藥物依賴性臨床科研設(shè)計(jì)及論文評(píng)價(jià)(四)

1、藥物依賴性臨床科研設(shè)計(jì)及論文評(píng)價(jià)（四）關(guān)鍵詞健康訊：（北京醫(yī)科大學(xué)中國藥物依賴性研究所，北京， 100083,劉 闖）5正確選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法當(dāng)臨床研究按照自己設(shè)計(jì)的方案完成的時(shí)候，得到的是原始資料，只有對(duì) 這些原始資料進(jìn)行科學(xué)地統(tǒng)計(jì)分析才能得出結(jié)果， 選擇正確的統(tǒng)計(jì)方法，可以對(duì) 研究過程中自己所花費(fèi)的大量心血?dú)w納總結(jié)， 錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)方法將使自己的心血付 之東流。實(shí)際工作中，在設(shè)計(jì)方案時(shí)必須將統(tǒng)計(jì)方法確定好， 并按統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求 收集資料，否則最后發(fā)現(xiàn)應(yīng)該收集的資料沒收集完整， 不該收集的資料卻有很多， 既浪費(fèi)人力物力，又沒達(dá)到效果。這里僅介紹選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的基本原則， 詳細(xì) 的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法請(qǐng)參閱有關(guān)統(tǒng)

2、計(jì)學(xué)書籍。資料分類臨床研究中的統(tǒng)計(jì)資料大體可分為計(jì)數(shù)資料、 等級(jí)資料和計(jì)量資料3大類。 計(jì)數(shù)資料指的是可以命名而不可能作順序大小來排列的資料，如性別、民族等； 等級(jí)資料指的是可依據(jù)其特征采用順序排列的資料，它并不意味著同一資料均處 于同等地位，如某項(xiàng)癥狀的輕、中、重等；計(jì)量資料指的是資料具有連續(xù)定量分 布性質(zhì)，例如身高、年齡、心率、血壓等。這 3種臨床資料的價(jià)值依次為計(jì)量資 料、等級(jí)資料和計(jì)數(shù)資料，在可能的情況下，盡可能選擇價(jià)值高的臨床資料。資料的組間比較臨床研究資料如果只有實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，這時(shí)的比較只進(jìn)行兩組間比較， 如果資料中有兩組以上，比較量就會(huì)隨組數(shù)的增加而增加，在做多組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分 析

3、時(shí)，一定先做整體的顯著性檢驗(yàn)，只有整體的組間比較顯示出差異具有顯著性 意義時(shí)，再做各組間的兩兩比較才有意義。配對(duì)資料的處理如果所收集的資料是按研究對(duì)象的年齡、性別、民族等進(jìn)行配對(duì)，使可比 性增加，分析時(shí)必須選擇配對(duì)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)如果一種試驗(yàn)的藥物效果肯定比對(duì)照的藥物效果好，統(tǒng)計(jì)學(xué)中可采用單側(cè) 檢驗(yàn)，否則需要采用雙側(cè)檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，可以檢驗(yàn)兩組或兩組以上的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。等級(jí)資料等級(jí)資料唯一的顯著性檢驗(yàn)方法是非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料如果只有兩組資料，可采用t檢驗(yàn)，兩組以上的資料則選擇方差分 析。多元統(tǒng)計(jì)分析多元分析在臨床醫(yī)學(xué)中被廣泛用于對(duì)病因、危險(xiǎn)因素、診斷試

