第八版青光眼

1、第十一章、第十一章、青光眼青光眼河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙勇趙勇第一節(jié)、第一節(jié)、概述概述 青光眼是我國(guó)的常見致盲眼病青光眼是我國(guó)的常見致盲眼病，有一定的，有一定的遺傳傾向遺傳傾向。 概念概念：當(dāng)眼球內(nèi)的壓力（眼壓）超越了眼當(dāng)眼球內(nèi)的壓力（眼壓）超越了眼球內(nèi)部組織，特別是視神經(jīng)所能承受的限球內(nèi)部組織，特別是視神經(jīng)所能承受的限度，引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損時(shí)，稱為度，引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損時(shí)，稱為青光眼青光眼（glaucomaglaucoma）。 特征：特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損特征：特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損眼壓眼壓與與青光眼青光眼 眼壓：是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力

2、。眼壓：是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。 正常值：正常值：1.47-2.79kPa1.47-2.79kPa（11-21mmHg11-21mmHg） 雙眼差雙眼差0.66kPa0.66kPa（5mmHg5mmHg） 2424小時(shí)波動(dòng)小時(shí)波動(dòng)1.06kPa180180。），小梁功能已），小梁功能已遭受嚴(yán)重?fù)p害者，屬慢性期。遭受嚴(yán)重?fù)p害者，屬慢性期。 即使眼壓暫時(shí)不高，癥狀緩解，也不可即使眼壓暫時(shí)不高，癥狀緩解，也不可誤認(rèn)為間歇期。誤認(rèn)為間歇期。6. 6. 絕對(duì)期絕對(duì)期 指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無光感神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降

3、至無光感且無法挽救的晚期病例。且無法挽救的晚期病例。 偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。痛。 急性閉角型青光眼的發(fā)展過程：急性閉角型青光眼的發(fā)展過程： 急性大發(fā)作 間歇期 慢性期 絕對(duì)期臨床前期 發(fā)作期 （周邊虹膜切除， （周邊虹膜切除， 先兆期小發(fā)作 縮瞳治療） （對(duì)癥治療）縮瞳治療） （藥物） （濾過性手術(shù)） 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 先兆期：一過性發(fā)作的典型病史、特征性先兆期：一過性發(fā)作的典型病史、特征性的淺前房、窄房角等表現(xiàn)作出診斷。也可的淺前房、窄房角等表現(xiàn)作出診斷。也可利用暗室試驗(yàn)如眼壓較試驗(yàn)前明顯升高，利用暗室試驗(yàn)如眼壓較試驗(yàn)前明顯升高，

4、超過超過1.06kPa 1.06kPa （8mmHg8mmHg）者，有助于診斷。）者，有助于診斷。 大發(fā)作：癥狀和眼部體征都很典型大發(fā)作：癥狀和眼部體征都很典型 經(jīng)治療后眼壓下降，甚至低于正常，房水仍有不經(jīng)治療后眼壓下降，甚至低于正常，房水仍有不同程度混濁時(shí)與急性虹膜睫狀體炎鑒別。同程度混濁時(shí)與急性虹膜睫狀體炎鑒別。 角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞；角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞； 前房極淺；前房極淺； 瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮??；瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮小； 虹膜有節(jié)段性萎縮；虹膜有節(jié)段性萎縮； 可能有青光眼斑；可能有青光眼斑； 以往可有小發(fā)作病史；以往可有小發(fā)作病史； 對(duì)側(cè)眼具有前

5、房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解對(duì)側(cè)眼具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征剖特征 大發(fā)作期常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛，大發(fā)作期常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛，這些癥狀甚至可以掩蓋眼痛及視力下降，這些癥狀甚至可以掩蓋眼痛及視力下降，臨床上應(yīng)注意鑒別，以免誤診為臨床上應(yīng)注意鑒別，以免誤診為胃腸道疾胃腸道疾病病和和顱腦疾患顱腦疾患或或偏頭痛偏頭痛而貽誤治療。而貽誤治療。 急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼 急性虹膜炎急性虹膜炎 急性結(jié)膜炎急性結(jié)膜炎癥狀 劇烈眼痛、頭痛， 輕度眼痛 異物感 惡心、嘔吐 畏光、流淚 分泌物（+）視力 高度減退 不同程度減退 不變充血 混合性 睫狀或混合性 結(jié)膜充血角膜 霧狀水

