2016年科室質(zhì)控活動記錄手冊范本

1、科室質(zhì)量控制活動科室質(zhì)量控制活動記錄手冊記錄手冊年度年度科室科室20162016 麻麻醉科醉科市博愛醫(yī)院質(zhì)控辦市博愛醫(yī)院質(zhì)控辦主要指標計算公式主要指標計算公式1、危急值登記處理率（%）=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%2、特殊患者隨訪率（）=（登記隨訪例數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)）X100%3、知情同意告知率（）=（簽署例數(shù)/實際應(yīng)簽同意書人數(shù)）X100%4、手術(shù)部位標識率（）=（手術(shù)部位標識例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%5、手術(shù)安全核查率（）=（手術(shù)安全核查例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%6、麻醉風險評估率（）=（麻醉風險評估例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）X100%7、死亡病例討論率（）=（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）

2、X100%8、醫(yī)院感染患病率（）=（醫(yī)院感染例數(shù)/住院人數(shù)）X100%9、急危重癥搶救成功率（%）=（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)）X100%10、院急會診到位時間=急會診到達總時間/急會診次數(shù) 11、急救物品完好率（%）=（急救物品完好數(shù)量/急救物品總數(shù)）X100%科室質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組姓名職稱職責組長賈金萍副主任醫(yī)師全面質(zhì)量成員宏住院醫(yī)師負責上報各種報表宏住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量（診斷證明、疑難病例討論、死亡病例討論、 會診、 危重患者搶救、麻醉效果）麗住院醫(yī)師醫(yī)療安全（麻醉訪視、麻醉及手術(shù)風險評估、 手術(shù)安全核查、 手術(shù)部位標識、輸血安全、 危急值報告、 醫(yī)患溝通、不良事件上報、患者隨

3、訪）章敏住院醫(yī)師合理用藥（患者抗菌藥物使用率 W60%、 抗生素使用有明確指證、抗生素不越級使用、麻醉藥品管理和使用、處方合格率）科室質(zhì)控小組職責科室質(zhì)控小組職責1、科室質(zhì)控小組由科室負責人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員 2-4 人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責任人.2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責。3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進行自查，自查容應(yīng)嚴格按照科室自查考核標準和每月“月度質(zhì)控計劃主題”進行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質(zhì)控小組會議，商討整改措施。4、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的質(zhì)量控制信息簡報中扣

4、分項和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選 1 個科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對此主題召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全會”。5、每月底及年底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，并及時完成科室質(zhì)控活動記錄手冊。6、積極配合質(zhì)控辦的各項工作?？剖屹|(zhì)控小組工作制度科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進的容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示操作、每月組織科醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療常規(guī)、規(guī)，強化質(zhì)量和安全

5、意識；4、加強各種醫(yī)療指標的統(tǒng)計，進行橫向比較分析，查找原因并提出整改措施。5、 年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計劃、 每月初將上月 科室自查考核標準和本月“月度質(zhì)控主題”上報質(zhì)控辦。本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標計劃本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標計劃項目項目標準值標準值完成目標完成目標門急診病歷書寫100%危急值報告登記處理100%特殊患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報告23 例麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）100%手術(shù)部位標識率100%手術(shù)安全核查率100%麻醉風險評估率100%麻醉死亡率0.02%死亡病例討論率100%疑難病例討論21 次醫(yī)院感染患病率10

6、%門急診與入院診斷符合率295%急危重癥搶救成功率280%院急會診到位時間10 分鐘急診留觀時間72 小時急救物品完好率100%麻醉手術(shù)科麻醉手術(shù)科 20162016 年質(zhì)量與安全管理工作計劃年質(zhì)量與安全管理工作計劃為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂 2016 年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。一、指導思想一、指導思想堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2013 年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與

7、安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風險有一個總體了解。2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。3、探視病人：1）首先向患者行自我介紹，建

8、立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。4）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊與焦慮的情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能

9、根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。11）住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當晚 9 時前通

10、過面談或按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻

11、醉操作。2、麻醉知情同意書簽寫程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調(diào)，并要求家屬就這項情況專門簽字。2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷，并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科

12、找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4） 每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后， 應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。3、麻醉知情同意書的審核：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有

13、項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在臨床麻醉工作中，下列時間 1-5 項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8 項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在 30 秒趕到病人身邊。在

14、下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預計時間并提前通知主治醫(yī)師：（1）全麻誘導、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到 PACU 和 ICU；（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。（6）硬膜外實驗量期間；（7）特殊復雜體位變化；（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；（三）（三）麻醉后訪視制度1、一般應(yīng)在術(shù)后 24 小時對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有

15、關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后 1-3 天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān):（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等(5) 、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、 遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥， 應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科進行討論，分析原因。三

16、、計劃目標：三、計劃目標：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率 100%。2、擴大術(shù)后疼痛治療圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。四、具體措施：四、具體措施：1、第一季度在科室再次組織學習相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓的

17、麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。7、科室結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察,出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性。10、定期組織科室醫(yī)師學習臨床輸血管理

18、規(guī)，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)龋瑖栏竦怯浡樽硇畔⒐芾硐到y(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。1月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、

19、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）2月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比

20、與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）3月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要

21、質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）4月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議

22、召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）5月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改

23、措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院

24、急會診到位時間（分鐘）急診留觀時間（小時）急救物品完好率（）6月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全

25、核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）7 7 月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人: :整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良

26、）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）8月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項

27、目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）9月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)

28、量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）10月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改

29、會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）1111月份質(zhì)控小組活動記錄月

30、份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標質(zhì)控員質(zhì)控員: :月日科主任月日科主任: :月日月日項目項目實際完成實際完成與上月對比與上月對比tltl危急值報告登記處理（）特殊患者隨訪率（）醫(yī)療安全（不良）事件報告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標識率（）手術(shù)安全核查率（）麻醉風險評估率（）麻醉死亡率（）死亡病例討論率（）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（）急危重癥搶救成功率（）院急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（）1212月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄擬整改措施：擬整改措施：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責任人：整改會議召開日期：主持者：整改會議召開日期：主持者：參加人員（簽名）：參加人員（簽名）：本月科室完成主要質(zhì)量和效率