳前顳側(cè)野加雙頸切線野或面頸聯(lián)合大野加下頸、鎖骨上下切線野為基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、顱底小野等為輔助野，根據(jù)病情選擇適當?shù)闹饕?，放療?/p>

13、采取縮野技術(shù)并加用適當?shù)妮o助野照射。 （六）布野有關的體表標志（六）布野有關的體表標志 顱底線顱底線：(眼耳線、基準線)外毗與外耳孔的連線，為中顱窩底，往后的延長線為后顱窩底，過眉弓下 緣與基準線平行的線為前顱窩。 鼻咽腔鼻咽腔：顱底線為頂壁，鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁，上齒槽后緣垂直線為前壁，外耳孔后緣垂直線為后壁。 枕骨斜坡枕骨斜坡：垂體與外耳孔后上緣的連線，或以外耳孔后上緣為角頂，與基準線成45度夾角的斜線。體表標記與基本照射野顱底線體表標記鼻咽腔體表標記耳前野面頸聯(lián)合大野耳后野1角2角一側(cè)耳前野耳后野照射 鈷60劑量比1:1雙眶下野眶前野眶上野下頸鎖骨上區(qū)常規(guī)切線野全頸后切線野切

14、跡上34cm下頸鎖骨上區(qū)特殊切線野切跡34cm面 前 野常規(guī)全頸前切線野特殊全頸前切線野頸側(cè)垂直野頸側(cè)縮小野(七)放療時間、劑量及分割次數(shù)鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及放療中腫瘤消退情況而異，一般根治性放療在70Gy/7周左右，頸預防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在3050Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放療，從臨床大宗病例分析，這樣的分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復。對早期反應組織反應不重，對晚期反應組織也在耐受劑量以內(nèi)。（八）腔內(nèi)近距離放療鼻咽癌大部分屬低分化鱗癌，易于侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應以體外照射

15、為主。但經(jīng)足量照射后仍有部分原發(fā)灶殘存，有20%30%局部復發(fā)，對于這些患者采用高劑量率腔內(nèi)近距離放療，局部加量，對提高局部控制率，降低復發(fā)率有肯定作用。具體適應證為：1、局限于鼻咽腔的T1病變。2、鼻咽原發(fā)灶經(jīng)足量外照射仍有腫瘤殘存，可用腔內(nèi)照射補量。3、局部復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，可用外照射加腔內(nèi)照射或單用腔內(nèi)照射。 鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外6070Gy后鼻咽仍有殘留者鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點，劑量20Gy；體外放療70Gy370Gy3個月后，鼻咽殘存病變進行個月后，鼻咽殘存病變進行性增大，性增大，可給34次腔內(nèi)治療，每次間隔710天，總量45

16、50Gy；二程放療者二程放療者體外照射4565Gy后，輔以腔內(nèi)治療13次，每次1530Gy；原發(fā)灶極小原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；（九）鼻咽癌（九）鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢的優(yōu)勢 鼻咽癌以放療為主 生存期長，對生活質(zhì)量要求高 靶區(qū)形狀極不規(guī)則 危及器官多，與靶區(qū)的解剖關系復雜 不同靶區(qū)所需的根治劑量不同 原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應納入同一照射野 體位固定簡單可靠，器官無相對運動1、鼻咽癌調(diào)強放療靶區(qū)的確定、鼻咽癌調(diào)強放療靶區(qū)的確定靶靶 區(qū)區(qū)GTV臨床檢查、臨床檢查、CT和和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、臨近

17、腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）淋巴結(jié)預防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）2、鼻咽癌、鼻咽癌IMRT劑量處方劑量處方 GTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：6369Gy/7w CTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：6063Gy/7w CTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w 總劑量：總劑量：5460Gy/7w3、鼻咽癌、鼻咽癌IMRT劑量

18、規(guī)定劑量規(guī)定 處方劑量處方劑量: 是指包繞至少是指包繞至少95%的的PTV的最低劑量的最低劑量 PTV接受接受110%的處方劑量的體積應的處方劑量的體積應20% PTV接受接受93%的處方劑量的體積應的處方劑量的體積應110%的處方劑量的處方劑量 4、腮腺劑量學要求、腮腺劑量學要求 至少一側(cè)腮腺平均劑量至少一側(cè)腮腺平均劑量26Gy 或至少一側(cè)腮腺或至少一側(cè)腮腺50腺體受量腺體受量30Gy 至少至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受的雙側(cè)腮腺體積接受20Gy的劑量的劑量 蝶竇底壁蝶竇底壁 CTV前界：后組篩竇前界：后組篩竇后界：斜坡后緣后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣圓孔