4、驗(yàn)、防治效 果以及對(duì)疾病的預(yù)后分析等方面， 與單因素分析比較，分析更為全面深入，對(duì)研 究工作質(zhì)量的提高有重要的意義。由于多因素分析的變量很多，計(jì)算復(fù)雜，工作量大，用手工計(jì)算是不可想 象的?，F(xiàn)在電腦大量普及，只要安裝上實(shí)用的統(tǒng)計(jì)分析軟件，臨床醫(yī)師也能很輕 松地完成復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)計(jì)算，多元統(tǒng)計(jì)分析也就可能普遍地進(jìn)入臨床研究中了。多元分析的資料收集容易，可同時(shí)研究幾個(gè)甚至數(shù)百個(gè)因素。干擾因素可 納入研究中，也可作為配對(duì)條件設(shè)計(jì)。多元分析可考察各因素的單獨(dú)作用， 也可 研究因素之間相互作用。多元分析中需要注意，研究因素越多，樣本含量越大， 樣本含量至少是研究因素個(gè)數(shù)的 5-10倍，為了防止主要因素遺漏，盡

5、可能多選 擇幾個(gè)分析因素。6論著形式論文寫作的原則臨床醫(yī)學(xué)研究論文由于報(bào)告的內(nèi)容和目的不同而有不同的撰寫形式，常見 的有論著、病例報(bào)告、短篇報(bào)道或來信、綜述和述評(píng)等，這里僅涉及論著形式的 論文寫作。研究論文為了讓讀者容易理解，必須遵守精確、清晰和簡潔三項(xiàng)基本原則。 精確性是與科研工作的嚴(yán)肅性一致的，要求嚴(yán)格尊重客觀事實(shí)、數(shù)據(jù)、圖表和參 考文獻(xiàn)；清晰性是指必須把所要說明的問題說清楚， 不要含糊不清，讓讀者產(chǎn)生 誤解，或者去猜測(cè)；簡潔性是要求簡短，不要出現(xiàn)感情色彩的形容詞和副詞，更 應(yīng)該避免無用的套話。多年來，論著形式論文的基本結(jié)構(gòu)已形成了一種相對(duì)固定的格式，主要部 分有：前言、材料和方法、結(jié)果及

6、討論。前言主要是說明本文的目的和意義，可 以適當(dāng)回顧歷史背景和理論根據(jù)，扼要提示所用方法和主要成果，寫法要求言簡 意賅，點(diǎn)明主題；材料和方法應(yīng)詳細(xì)說明研究對(duì)象、所用材料和所采用的方法， 其目的是使讀者具體了解該研究的實(shí)際內(nèi)容，一方面便于理解和評(píng)價(jià)研究結(jié)果， 另一方面便于他人驗(yàn)證，任何科學(xué)成果必須能夠在同樣條件下重復(fù)出同樣的結(jié)果 才能得到公認(rèn)，因此，描述材料和方法以使讀者能進(jìn)行重復(fù)為度， 過分簡略不行， 過分詳盡也無必要；結(jié)果是論著的核心部分，應(yīng)將研究過程中所得到的各種資料 和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、歸納，經(jīng)過必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，然后用文字和各種圖表加以表 達(dá)，要求高度真實(shí)和準(zhǔn)確，不能有任何虛假或含混不清，

7、不論結(jié)果是陽性還是陰 性，肯定還是否定，符合預(yù)期還是不符合預(yù)期，臨床應(yīng)用成功還是失敗，都應(yīng)該 如實(shí)地反映，所有數(shù)據(jù)都要經(jīng)過相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并且認(rèn)真計(jì)算，消滅錯(cuò)誤； 討論主要是對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行闡明、 推理和評(píng)價(jià)，通常討論的問題有：闡述該文研 究的原理與機(jī)理，說明該文材料與方法的特點(diǎn)及其得失， 分析該文結(jié)果與他人的 異同及優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)該文結(jié)果提出新假設(shè)、新觀點(diǎn)，對(duì)各種不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行比 較和評(píng)價(jià)，提出今后探索的方向，等等，最重要的一點(diǎn)是討論必須緊緊扣住該文 的研究結(jié)果，突出自己的新發(fā)現(xiàn)與新認(rèn)識(shí)。論文寫作是研究工作的最后部分，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的理性過程，是讓別人 了解自己研究工作最主要的方法。 論文初

