ICU血流感染及血培養(yǎng)

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU張泓張泓患者，女性，患者，女性，59y59y，多發(fā)性骨髓瘤，多發(fā)性骨髓瘤+ +慢腎衰慢腎衰咳嗽、咳痰伴漸進性呼吸困難一周咳嗽、咳痰伴漸進性呼吸困難一周擬擬“社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 ” ”收住收住急診科予頭孢曲松抗感染，療程急診科予頭孢曲松抗感染，療程5 5天天后行機械通氣后行機械通氣至第至第1515天，患者體溫天，患者體溫38.238.20 0C CWBCWBC：10.9-12.1x1010.9-12.1x109 9 cells/Lcells/LX-rayX-ray：肺水腫，肺炎：肺水腫，肺炎 診斷：診斷：CAP？ 呼吸機相關(guān)性肺炎

2、？呼吸機相關(guān)性肺炎？初始抗感染策略是否正確？初始抗感染策略是否正確？何謂血流感染何謂血流感染危重病常見危重病常見血流感染的血流感染的易感因素易感因素血流感染血流感染常見病原體常見病原體陽性血培養(yǎng)與血流感染臨床診斷陽性血培養(yǎng)與血流感染臨床診斷如何提高血培養(yǎng)陽性率如何提高血培養(yǎng)陽性率血流感染血流感染菌血癥菌血癥(bacteremia(bacteremia）細菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀細菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀敗血癥敗血癥 (septicemia)(septicemia)由各種病原微生物由各種病原微生物( (細菌或真菌細菌或真菌) )和毒素侵人血流和毒素侵人血流敗血癥：全球和美

3、國敗血癥：全球和美國全球：全球：18001800萬病例萬病例美國：確診病例美國：確診病例130130萬萬歐洲和日本：確診病例歐洲和日本：確診病例190190萬萬每年治療費用：每年治療費用：167167億美金美國億美金美國6767億美金歐洲億美金歐洲美國美國導(dǎo)致死亡病種排名第十位導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約每年導(dǎo)致大約4040萬人死亡萬人死亡敗血癥在敗血癥在1010年間增加了年間增加了139139非心內(nèi)非心內(nèi)ICUICU病區(qū)最常見的死亡病因病區(qū)最常見的死亡病因在在130130萬病例中，有萬病例中，有7878萬例發(fā)生在萬例發(fā)生在ICUICU病區(qū)病區(qū)Crit Care Med 2001; 29

4、: 1303-10老年老年 70 70歲歲休克休克重大創(chuàng)傷重大創(chuàng)傷昏迷昏迷既往抗生素史既往抗生素史機械通氣機械通氣留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管免疫抑制藥物免疫抑制藥物急性腎功能不全急性腎功能不全延長延長ICUICU時間時間病人因素：基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫功能低下、傷病人因素：基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫功能低下、傷口污染、內(nèi)毒素和菌群移位等口污染、內(nèi)毒素和菌群移位等醫(yī)源性因素：醫(yī)源性因素： * * 醫(yī)療手段破壞機體的天然屏障醫(yī)療手段破壞機體的天然屏障 * * 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸道感染的影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸道感染的影響 * * 抑酸劑抑酸劑 * * 抗生素濫用抗生素濫用 * * 各種侵入性操作各種侵入性操作環(huán)境因素：環(huán)

5、境因素：ICUICU長期滯留長期滯留院內(nèi)獲得性感染：入院院內(nèi)獲得性感染：入院4848小時后，多由致病力強、耐藥小時后，多由致病力強、耐藥的微生物引起的微生物引起 致病微生物：細菌（致病微生物：細菌（9090）、真菌、病毒、支原體、衣原體等）、真菌、病毒、支原體、衣原體等ICUICU常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多常見致病微生物：陽性球菌感染增加、真菌感染增多 銅綠假單胞銅綠假單胞 不動桿菌不動桿菌 金葡菌金葡菌 真菌真菌不同感染部位常見致病菌：不同感染部位常見致病菌： 尿路：大腸桿菌、腸球菌尿路：大腸桿菌、腸球菌 傷口：葡萄球菌、大腸桿菌傷口：葡萄球菌、大腸桿菌 呼吸系統(tǒng)；呼吸系