19、外緣鼻咽層面鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣頸內(nèi)靜脈外緣C1 C2 椎間盤層面椎間盤層面 CTV前界：懸雍垂前緣前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣內(nèi)緣 （十）根治性放療后鼻咽殘存癌的預后根治性放療后鼻咽殘存癌的預后 提高局部劑量可提高局控率和生存率： 鼻咽局部復發(fā)率由58%下降到35%； 5年生存率由21%提高到54%； 肉眼殘存病變的消退情況： 52%可在3個月內(nèi)消退； 68可在6個月內(nèi)消退；根治性放療后鼻咽殘存灶病理根治性放療后鼻咽殘

20、存灶病理 有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應不明顯，應給加量照射； 隨機研究結(jié)果表明加量放療后2年局部復發(fā)率由36降至6； 無癌且間質(zhì)反應明顯則可予視察，因2年復發(fā)本僅為4%； 放療前為高分化鱗癌，放療后肉眼殘存75局部復發(fā)，殘存灶活檢陽性100%復發(fā)；根治性放療后鼻咽殘存灶的治療根治性放療后鼻咽殘存灶的治療 殘存灶較大殘存灶較大： 體外照射加腔內(nèi)照射，可試用大加量低分割放療，每次4Gy，每周2次，總量1620Gy； 殘存灶較小殘存灶較?。?腔內(nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點，810Gy/次，間隔710天，補充13次不等；（十一）根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理（十一）根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理 頸淋

21、巴結(jié)照射頸淋巴結(jié)照射6070Gy殘存率為殘存率為36%； 頸淋巴結(jié)越大殘存率越高： 小于3cm的殘存率為25； 大于8cm的殘存率為88%； 殘存淋巴結(jié)的消退情況殘存淋巴結(jié)的消退情況： 23cm淋巴結(jié)殘存灶約有42可在23個月內(nèi)消退；根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理 23cm的殘存淋巴結(jié)在23個月不消退，可局部切除手術(shù)； 淋巴結(jié)多個，有粘連或大于3cm，需頸清掃術(shù)； 切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察； 術(shù)后仍有殘存癌，或周圍有粘連，分離因難的，或頸清掃淋巴結(jié)陽性率高，術(shù)后應放療，小野補充3040Gy； 清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

22、術(shù)后應全頸照射3040Gy；（十二）鼻咽及頸部均有殘存癌的處理（十二）鼻咽及頸部均有殘存癌的處理 姑息緩解癥狀為目的，不必強求腫瘤完全消退； 鼻咽不必給予高劑量追加照射； 頸淋巴結(jié)也不必手術(shù)；（十三）鼻咽癌放療后復發(fā)情況（十三）鼻咽癌放療后復發(fā)情況 放療后鼻咽、頸部復發(fā)率為4060%； 23年內(nèi)復發(fā)的占7085%； 復發(fā)時間間隔越短生存率越低： 6個月內(nèi)復發(fā)再放療5年生存率為0； 3年后復發(fā)再放療5年生存率在30左右；鼻咽癌根治放療后復發(fā)的處理鼻咽癌根治放療后復發(fā)的處理 鼻咽局部復發(fā)或/和顱底復發(fā)只給鼻咽或/和顱底局部照射； 有頸淋巴結(jié)復發(fā)或轉(zhuǎn)移才照射頸部； 要用小野、多野、多方位技術(shù)； 放療

23、劑量應給足量；鼻咽癌再程放療后情況鼻咽癌再程放療后情況 腫瘤消退率為7090%； 5年生存率： 單純鼻咽為1625； 單純頸部為2534%； 再程放療后復發(fā)行三程放療的5年生存率為411%；十、化學治療鼻咽癌的化療目前仍有不同意見，從理論上講，鼻咽癌多為低分化鱗癌，易遠處轉(zhuǎn)移，應用化療可預防和治療遠處轉(zhuǎn)移，應該是提高鼻咽癌療效的重要手段。但從臨床實踐看，鼻咽癌的化療仍存在一些問題，主要是藥物顯效緩慢且緩解期短，并可加重全身和局部反應，致使中途被迫停止放療而延長了放療時間，總的5年生存率未見明顯提高，目前應用化療主要作用有以下幾個方面：1、化療作為放射增敏2、預防遠處轉(zhuǎn)移3、對已有遠處轉(zhuǎn)移的患者，化療起治療作用。1、選用抗癌譜較廣的、直接作用于DNA者。2、烷化劑應用大劑量間歇給藥方法。3、先使用周期非特異性藥物，以全面消滅各期癌細胞，促使G0細胞進入增殖周期，然后再使用周期特異性藥物，以阻止DNA的修復，作進一步殺滅。4、對于上