醫(yī)院三甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊6

1、 汕尾市第二人民醫(yī)院（汕尾逸揮基金醫(yī)院）“三甲評審”醫(yī)生應(yīng)知應(yīng)會28第一部分 醫(yī)院評審知識一三級腫瘤醫(yī)院評審依據(jù)及標準體系 醫(yī)院評審暫行辦法、三級醫(yī)院評審標準(2011年版)、三級醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則二三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則章節(jié)簡介 共設(shè)置7章71節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。其中，第一至六章共32項核心條款，574項基本條款，主要內(nèi)容包括堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進和醫(yī)院籃理；第七章共6節(jié)38條監(jiān)測指標。三評審等級表達方式及判定原則 表達方式：共設(shè)置A優(yōu)秀(有持續(xù)改進、成效良好，即PDCA)、B良好（有監(jiān)管、有結(jié)果，

2、即PDC）、C合格（有機制且能有效執(zhí)行，即PD）、D不合格（僅有制度或流程、未執(zhí)行，僅P或全無）、E不適用（醫(yī)院未獲批開展項目），五個等級： 判定原則：要達到“B”必須先符合“C”，要達到“A”，必須先符合“B”項要求。四三級甲等腫瘤醫(yī)院評審結(jié)果判定標準 要通過三甲評審，需同時滿足以下要求：首先，第一至六章基本條款C，B、A級達標條款數(shù)需分別滿足90% (488條)、60% (325條)、20%（108條）：其次，核心條款C、B、A級達標條款數(shù)需分別滿足100% (32條)、70% (23條)、20%（7條）。五.如何應(yīng)對三甲檢查（1）如何應(yīng)對檢查者得提問:保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微

3、笑。只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題口在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍如不知道答案不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法?；卮饐栴}時可以參照政策:盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或

4、作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度:即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上?？浦魅卧诜潜匾獣r不可搶先回答問題，應(yīng)引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實.（2）如何應(yīng)對評審專家的文件審查:不要與檢查組發(fā)生爭執(zhí)，不要打斷檢查組說話，要在聽取意見后向其說明我院是完全按照相關(guān)條例執(zhí)行，只是結(jié)合了本科室的工作實際，并提供證據(jù)科室內(nèi)的備查資料要放在統(tǒng)一位置，擺放有序，查閱方便?？剖乙付ㄈ舾扇藛T熟練掌握備查文件夾中的內(nèi)容，方便檢查組同時檢查若干文件。檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場在文件審查

5、時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。六、模擬案例檢查時的應(yīng)對1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需

6、要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總

7、值班，相關(guān)人員也需要有所準備。10、口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“醫(yī)生（護士），已完成”。11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。七、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。

8、當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。八所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容：1、突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案2、質(zhì)量管理基本知識3、核心制度4、醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序5、重大手術(shù)報告審批管理制度與流程6、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范7、急診手術(shù)管理制度與流程8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益9、三基知識10、急救知識11、本科診療規(guī)范12、臨床路徑基本概念及本科室開展情況13病案書寫規(guī)范14、抗菌藥物管理：15、預(yù)約診療16、不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報17、傳染病防控18、醫(yī)師對病人病情的掌握情況19、院感知

9、識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識。）20、藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）21、輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標準、處理預(yù)案及流程。）22.單病種及臨床路徑管理23.住院超過30天病人管理（本院未定稿） 第二部分 醫(yī)療管理2、何謂醫(yī)療事故？答：醫(yī)療事故處理條例所稱醫(yī)療事故

10、，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。3、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。4、醫(yī)療事故處理條例規(guī)定患者有權(quán)復印或者復制的病歷資料有哪些？答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護

11、理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引

12、起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后幾小時內(nèi)進行尸檢？答：應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。10、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政

13、部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。11、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？ （本院已定稿）答：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。 12、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當采

14、取何種措施？（本院已定稿）答：對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應(yīng)當及時查明情況，立即糾正。對于情況較復雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。 第三部分 院感管理1.下列情況屬于醫(yī)院感染（本院已定稿）（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（2）有明確潛伏期的感染，自入院時超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

15、（3）本次感染直接與上次住院有關(guān)；（4）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染；（5）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染；（6）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染；（7）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。2.發(fā)生醫(yī)院感染病例的報告程序（1）當病房出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例報告卡；（2）出院時填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表；（3）出院時在醫(yī)院感染病例登記本上登記。3醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象

16、；4.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。5.科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報告途徑 當本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，主管醫(yī)生應(yīng)立即報告醫(yī)院感染科處，共同分析感染源、感染途徑，并采取有效控制措施。6、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時該如何處置？答：(1) 醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。(2) 醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)的標本采集

