滕羅軍(湘雅)泌尿外科教學(xué)幻燈泌尿系結(jié)石副本

1、最常見的泌外疾病既是一個多發(fā)病，又是一個古老的疾病解剖上：上、下尿路結(jié)石流行病學(xué)（一） 成石機制 stone formation mechanism 總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動結(jié)石形成的能量來源。 過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。 結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。 （一） 成石機制 少見結(jié)石如尿酸，胱氨酸結(jié)石，主要受pH值的影響 結(jié)石抑制因子能夠吸附在晶體表面的生

2、長點上，阻止其成核，生長和聚集；還能絡(luò)合尿中某些成石物質(zhì)，降低其尿飽和水平。 結(jié)石的形成主要是由于尿過飽和與抑制因子這對相反的作用力失衡所致。 尿液相對過飽和對晶體/結(jié)石形成的影響 飽和區(qū)范圍 過飽和值（SS） 效應(yīng) 不穩(wěn)態(tài)區(qū) 草酸鈣8 （過飽和區(qū)） 磷酸氫鈣2.5 晶核形成，結(jié)晶生長和聚集 尿酸2 抑制因子對其無效 亞穩(wěn)態(tài)區(qū) 草酸鈣8 無自發(fā)性晶核形成，但原有的 磷酸氫鈣2.5 結(jié)晶仍可生長和聚集。抑制因 尿酸2 子可防止和阻遏結(jié)晶形成平衡點 SS=1 既無結(jié)晶形成，亦無結(jié)晶溶解 不飽和區(qū) SS mg/日 分為吸收性高尿鈣癥，腎性高尿鈣癥，重吸收性高尿鈣癥（甲旁亢） b.高草酸尿癥 hype

3、roxaluria：45mg/日原發(fā)性高草酸尿癥（內(nèi)源性草酸產(chǎn)生過多，與遺傳有關(guān)）；腸源性高草酸尿癥；特發(fā)性（原因不明，可能與紅細胞轉(zhuǎn)運草酸的功能增強有關(guān) )（二） 病因 1.草酸鈣結(jié)石 calcium oxalate calculus c.高尿酸尿癥hyperlithuria：600mg/日 臨床上15%的草酸鈣結(jié)石是由高尿酸尿所致。高尿酸主要是蛋白攝入過多;其次是體內(nèi)合成過多。尿酸 尿酸鈉 結(jié)晶后通過異質(zhì)成核 草酸鈣結(jié)晶形成。尿酸鈉還可與尿中某些草酸鈣結(jié)晶抑制因子結(jié)合，間接促進了草酸鈣結(jié)晶的形成。 d.低枸櫞酸尿癥 hypocituria：占10% 結(jié)晶抑制因子；絡(luò)合劑，與尿中鈣離子絡(luò)合，

4、從而降低草酸鈣飽和度 e. 低鎂尿癥：50mg/日 結(jié)晶抑制因子 （二） 病因 2.磷酸鈣結(jié)石 calcium phosphate stone 在臨床上，往往將草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石統(tǒng)稱為鈣性結(jié)石，這兩種成分的混合結(jié)石的病因也基本歸為一類。純磷酸鈣結(jié)石的發(fā)生率并不高，病因多為腎小管性酸中毒 3. 尿酸結(jié)石 uric acid calculus 占結(jié)石總數(shù)5% 形成取決于三大因素：高尿尿酸排泄量600mg/日 痛風(fēng)，淋巴瘤，白血??；低尿pH值5.5；低尿量。 （二） 病因 4.磷酸銨鎂結(jié)石 struvite calculus 主要由六水磷酸銨鎂和碳酸磷灰石所組成的。主要由感染所致，又稱感染性結(jié)石

5、。 5.胱氨酸結(jié)石 cystine calculus 是一種常染色體遺傳性疾病。胱氨酸尿癥是其唯一的病因。成人250mg/日，兒童75mg/日 正常人20mg/日 易復(fù)發(fā),對于每年復(fù)發(fā)1次以上的結(jié)石，應(yīng)首先考慮。 （二） 病因 6. 影響尿路結(jié)石形成的因素 流行病學(xué)因素 epidemiological factor a. 年齡 好發(fā)青壯年 b.性別 男易患 c.職業(yè)，社會經(jīng)濟地位 d營養(yǎng) e氣候，地區(qū) f.代謝，遺傳，種族等 尿液因素 urinary factors a. 尿中形成結(jié)石的物質(zhì)排出過多 b. 尿pH值 c. 尿量減少 d. 尿中抑制晶體形成的物質(zhì)減少。 解剖異常 anatomy

6、abnormality 尿路感染 urinary tract infection （三） 分類 classification 按成分分類 分5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。 陽性和陰性結(jié)石 根據(jù)形成機制不同分類 代謝性 感染性 （四） 病理生理 pathophysiology 病理生理改變與結(jié)石的部位，大小，梗阻程度不同而不同。 直接損傷，感染，惡性變，腎積水功能損害 腎積水的形成。 雙側(cè)完全梗阻，可引起尿閉。 尿潴留和尿閉。輸尿管的三個生理狹窄處。 （一） 臨床表現(xiàn) clinical man