6、腫 透明Kp（+） 透明 Kp（+）色素性 灰白色多見 瞳孔 散大、垂直橢圓形 縮小、不規(guī)則 正常前房 淺、房水輕度混濁 正?；驕\、房水混濁 正常眼壓 明顯升高 多數(shù)正常 正常（二）、（二）、慢性閉角型青光眼：慢性閉角型青光眼： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1 1）5050歲左右男性多見；歲左右男性多見； （2 2）房角粘連與眼壓增高逐漸進(jìn)展。）房角粘連與眼壓增高逐漸進(jìn)展。 （3 3）早期眼底正常，晚期視神經(jīng)萎縮，視）早期眼底正常，晚期視神經(jīng)萎縮，視 野缺損野缺損。診診 斷斷 ： （1 1）前房淺、不同程度虹膜周邊粘連；）前房淺、不同程度虹膜周邊粘連； （2 2）眼壓一般在）眼壓一般在5.32kp

7、a (40mmHg)5.32kpa (40mmHg)左右左右; ; (3) (3) 青光眼視乳頭凹陷青光眼視乳頭凹陷/ /萎縮萎縮; ; (4) (4) 青光眼視野缺損。青光眼視野缺損。 (5) (5) 高、低眼壓下檢查前房角與開角高、低眼壓下檢查前房角與開角型青光型青光 眼鑒別。眼鑒別。 （三）、（三）、原發(fā)性原發(fā)性閉角型閉角型青光眼青光眼危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素 遺傳、生理、環(huán)境遺傳、生理、環(huán)境 年齡年齡 解剖解剖（四四）、原發(fā)性閉角型青光眼）、原發(fā)性閉角型青光眼激發(fā)激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn) 暗室試驗(yàn)：暗室靜坐暗室試驗(yàn)：暗室靜坐1H1H后眼壓升高后眼壓升高8mmHg(+)8mmHg(+) 暗室俯臥試驗(yàn)：暗室俯

8、臥試驗(yàn)：1.5H1.5H后后眼壓升高后后眼壓升高8mmHg(+)8mmHg(+)二、二、原發(fā)性開角青光眼：原發(fā)性開角青光眼： 高眼壓下房角仍開放。高眼壓下房角仍開放。 病病 因：（因：（1 1）尚未明了）尚未明了 （2 2）房水外流阻力于小梁）房水外流阻力于小梁網(wǎng)、網(wǎng)、 SchlemmSchlemm管系統(tǒng)。管系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀隱蔽；癥狀隱蔽； 眼壓；眼壓； 眼前節(jié)正常；眼前節(jié)正常； 眼底：眼底：C/D0.6C/D0.6，雙眼，雙眼C/DC/D差差0.20.2；神經(jīng)纖維；神經(jīng)纖維層缺損；視盤上下方層缺損；視盤上下方盤沿變窄；切跡；視盤沿變窄；切跡；視乳頭表面或附近網(wǎng)膜乳頭表面或附近

9、網(wǎng)膜出血；出血； 旁中心、旁中心、弧形暗點(diǎn)；弧形暗點(diǎn)； 管狀視野及顳側(cè)視管狀視野及顳側(cè)視島。島。 色覺障礙；電生理色覺障礙；電生理改變改變 視覺對(duì)比敏感度下視覺對(duì)比敏感度下降降。診診 斷：斷： （1 1）眼壓）眼壓：24H24H眼壓眼壓 （2 2）眼底：視盤、神經(jīng)纖維層缺損等。）眼底：視盤、神經(jīng)纖維層缺損等。 （3 3）視野缺損。）視野缺損。 以上三項(xiàng)，其中二項(xiàng)陽性，房角開放，診以上三項(xiàng)，其中二項(xiàng)陽性，房角開放，診斷成立。斷成立。 眼壓正常，有視乳頭及視野損害，可考慮眼壓正常，有視乳頭及視野損害，可考慮正常眼壓性青光眼。正常眼壓性青光眼。 眼壓描記，色覺、電生理等檢查供參考眼壓描記，色覺、電生