17、、病原學檢查等工作。(3) 按照有關(guān)規(guī)定及時上報。7、預(yù)防醫(yī)院感染的主要措施有哪些？答：（1）認真洗手；（2）合理使用抗生素；（3）嚴格執(zhí)行無菌操作；（4）消毒隔離。8、什么是隔離？（本院已定稿）答：是將傳染病病人、高度易感人群安置在指定的地方，暫時避免和周圍人群接觸。9、什么是無菌技術(shù)？（本院已定稿）答：無菌技術(shù)是在醫(yī)療護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術(shù)。10、何謂消毒、滅菌？（本院已定稿）答：消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。 滅菌：指殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細

18、菌芽胞和真菌孢子。11、消毒滅菌的原則是什么？（本院已定稿）答：進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)當及時進行無害化處理。12、使用中消毒劑、滅菌劑的衛(wèi)生學標準？答：使用中的消毒劑監(jiān)測細菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物。13、抽出的藥液、靜脈輸入液體及各種溶媒什么情況下不得使用？答：抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明啟用日期、時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。14

19、、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。15、滅菌物品有效期一般為多少天？（本院已定稿）答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個月；一次性紙塑袋包

20、裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個月。16、手衛(wèi)生是指什么？（本院已定稿）答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。17、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則：（本院已定稿）答：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。18、洗手或手消毒指征：（本院已定稿）答：1、手衛(wèi)生：7步法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行；掌心相對，雙手交叉，沿指縫相互搓擦；彎曲手指關(guān)節(jié)，雙手指相扣，互搓；（或：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行）一手握另

21、一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行；將五個手指尖并攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行；如有必要，螺旋式擦洗手腕。19.手衛(wèi)生的五個時刻：（兩前三后）（本院已定稿） 接觸患者前；無菌操作前；接觸血液、體液后；接觸患者后；接觸患者環(huán)境后；20、 外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。21、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒？答： 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。22.對醫(yī)務(wù)人員手有哪些特殊要求？* 指甲長度不應(yīng)超過指尖* 不

22、應(yīng)戴戒指等裝飾物* 不應(yīng)戴人工指甲、涂抹指甲油等23、手衛(wèi)生合格標準？答： 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2 。 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2 。24、職業(yè)暴露處理流程（本院已定稿）銳器傷（針刺傷）：立即擠血（由近心端到遠心端）、肥皂液和流動水沖洗、碘伏或75%酒精局部消毒并包扎傷口，報告院感科，填寫“職業(yè)暴露個人登記表”，由院感科進行追蹤、隨訪。黏膜：反復用生理鹽水沖洗或立即到眼科門診就診，報告院感科，填寫“職業(yè)暴露個人登記表”，由院感科進行追蹤、隨訪。其他處理 病人HIV（+）(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超

23、過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預(yù)防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小時內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射HBIG并補一劑疫苗；(4)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射；(5

24、)暴露后六個月、一年，追蹤HbsAg、Anti-HBs。 病人Anti-HCV（+）(1)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；(2)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（-）:注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、Anti-HCV。病人TP（+）:醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素,暴露后三個月追蹤TP。25、職業(yè)暴露處理程序？（本院已定稿）答：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用酒精或含碘消毒液進行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，

25、并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告院感科和防?？铺幚怼?6、多重耐藥菌種類（本院已定稿）耐藥菌管理范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 27.多重耐藥菌（MDRO）感染控制要點（本院已定稿）醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌的定義微生物室監(jiān)測報告多重耐藥菌醫(yī)生有“多重耐藥菌隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施院內(nèi)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以

26、及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原菌及耐藥性28、有效預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施主要有哪些？答：（1）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；（2）嚴格實施隔離措施；（3）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程；（4）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。29.定植或感染的危險因素（本院已定稿）住院時間較長，尤其是入住ICU時間較長患者病情嚴重，免疫力低下心肺功能衰竭曾有感染或接受過抗菌藥物治療接受各種侵襲性操作,機械性通氣、靜脈插管、留置導尿管等30.隔離是防止感染擴散的屏障（本院已定稿）隔離的關(guān)鍵措施遵循標準預(yù)防的原則：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境去污染、避免從ICU轉(zhuǎn)病人到其他高危病房、消毒、醫(yī)療廢物管理31、院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案及流程（本院

27、已定稿）臨床醫(yī)務(wù)人員或微生物室人員發(fā)現(xiàn)3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)醫(yī)院感染病例，立即報告院感科（電話：3288076），由院感科到達現(xiàn)場調(diào)查、由院感暴發(fā)報告及應(yīng)急處置領(lǐng)導小組核實，12小時內(nèi)分別上報區(qū)衛(wèi)計局和市疾控中心。32、隔離種類和標志？（本院已定稿）答：接觸隔離-藍色標志（藍底黑字）、空氣隔離-黃色標志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標志（粉底黑字）。33、根據(jù)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求，普通病房中的隔離要求包括什么？答：同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室。34、 保護性隔離措施的概念？（本院已定稿）35、 答:為了預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條

