護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范LOREM IPSUM DOLOR LOREM 什么是護(hù)理文書 ？ 護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄?；颊邌栴}而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。護(hù)理文書的意義 是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 是醫(yī)療文件的重要組成部分。 是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 是教學(xué)、科研的重要資料。 提供醫(yī)療護(hù)理行為的提供醫(yī)療護(hù)

2、理行為的法律法律憑證。憑證。20022002年年國務(wù)院頒布的國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范中，進(jìn)一步明確中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。了臨床護(hù)理文書的法律地位。護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的作用1.1.刑事刑事或者或者民事民事傷害案件中的證據(jù)傷害案件中的證據(jù)2.2.商業(yè)保險理賠商業(yè)保險理賠的根據(jù)的根據(jù)3.3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.4.醫(yī)療鑒定醫(yī)療鑒定依據(jù)依據(jù)5.5.醫(yī)療醫(yī)療損害賠償訴訟損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證醫(yī)療舉證的重要證護(hù)理文書的作用 根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

3、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范護(hù)理工作管理規(guī)范），），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范臨床護(hù)理文書規(guī)范第第二章）和二章）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施。的具體實(shí)施。護(hù)理文書的作用 評價評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的的依據(jù)依據(jù)，評價評價病房病房護(hù)理管理質(zhì)量護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，的依據(jù)，評價評價護(hù)士專業(yè)能力護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。的依據(jù)。 反映反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化患者病情發(fā)

4、展和動態(tài)變化 反映反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程護(hù)理文書的作用 在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。 反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。行某種患者安全管理的護(hù)理行為。國外護(hù)理界盛行一句話國外護(hù)理界盛行一句話If somet

5、hing is recorded then is not If something is recorded then is not happenhappen。 就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。有發(fā)生。 提示了護(hù)理文書的重要性。提示了護(hù)理文書的重要性。基本原則 明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)負(fù)責(zé) 掌握掌握“做什么寫什么做什么寫什么”的原則！的原則！ 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整 怎樣書寫護(hù)理文書護(hù)理文書書寫的基本要求 1.1.書寫規(guī)范書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通

6、順、語句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號引用正確。 2.記錄及時記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求 3.3.內(nèi)容、格式正確內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。 4.4.記錄者的合法身份記錄者的合法身份 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽

7、名，如“老師名學(xué)生名” 。 5.5.規(guī)定筆墨記錄規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄書寫的原則：護(hù)理查體的客觀性專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性護(hù)理措施的專科性體溫單 體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。體溫單 一般項(xiàng)目欄：包括日期、手術(shù)后日數(shù)等。 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日

8、止。體溫單 生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點(diǎn)縱格內(nèi)。體溫符號：口溫以體溫符號：口溫以藍(lán)藍(lán)“”表示，腋溫以表示，腋溫以藍(lán)藍(lán)“”表表示，肛溫以示，肛溫以藍(lán)藍(lán)“”表示。表示。 每小格為每小格為0.20.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單體溫單35354242之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫入院患者體溫超過超過4040，仍畫在仍畫在相應(yīng)位置。相應(yīng)位置。 體溫圖繪制 體溫單體溫單 體溫不升時，在體溫不升時，在3535線處畫線

9、處畫藍(lán)藍(lán)“”，并與相鄰溫度相連，在其并與相鄰溫度相連，在其“”下方下方畫箭頭畫畫箭頭畫“”“”，長度不超過兩個小，長度不超過兩個小格。格。 物理降溫物理降溫3030分鐘后測量的體溫以分鐘后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫單 如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會診，在體溫單35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補(bǔ)測，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術(shù)前與術(shù)后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。體溫單 脈搏 符號“”，心率符號“”， 相鄰脈搏或心率

10、之間用紅線連接。脈搏、心率繪制 脈搏、心率繪制 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍(lán)“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“”外畫紅“”表示。脈搏、心率繪制 脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。脈搏、心率繪制 脈搏超過180次/分，應(yīng)在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實(shí)數(shù)呼吸 以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。特殊項(xiàng)目欄 大便次數(shù)（次） 血壓（m

11、mHg) 總?cè)肓浚╩l) 總出量（ml) 引流量(ml) 身高(cm) 體重(kg) 過敏藥物 單位：次 記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測體溫時詢問，并計入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。 無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門“”。大便次數(shù)血壓 單位: 毫米汞柱（mmHg）； 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護(hù)理

12、記錄單中）總?cè)肓?、總出量、引流?單位：毫升（ml）。 記錄：記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量/引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h 800”。 總?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等 總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。 引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。身高、體重身高單位：cm填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。入院當(dāng)日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。體重單位：kg填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應(yīng)在該

13、項(xiàng)目欄填寫“臥床”。 注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。藥物過敏 記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏，應(yīng)縱向填寫在下一格內(nèi)。三種以上另在一行總想填寫。兩種藥藥物不能擠在一格里）體溫單記錄要求 新入院病人當(dāng)日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日執(zhí)行；體溫超過37.5以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日執(zhí)行。 住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。 手術(shù)患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。 重癥患者（病危、一級護(hù)理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。 特殊情況遵醫(yī)囑。醫(yī)囑單

14、的書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，如護(hù)士已接“取消”醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆簽全名。長期、臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效

15、期在24小時以上，必要時用。醫(yī)師注明停止時間后失效。護(hù)士執(zhí)行遺囑后在“護(hù)士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在護(hù)士簽名欄簽全名。長期、臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽字”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明即刻）護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑

16、的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。每項(xiàng)需有護(hù)士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護(hù)士確認(rèn)后，分別簽兩人全名長期、臨時醫(yī)囑 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)講一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。補(bǔ)寫時，“時間”、“日期”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫(yī)囑欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”也要填寫實(shí)際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽

17、全名。護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄 “一般護(hù)理記錄單”是對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。一般患者護(hù)理記錄 書寫要求： 1、 眉欄各項(xiàng)填寫要自己清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。 2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應(yīng)加記

18、年份（正確：2012-7-5錯誤：5/7或7、5）。 3、“時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。 4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。一般患者護(hù)理記錄5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時患者的入院方式、入院方式、生命體征；護(hù)理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)

19、備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)寫一次護(hù)理記錄）。一般患者護(hù)理記錄 8、全麻術(shù)后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等術(shù)后患者，術(shù)后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。 9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時間、目前狀況、與

20、疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。出院記錄：應(yīng)記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車） 10、患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。 11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。一般患者護(hù)理記錄 記錄頻次：對病危患者。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（級護(hù)理），每四小時記錄一次，護(hù)士長每天查房一次并記錄；對病情穩(wěn)定的患者（級護(hù)理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（級護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護(hù)理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護(hù)患者必須每小時記錄生命體征。 記錄出入量的患者，應(yīng)用“重癥記錄單”記錄，白天用藍(lán)色

21、鉛筆畫一道藍(lán)線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結(jié)出入量的總數(shù)。重癥患者護(hù)理記錄重癥患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容 手術(shù)器械記錄單 手術(shù)安全核查表 手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫： 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 手術(shù)器械記錄單的填寫 （一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，易于辨認(rèn)。術(shù)中使用器械、敷料清點(diǎn)等各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全、規(guī)范、不漏項(xiàng)。 （二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查合格后，將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)器械記錄單背面。術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)確真實(shí)的記錄物品的名稱與數(shù)量。 （三）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各項(xiàng)器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 手術(shù)器械記錄單的填寫 （四）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中如出現(xiàn)交接班時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況。并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （五）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺上、臺下器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，