10、理等檢查供參考原發(fā)性青光眼治療原發(fā)性青光眼治療 青光眼治療目的是保存視功能。青光眼治療目的是保存視功能。 （1 1） 降低眼壓；降低眼壓； （2 2） 視神經(jīng)保護(hù)性治療。視神經(jīng)保護(hù)性治療。（一）、降眼壓藥物（一）、降眼壓藥物 1 1、縮瞳藥（縮瞳藥（1%2%1%2%毛果蕓香堿）：全身用毛果蕓香堿）：全身用降壓藥后縮瞳藥效果較好。降壓藥后縮瞳藥效果較好。 （1 1）先兆期：）先兆期：1H1H一次，一次，2323次后改為次后改為2323次次/ /日日 （2 2）急性發(fā)作期：）急性發(fā)作期：1 15 5次，次，5 55 5次，次，15156 6次。次。 2 2、腎上腺能受體阻滯劑：噻嗎心胺。腎上腺能受

11、體阻滯劑：噻嗎心胺。 3 3、腎上腺能受體激動(dòng)劑：溴莫尼定，地匹、腎上腺能受體激動(dòng)劑：溴莫尼定，地匹福林福林 4 4、前列腺素衍生物：拉坦前列素，曲伏前、前列腺素衍生物：拉坦前列素，曲伏前列素，貝美前列素列素，貝美前列素 5 5、碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺，布林佐胺、碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺，布林佐胺 6 6、高高 滲滲 劑劑 : :20%20%甘露醇等。甘露醇等。 輔助治療輔助治療: :鎮(zhèn)靜、皮質(zhì)類固醇等。鎮(zhèn)靜、皮質(zhì)類固醇等。（二）、（二）、手術(shù)治療手術(shù)治療 1.1.解除瞳孔阻滯的手術(shù)：解除瞳孔阻滯的手術(shù)：虹膜周切術(shù)虹膜周切術(shù)，激光，激光2.2.解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)：房角切開術(shù)，小解除小梁網(wǎng)阻

12、塞的手術(shù)：房角切開術(shù)，小梁切開術(shù)，氬激光小梁成形術(shù)梁切開術(shù)，氬激光小梁成形術(shù)3.3.濾過手術(shù)濾過手術(shù)：小梁切除術(shù)，房水引流裝置植：小梁切除術(shù)，房水引流裝置植入術(shù)入術(shù)4.4.減少房水生成的手術(shù)：睫狀體冷凝、光凝，減少房水生成的手術(shù)：睫狀體冷凝、光凝，透熱術(shù)透熱術(shù)5.5.青白聯(lián)合術(shù)青白聯(lián)合術(shù)治治 療療 ：激光房角成形術(shù)激光房角成形術(shù) 濾過性手術(shù)。濾過性手術(shù)。 PACGPACG的治療的治療 原則原則 1.1.綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放；綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放； 2.2.迅速控制眼壓，減少組織損害。迅速控制眼壓，減少組織損害。 3.3.在眼壓降低，炎性反應(yīng)控制后在眼壓降低，炎性反應(yīng)控制

13、后手術(shù)手術(shù)效果效果較好。較好。 1.1.縮小瞳孔縮小瞳孔 2. 2. 降低眼降低眼 3. 3. 輔助治療輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；局部滴用皮質(zhì)類固局部滴用皮質(zhì)類固醇有利于減輕充血及虹膜炎癥反應(yīng)。醇有利于減輕充血及虹膜炎癥反應(yīng)。4 4手術(shù)治療手術(shù)治療 眼壓恢復(fù)正常以后，施行手術(shù)治療。眼壓恢復(fù)正常以后，施行手術(shù)治療。 （1 1）僅用毛果）僅用毛果云云香堿的情況下，如房角仍然開放或香堿的情況下，如房角仍然開放或粘連范圍（粘連范圍（1 13 3周，眼壓穩(wěn)定在周，眼壓穩(wěn)定在2.79kPa2.79kPa（21mmHg21mmHg）以下，

