上消化道大出血的鑒別診斷和

1、上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則 韓店中心衛(wèi)生院韓店中心衛(wèi)生院 柳冠軍柳冠軍 上消化道大出血的特點(diǎn)上消化道大出血的特點(diǎn) 上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)生在生在Treitz韌帶的近端，很少來自空腸上韌帶的近端，很少來自空腸上段。段。 上消化道大出血的常見原因上消化道大出血的常見原因 1.1.胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 2

2、.2.門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 3.3.出血性胃炎出血性胃炎( (糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍) ) 4.4.胃癌出血胃癌出血 5.5.膽道出血膽道出血上消化道大出血的鑒別診斷上消化道大出血的鑒別診斷 1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 2.2.不同部位出血具有不同特點(diǎn)不同部位出血具有不同特點(diǎn) 3.3.詳細(xì)詢問患者病史詳細(xì)詢問患者病史 4.4.仔細(xì)的體格檢查仔細(xì)的體格檢查 5.5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 6.6.其他輔助檢查其他輔助檢查1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度上消化道大出血的臨

3、床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。的。 如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當(dāng)鮮紅。為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當(dāng)鮮紅。 反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便

4、血多呈柏油樣或紫黑色。便血多呈柏油樣或紫黑色。 2.2.不同部位出血具有不同特點(diǎn)不同部位出血具有不同特點(diǎn) 食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)一般很急，一次出血量常達(dá)5005001 1 000ml000ml，?？梢鹦菘?。臨床主要表現(xiàn)是，?？梢鹦菘?。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。反復(fù)嘔血。 胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出性胃炎、胃癌），雖也很急，

5、但一次出血量一般不超過血量一般不超過500ml500ml，并發(fā)休克的較少。，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。后可再出血。 球部以下出血（膽道出血），出血量球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為一般不多，一次為200200300ml300ml；很少引；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般

6、為1 12 2周。周。3.3.詳細(xì)詢問患者病史詳細(xì)詢問患者病史 消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；線檢查證明有胃十二指腸潰瘍； 肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)吸蟲病史，或過去曾經(jīng)x x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張； 進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤； 出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的出血性胃炎常有服用破壞胃

7、粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時。態(tài)時。 4.4.仔細(xì)的體格檢查仔細(xì)的體格檢查 體檢時應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排體檢時應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。除來自鼻咽部咽下的血液。 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。血。 肝內(nèi)膽

8、道出血多有類似膽絞痛的劇烈上肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。 感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。就能明確診斷。 5.5.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)； 肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)( (膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨

9、酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶；白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶； 凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間）；纖維蛋白原、部分凝血活酶時間）； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于酐比值大于25:125:1，可能提示出血來自上，可能提示出血來自上消化道）。消化道）。3 34 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮?？缮邤?shù)小時后血中尿素氮常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能與血液在消化道中分，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮

10、清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。關(guān)。 6.6.其他輔助檢查其他輔助檢查 1.1.鼻胃管或三腔管檢查鼻胃管或三腔管檢查 2.2.纖維胃十二指腸鏡檢查纖維胃十二指腸鏡檢查 3.3.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影 4. X4. X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 5.5.核素檢查核素檢查 上消化道大出血的處理原則上消化道大出血的處理原則 1.1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最時，應(yīng)迅速建

11、立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進(jìn)行血型鑒定、交溶液及血漿代用品，同時進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。每留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。每15153030分鐘分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點(diǎn)測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。

12、為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。 如果在如果在45456060分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液150015002 000ml2 000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此時，除說明失血量很大或繼續(xù)出血。此時，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、液（血漿代用品、全血、血漿、5 5白蛋白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以溶液量的比例以3 34141為宜。大量輸人為宜。大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微

13、循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于3030。 2.2.病因處理：病因處理：（1 1）對于胃十二指腸潰瘍出血）對于胃十二指腸潰瘍出血 治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H H2 2受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。劑（奧美拉唑、洛賽克等）。 也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素上腺素2 24mg4mg加生理鹽水加生理鹽水100ml100ml灌洗，也灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物?？勺⑷肽傅戎寡幬?。 對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)對于中

14、等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。鏡用電凝止血。 如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）?；謴?fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。 出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。病人。 十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴(yán)十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰

15、瘍面的出血指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做潰瘍曠置腸動脈和胰十二指腸動脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。的胃大部切除術(shù)。 （2 2）對于門靜脈高壓癥引起的食）對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血管、胃底曲張靜脈破裂的大出血 對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎術(shù) 或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油或注射硬化劑

16、（凝血酶、魚肝油酸鈉或酸鈉或1414烷基硫酸鈉），加用血管加壓烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素素，生長抑素，維生素K1K1、凝血酶原復(fù)、凝血酶原復(fù)合物等藥物。合物等藥物。 對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責(zé)門手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人壓有食管靜脈曲張的病人 。 （3 3）對于出血性胃炎）對于出血性胃炎 可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療可由非手術(shù)治療止

17、血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。消化性潰瘍出血大致相同。 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動脈，持續(xù)滴注血管加壓素。血的動脈，持續(xù)滴注血管加壓素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（4 4）對于胃癌出血）對于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。（5 5）對于膽道出血）對于膽道出血 對于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非對于膽道出血的量一般不大，多

18、可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。用而自止。 介入治療：如果出血不能停止，肝動脈介入治療：如果出血不能停止，肝動脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動脈栓塞，約材料作選擇性肝動脈栓塞，約5050的病的病例可望止血成功。例可望止血成功。 如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺，盡如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動脈，?？闪靠拷鲅≡畈课唤Y(jié)扎肝動脈，?？墒盏街寡Ч?。僅僅結(jié)扎肝總動脈是無收到止血效果。僅僅結(jié)扎肝總動脈是無效的。效的。 膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助