28、件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。35、什么是個人防護用品？（本院已定稿）答：用于保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。36、 口罩的分類？（本院已定稿）答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護口罩（N95口罩）。37、戴手套應(yīng)注意：（本院已定稿）答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位的操作，接觸下一個病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，

29、以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換。38、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？（本院已定稿）答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。39、醫(yī)療廢物分類有哪些？（本院已定稿）答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物共5類。40、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？（本院已定稿）答：3/441、醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責？（本院已定稿）答：1）、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用 3）、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染

30、源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 5）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。42、熟知39種傳染?。ū驹阂讯ǜ澹?）、甲種傳染病(2種)：鼠疫、霍亂（2）、乙類傳染病（26種）：傳染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻診、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型

31、H1N1流感。（3）、丙類傳染?。?1種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉、手足口病等43、各種傳染病的報告時間（本院已定稿）（1）責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告。（2）對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，責任疫情報告人應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告。44、結(jié)核病的轉(zhuǎn)

32、診要求：報告率達100%、轉(zhuǎn)診率100%以上，轉(zhuǎn)診到位率85%以上45、什么是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露？（本院已定稿）答：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護理、醫(yī)療垃圾清運等工作過程中意外被血源性傳染病或者攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭以及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被血源性傳染病感染事件（即意外事件或針刺傷事件）。46、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施局部處理措施有哪些？（本院已定稿）答： 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液（由

33、近心端向遠心端擠壓），再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復用生理鹽水沖洗干凈。47、何謂醫(yī)療廢物？醫(yī)療廢物分為幾類？（本院已定稿）答：是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物分為5類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。48、醫(yī)療廢物的封裝、存放有何要求？（本院已定稿）答：放入包裝污物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者

34、容器的3/4時，應(yīng)當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當對別污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當有警示標識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。49、對醫(yī)療廢物收集的要求有哪些？登記有何要求？答：各類醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，不能混合；少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物中，但應(yīng)當在標簽上注明；禁止將醫(yī)療廢物混入生

35、活垃圾、病原體培養(yǎng)基、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當先在產(chǎn)生地點消毒后，再按感染性廢物處理。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。50、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則有哪些？* 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物* 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物* 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥* 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。51、清潔手術(shù)需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物嗎？不需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌

36、部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。52、哪些清潔手術(shù)可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？* 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；* 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；* 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；* 高齡或免疫缺陷者等高危人群。53、類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的原則？（本院已定稿）答：類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需要使用時，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)

37、前0.52小時內(nèi)，或麻醉開始首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血大于1500ml，術(shù)中可給第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。54、何謂高度、中度及低度危險性物品？（本院已定稿）答：（1）高度危險性物品：是指穿過皮膚或粘膜而進入無菌組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損組織、皮膚、粘膜密切接觸的器材和用品。（2）中度危險性物品：指僅和破損皮膚、粘膜相接觸，而不進入無菌組織內(nèi)的物品。（3）低度危險性物品：指僅直接或間接地和健康無損的皮膚相接觸的物品和器材。55、控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法是什么？（本院已定稿）答：洗手。56、各種治療、護理及換藥操作次序

38、是什么？（本院已定稿）答：清潔傷口感染傷口隔離傷口57、對病室內(nèi)的空氣及地面應(yīng)采取的措施有哪些？答：定時通風換氣，必要時空氣消毒；地面濕式清掃，遇污染時消毒。58、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？答：原液稀釋100倍，即自來水99ml +84含氯消毒劑原液1ml。59、氧氣濕化瓶的濕化液用什么水？（本院已定稿）答：滅菌水。60、醫(yī)院內(nèi)的外科傷口感染，須拿取標本做細菌培養(yǎng)時，標本的采樣應(yīng)盡可能取自新鮮的膿液，才具有臨床診斷的意義，正確的采集方法是什么？答：將傷口的敷料除去后，拭去表面舊的引流液，再用蘸有生理鹽水的無菌棉簽取標本送檢或用無菌空針取深部傷口新膿液標本送檢。第四部分：重要制度與

39、規(guī)范 我院的核心制度 1、首診負責制； 2、三級醫(yī)師查房制度；3、查對制度；4、術(shù)前病例討論制度；5、疑難危重病例討論制度；6、死亡病例討論制度；7、危重患者搶救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手術(shù)安全核查制度；10、分級護理制度；11、會診制度；12、手術(shù)分級管理制度；13、臨床用血審核制度；14、醫(yī)療新技術(shù)臨床準入與管理制度；15、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。1、首診負責制首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關(guān)科室專家會診；診斷