7、ifestation 與活動有關(guān)的血尿和疼痛 癥狀與結(jié)石部位，大小，活動，有無并發(fā)癥有關(guān) 鈍痛，腎絞痛，放射痛 膀胱刺激癥 鏡下血尿，肉眼血尿 合并感染，膿腎 尿閉（二） 診斷 diagnosis 病史 尿常規(guī)影像學(xué)檢查： BUS、KUB(輸尿管分段)、IVP、逆插腎圖輸尿管鏡檢 （三） 鑒別診斷 differential diagnosis 泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核膽囊結(jié)石闌尾炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（四） 治療 treatment 保守治療 結(jié)石0.6cm，光滑，無感染，腎功能好 大量飲水，輸液；控制感染；腎絞痛止痛；調(diào)節(jié)pH值；活動；中醫(yī)中藥。 體外沖擊波碎石 ESWL（Extracorporeal

8、 shockwave lithotripsy） 禁忌癥：結(jié)石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心肝腎疾患，特別有心臟起搏器，急性尿路感染（四） 治療 treatment 體外沖擊波碎石 ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy） 并發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)熱，輸尿管石街形成，腎實質(zhì)損害及腎周圍血腫。 治療后處理：臥床（結(jié)石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復(fù)查KUB。 （四） 治療 treatment 非開放手術(shù) 微 創(chuàng) 經(jīng) 皮 腎 鏡 取 石 P C N L （ m i n i - -

9、percutaneous nephrolithotomy） 適應(yīng)癥：體積較大的結(jié)石（2cm），鹿角形結(jié)石，下盞結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石遠端梗阻，其他治療方法失敗，肥胖等。 禁忌癥：出血性疾病。 并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器 官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。 術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB（四） 治療 treatment 非開放手術(shù) 輸尿管鏡取石 lithotripsy under uretersocope 適應(yīng)癥：輸尿管全程結(jié)石均可。但以中，下段最為理想 禁忌癥：結(jié)石以上有梗阻狹窄，結(jié)石停留時間過長，患有血液病 并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，

10、假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱（四） 治療 treatment 非開放手術(shù) 腹腔鏡取石 laparoscopic lithotomy 主要治療輸尿管上段結(jié)石 （四） 治療 treatment 開放手術(shù) 腎盂、輸尿管切開取石 擴大腎竇內(nèi)腎盂切開取石 腎盂腎實質(zhì)切開取石 腎實質(zhì)切開取石 盞頸切開取石 腎切除術(shù)（四） 治療 treatment 開放手術(shù) 并發(fā)癥：術(shù)中大出血，腎盂撕裂，術(shù)后繼發(fā)大出血，術(shù)后腎盂狹窄，輸尿管狹窄，漏尿，殘余結(jié)石。輸尿管結(jié)石易移動。 術(shù)后處理：絕對臥床休息，輸液，抗炎，注意引流尿液顏色，復(fù)查KUB，殘余結(jié)石行ESWL術(shù)。 （四） 治療 treatment 上尿路結(jié)石的手

11、術(shù)治療原則 盡量保留腎功能，取盡結(jié)石，防治并發(fā)癥。 （一） 膀胱結(jié)石 bladder stone 男性多見，女性罕見 分類： 原發(fā)性 少見；繼發(fā)性 多見 臨床表現(xiàn)：排尿突然中斷，疼痛并放射痛，排尿困難，尿路刺激癥，改變體位后可繼續(xù)排尿 診斷：典型癥狀，X線，B-US，膀胱鏡檢 治療：腔內(nèi)鏡、開放手術(shù) （二） 尿道結(jié)石 urethral stone 絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，異物，憩室可形成尿道結(jié)石。臨床表現(xiàn)：排尿困難，疼痛，急性尿潴留。診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石肛查，X線，尿道鏡。治療 上尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，容易復(fù)發(fā)，經(jīng)5-10年隨訪，女性50%，男性80-100%復(fù)發(fā)，因此

12、，預(yù)防復(fù)發(fā)或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)顯得十分重要。針對結(jié)石病因采取有選擇性的預(yù)防性治療可有效降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，尤其對于含鈣結(jié)石，復(fù)發(fā)率降低可達65%。預(yù)防 precaution 水化療法 water therapy：大量飲水是防治任何成分腎結(jié)石簡單有效的方法。尿量2000ml/日，每日飲水2500-4000ml?？山档徒Y(jié)石復(fù)發(fā)率大約60%。 食物療法 food therapy 大多數(shù)結(jié)石系含鈣結(jié)石，調(diào)整食物結(jié)構(gòu)有 助減少其成石的危險。（to be continued） 預(yù)防 precaution 食物療法 food therapy 在臨床上應(yīng)當(dāng)強調(diào)的不是限制鈣的攝入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，歐芹，土豆，巧克力，菜葉，大黃，麥麩，草莓，綠豌豆，各種堅果?；颊哌€應(yīng)限制鈉鹽和動物性蛋白的攝入。 尿酸結(jié)石患者宜采取低嘌呤飲食，尤忌動物內(nèi)臟，魚蝦類；限食各種肉類蛋白食物。柑橘類水果富含枸櫞酸氫鉀鈉，可提高pH值，對尿酸類結(jié)石有明顯作用。 胱氨酸結(jié)石應(yīng)避免過食富含蛋氨酸的食物如蛋類，奶類，肉類，花生，小麥等，但不必對其嚴(yán)格限制。 預(yù)防 precaution 藥物療法 drug therapy 含鈣結(jié)石的治療 含鈣結(jié)石包括草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石，目前尚無對其有效的溶石藥物。療效較肯定的只有枸櫞酸氫鉀鈉，