6、統(tǒng)；G G- -多見，近年球菌增多多見，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厭氧菌腹腔感染：多混有厭氧菌長期應(yīng)用抗生素：真菌感染，念珠菌長期應(yīng)用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見，近來曲霉菌等其它真菌（白念）多見，近來曲霉菌等其它真菌感染增加感染增加感染源、感染途徑：感染源、感染途徑： 外源性感染：交叉感染外源性感染：交叉感染 內(nèi)源性感染：自身感染內(nèi)源性感染：自身感染革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢特別是葡萄球菌和腸球菌特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（廣譜耐藥菌株（VREVRE、MRSA/MRSE MRSA/MRSE 、VISA/VRSA VISA/VRSA ）真菌血癥呈上

7、升趨勢（特別是假絲酵母菌）真菌血癥呈上升趨勢（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒有變化（革蘭氏陰性菌感染沒有變化（ESBLESBL問題）問題）厭氧菌厭氧菌/ /混合感染呈下降趨勢（某些地區(qū)特例；混合感染呈下降趨勢（某些地區(qū)特例；如愛爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢）如愛爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢）分枝桿菌血癥呈下降趨勢（美國）分枝桿菌血癥呈下降趨勢（美國）/ /美國以外美國以外呈上升趨勢呈上升趨勢 發(fā)熱發(fā)熱38 38 0 0C C或低體溫或低體溫 361 receptacle（容器容器） is inoculated with each venipuncture, this is

8、 frequently referred to as a “blood culture set” 選擇正確的抗感染治療方案選擇正確的抗感染治療方案純培養(yǎng)菌株的準確鑒定純培養(yǎng)菌株的準確鑒定血培養(yǎng)的直接鑒定血培養(yǎng)的直接鑒定調(diào)整經(jīng)驗治療方案調(diào)整經(jīng)驗治療方案停止經(jīng)驗治療停止經(jīng)驗治療感染性疾病類型的判斷感染性疾病類型的判斷正確感染控制方案的使用正確感染控制方案的使用是否隔離是否隔離減少醫(yī)源性感染減少醫(yī)源性感染 False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more a

9、ntibiotic prescriptions increase hospital length of stay use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from which the culture samples are taken Skin preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of b

10、lood culture system employed4 4把把“密匙密匙” 采血時間采血時間采血次數(shù)采血次數(shù)接種血液量接種血液量使用含樹脂培養(yǎng)瓶使用含樹脂培養(yǎng)瓶 采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。發(fā)熱時，不要耽擱。超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。會隨之降低。 每名患者應(yīng)至少采集每名患者應(yīng)至少采集2 2份血培養(yǎng)，最好份血培養(yǎng)，最好為為3 3份份（美國臨床實驗室標準化研究所美國臨床實驗室標準化研究所規(guī)定；采集規(guī)定；采集2 23 3份血培養(yǎng)）份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能在一名敗血癥患者初期診斷時，

11、絕不能只采集只采集1 1份血培養(yǎng)份血培養(yǎng)Very interesting findings were shown: when only two blood cultures were considered, approximately 10% of the BSIs would be missed. In addition, important differences between microorganisms were observed: in the two blood cultures taken first, a sensitivity of 97% was reached for

12、Staphylococcus aureus bacteremia, while just 85% sensitivity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans. The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To achieve a detection rate of 99%,

13、 as many as four blood cultures may be needed. 每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5 5分鐘，因為分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在性菌血癥在15153030分鐘內(nèi)可清除。分鐘內(nèi)可清除。對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1 1小時，連續(xù)采集小時，連續(xù)采集3 3份血培養(yǎng)份血培養(yǎng) 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。一最重要的因素。對于大多數(shù)對于大多數(shù)2 2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為為10ml

14、10ml血液，最好為血液，最好為20ml20ml血液，分注在血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2 2份血培養(yǎng)應(yīng)至少接份血培養(yǎng)應(yīng)至少接種種20ml20ml血液，最好為血液，最好為40ml40ml血液。血液。絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測5 5天是足夠的天是足夠的（美國臨床實驗室標準化研究所美國臨床實驗室標準化研究所推薦全自動系推薦全自動系統(tǒng)只需孵育統(tǒng)只需孵育5 5天）天）與孵育與孵育7 7天相比，只有天相比，只有0.3%0.3%有臨床意義的有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在陽性血培養(yǎng)在5 5天內(nèi)不能檢出。因此天內(nèi)不能檢出。因此BACTECBACTEC設(shè)定設(shè)定5 5天為孵育周期是最為有效的天為孵育周期是最為有效的只有只有0.5%0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5 5天天內(nèi)不能檢出；內(nèi)不能檢出；5 5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出菌株都能檢出 Cockerill, et al. CID 2004Cockeri