40、明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。2、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度?答：我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責任查房制。3、三級查房制度答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。4、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進行核查？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（

41、以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？ 答：（1）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）患

42、者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 6、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進行術(shù)前討論？答：凡中級以上手術(shù)（即二級以上手術(shù)）和新開展的手術(shù)，都需認真進行術(shù)前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。7、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規(guī)定？答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。8、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何

43、記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。9、死亡病例討論程序?答：（1）、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。（3）、討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。10、危重病人交接班制度答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理

44、、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。11.交接班制度：（1）、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。（2）、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。（3）、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。（4）、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。（5）、值班醫(yī)師在班期間，必須

45、盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。（6）、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。（7）、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。（8）、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。（9）、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（10）、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

46、12.分級護理制度：1、特級護理：（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護理： 病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3、二級護理：病情基本穩(wěn)定者。4、三級護理：病情穩(wěn)定者。 13.會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。普通會診：48小時；急會診10分鐘。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到

47、，接到會診通知后，必須10分鐘內(nèi)到達會診地點。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進行遠程會診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)

48、，會診意見要認真組織實施。 14、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定?答：全院會診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。15、“會診制度和分級會診管理規(guī)定”中會診要求對住院病人有何規(guī)定？答：對住院病人入院三日內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科內(nèi)會診；對住院病人入院3日以上，5日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科間會診；對住院病人入院5日以上，7日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織全院會診；對7日仍不能明確診斷或全院會診沒有解決問題的病人應(yīng)要求院外會診或轉(zhuǎn)院治療。16、“會診制度和分

49、級會診管理規(guī)定”中會診醫(yī)師分級資格?（本院已定稿）答：一級會診：原則上由科主任親自會診，部分副高以上職稱醫(yī)師經(jīng)認定后可參加一級會診。 二級會診：由主治醫(yī)師以上職稱和部分取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5年以上的高年資住院醫(yī)師擔任。 三級會診：由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以上的住院醫(yī)師擔任。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)、進修、 實習醫(yī)師不得獨自承擔會診任務(wù)。17.手術(shù)分類。（本院已定稿） 根據(jù)風險性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同，手術(shù)分為四類：類手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；類手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；類手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；類手術(shù)是指

50、風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。18、我院各級主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。（本院已定稿）1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下逐步開展類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下適當開展少部分類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下逐步開展類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分類手術(shù)、新開展的手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或

51、引進的新手術(shù)。19、手術(shù)審批權(quán)限（本院已定稿） 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。4、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。20、“手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準權(quán)限有何規(guī)定？（本院已定稿）答：1.一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準。 2.急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師批準，三級及以上須科主任批準。 3.四級手術(shù)由醫(yī)務(wù)部及主管院長批準。21、我院醫(yī)療技術(shù)的分

52、類。（本院已定稿）醫(yī)療技術(shù)分為三類，即：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需申報的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。22、醫(yī)療新技術(shù)臨床準入與管理制度1、對新開展的項目，各科要如實、詳細地向患者及其家屬進行知情介紹，并填寫知情同意書，簽字確認后方可實施。2、科室主任和項目負責人認真監(jiān)測新項目開展全過程，以保證項目安全、順利地實施。3、項目實施過程中如發(fā)生并發(fā)癥或意外時，必須積極處理，并立即報告科主任、醫(yī)務(wù)部等有關(guān)部門，不

53、得遲報、瞞報、漏報。4、科室要認真記錄項目的開展情況，留取完整的資料。5、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)察項目的進展情況，會同財務(wù)科、核算辦對其社會效益和經(jīng)濟效益進行綜合評估，向主管院長匯報，對存在問題的項目責令整改，直至終止。6、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的期限為12年，具體由審批部門確定，時限期滿后，科室寫出總結(jié)報告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報院領(lǐng)導批準后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項目。23、病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院幾小時小時內(nèi)完成？（本院已定稿）答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。24、病歷書寫基本規(guī)范對日常病程記錄有何規(guī)定？（本院已定稿）答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、

54、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。25.病歷中需知情告知的內(nèi)容（本院已定稿）（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）

55、或療程5天。（7）入院72小時內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。26.搶救記錄包括：（本院已定稿）記錄時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；內(nèi)容與醫(yī)囑一致。27.有創(chuàng)操作記錄包括：（本院已定稿）操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結(jié)果；有無不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項；操作醫(yī)師簽名。28.執(zhí)行醫(yī)囑制度（本院已定稿）1.新

56、入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。4口頭醫(yī)囑.使用范圍及處理流程：.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)