貝貝幼兒園人員健康檔案

1、貝貝幼兒園教師及工作人員健康檔案姓名： 職務(wù)： 年 月 日附表211個人基本信息表姓名： 編號性 別性別 男 女 性別 出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族2少數(shù)民族 回族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 B型/否文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人 8不便分類的其

2、他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚2 已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 / 藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無

3、 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/母 親/兄弟姐妹/子 女/1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /填表說明1此表用于首次建立健康檔案時填寫。如果教師的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)教師身份證的出生日

4、期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時

5、還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11家族史：指直系親屬（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或

6、癥狀。有則選擇具體疾病名稱，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同親屬所患疾病填寫在相應(yīng)親屬的后面?？梢远噙x。備注:此檔案一式二份，一份存學(xué)校，一份自存。附表212 貝貝幼兒園教師及工作人員健康體檢表姓名： 編號體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰

7、 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間40分鐘堅持鍛煉時間14年鍛煉方式晨跑飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1否 2 是 飲酒種類1

8、白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)暴露情況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見 運動功能1可順利完2無法獨立完成其中任何一個動作 查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他

9、 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及 左側(cè) 右側(cè) 2觸及 對稱 左側(cè)弱 右側(cè)弱 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳腺1無 2乳房痛 3乳腺結(jié)節(jié) 4異常泌乳 5乳腺增生 /婦科外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未

10、見異常 2異常 其 他*輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dl血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面

11、抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B超*1正常 2異常 其 他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 其他系統(tǒng)疾病1未

12、發(fā)現(xiàn) 2 3 4 /住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明1此表用于教師首次建立教師健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般

13、狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)量表檢查”。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行老年人抑郁量表檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方

14、式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”、“日吸煙量”等。飲酒情況：調(diào)查時不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊?應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸

15、枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！?判斷被檢查者運動功能。5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要檢查有無包塊、是否隨月經(jīng)周期性疼痛或者異常的泌乳情況。婦科：外陰：記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、形狀以及有無臭味等宮頸：記錄大小、硬度；有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體：記錄位置、大小、硬度、活動度；有無壓痛等。附件：記錄有無塊物、增厚

16、或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。7現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并能夠影響目前身體健康狀況的問題。可多選。8住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年