14、可作以下，可作周邊虹膜切除術(shù)或激光虹周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)膜切開術(shù)；目的目的在于溝通前后房，解除瞳孔阻滯，平衡前后房壓力、在于溝通前后房，解除瞳孔阻滯，平衡前后房壓力、減輕虹膜膨隆并加寬房角，防止虹膜周邊部再與小梁減輕虹膜膨隆并加寬房角，防止虹膜周邊部再與小梁網(wǎng)接觸。網(wǎng)接觸。 （2 2）如房角已有廣泛粘連，在應(yīng)用毛果）如房角已有廣泛粘連，在應(yīng)用毛果云云香堿的情香堿的情況下，眼壓仍經(jīng)常超過況下，眼壓仍經(jīng)常超過2.79kPa2.79kPa，表示小梁功能已遭，表示小梁功能已遭永久性損害，應(yīng)作永久性損害，應(yīng)作濾過性手術(shù)濾過性手術(shù)。小梁切除術(shù)是最常選。小梁切除術(shù)是最常選用的術(shù)式。用的術(shù)式。 PO

15、AGPOAG的治療的治療1.1.藥物治療：藥物治療： 局部用局部用1212種藥控制眼壓。種藥控制眼壓。12%12%毛果蕓香堿毛果蕓香堿 34 34次次/ /日日；腎上腺素能受腎上腺素能受體阻滯劑：噻嗎心體阻滯劑：噻嗎心 胺胺、貝特舒、貝他根等。貝特舒、貝他根等。左旋腎上腺素、保目明、拉坦（左旋腎上腺素、保目明、拉坦（XalatanXalatan）等。）等。碳酸酐酶抑制劑。碳酸酐酶抑制劑。 眼底、視眼底、視野無進(jìn)展。野無進(jìn)展。2.2.氬離子激光治療。氬離子激光治療。3.3.手術(shù)手術(shù): : 濾過性手術(shù)；非穿透性小梁手術(shù)。濾過性手術(shù)；非穿透性小梁手術(shù)。 視神經(jīng)保護(hù)性治療視神經(jīng)保護(hù)性治療 倍他洛爾，酒

16、石酸溴莫尼定倍他洛爾，酒石酸溴莫尼定 VitC,VitEVitC,VitE繼繼 發(fā)發(fā) 性性 青青 光光 眼：眼： 概念概念：某些眼病或全身疾病干擾或破壞了：某些眼病或全身疾病干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水流出通路受阻而正常的房水循環(huán)，使房水流出通路受阻而引起眼壓增高的一組青光眼引起眼壓增高的一組青光眼 病因明確病因明確青光眼睫狀體炎綜合征青光眼睫狀體炎綜合征 發(fā)作性眼壓增高，可達(dá)發(fā)作性眼壓增高，可達(dá)50mmHg50mmHg 羊脂羊脂KpKp 糖皮質(zhì)激素性青光眼糖皮質(zhì)激素性青光眼 長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素 同同POAGPOAG 眼外傷所致眼外傷所致1 1）前房出血或小梁損傷）前房出血

17、或小梁損傷（2 2）溶血性或血影細(xì)胞性青光眼）溶血性或血影細(xì)胞性青光眼（3 3）房角后退）房角后退（4 4）晶體脫位）晶體脫位（5 5）角膜穿孔傷、潰瘍使眼壓升高）角膜穿孔傷、潰瘍使眼壓升高 晶體源性青光眼：晶體源性青光眼：白內(nèi)障膨脹期、過熟期。白內(nèi)障膨脹期、過熟期。 虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼繼發(fā)青光眼； 新生血管性青光眼；新生血管性青光眼； 惡性青光眼；惡性青光眼； 視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼 虹膜角膜內(nèi)皮綜合征虹膜角膜內(nèi)皮綜合征 色素性青光眼色素性青光眼。先天性青光眼：先天性青光眼： 嬰嬰 幼幼 兒兒 型型 ： （1 1）畏光流淚，不肯掙眼。）畏光流淚，不肯掙眼。 （2 2）角膜增大、水腫、后彈力層破裂。）角膜增大、水腫、后彈力層破裂。 （3 3）眼壓高，房角異常）眼壓高，房角