8、稿完成后，還需要進(jìn)一步認(rèn)真審查和修 改，修改的重點(diǎn)是使布局更合理，內(nèi)容更精練，論點(diǎn)更明確，數(shù)據(jù)參考文獻(xiàn)等要 仔細(xì)核對(duì)，文字圖表等要反復(fù)推敲。修改最好不在完成論文后立即進(jìn)行，宜先放 一下，經(jīng)過反思，數(shù)日后再進(jìn)行修改，直至滿意為止。7論文質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)研究論文質(zhì)量的靈魂是創(chuàng)新性和科學(xué)性。有創(chuàng)新，才會(huì)有發(fā)展，研究的根本目的是推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷向前發(fā)展， 離開了創(chuàng)新，也就失去了研究的基本價(jià)值。無論是新的發(fā)現(xiàn)，新的突破，還是原 有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和理論的延伸、補(bǔ)充或完善，都必須具有不同于前人不同于別人的 創(chuàng)新之處。對(duì)于國外已進(jìn)行過深入細(xì)致的研究，國內(nèi)的研究雖然不算多的課題， 再作重復(fù)研究，不能算創(chuàng)新，創(chuàng)新

9、并不能局限于國內(nèi)，“國內(nèi)首創(chuàng)”是沒有任何 價(jià)值的。因此，立題時(shí)需要認(rèn)真檢索文獻(xiàn)，充分掌握立題內(nèi)容的國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)?？茖W(xué)性指的是論文的學(xué)術(shù)思想是否符合客觀實(shí)際，研究本身的設(shè)計(jì)是否周 密，設(shè)計(jì)方案的執(zhí)行是否嚴(yán)格，資料的收集是否正確可靠，資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理是 否恰當(dāng)，結(jié)論是否合乎邏輯。目前國際上評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)論文價(jià)值的常用方法是看論文的被引用率。沒有創(chuàng)新，別人沒有閱讀的價(jià)值，或者缺乏科學(xué)性，結(jié)果可信度低，就不可能被他人引用。 創(chuàng)新性一般在選題階段建立，在研究過程中也可能有新的發(fā)現(xiàn)。 以下僅對(duì)手邊現(xiàn) 有的部分藥物依賴性臨床研究論文中，見到的一些科學(xué)性問題進(jìn)行簡略的討論。缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)總的來看，已發(fā)表的藥物

10、依賴性臨床研究論文，采用嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)的所占 比例不大。由于藥物濫用和藥物依賴性在我國是近十多年重新出現(xiàn)的問題，與其它學(xué)科相比，開展工作較晚，從事臨床研究的人員數(shù)量較少，尤其是具有較高學(xué) 術(shù)水平的臨床研究人員就更少，病房缺乏規(guī)范的布局和管理，醫(yī)療設(shè)備簡陋，相 關(guān)的檢驗(yàn)手段不建全，病人難于管理，臨床醫(yī)務(wù)工作者整天忙于應(yīng)付等等。 在這 樣的條件下，要求事先做出嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，做出學(xué)術(shù)水平很高的臨床研究工作， 是不現(xiàn)實(shí)的。就算立題后，已經(jīng)作出了嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，在具體實(shí)施中，由于條 件所限，也很難按計(jì)劃完成。但是，有的論文選題很好，并且在現(xiàn)有的條件下能 夠按照很好的科研設(shè)計(jì)方案完成，卻由于各種原因，采用

11、了論證強(qiáng)度很低的敘述 性研究方案，使一篇有可能做得很好的研究論文， 由于科學(xué)性差，大大降低了質(zhì) 量。造成這種情況的原因很多，其中從事藥物依賴性臨床工作的醫(yī)務(wù)人員缺乏良 好的科研訓(xùn)練，可能是主要的原因。尤其在基層單位，沒有科研訓(xùn)練的條件，只 能靠自學(xué)，在實(shí)踐中摸索。既使在這樣的條件下，只要有做好科學(xué)研究的精神， 通過向書本學(xué)習(xí)，向其它學(xué)科學(xué)術(shù)水平高的醫(yī)務(wù)人員請(qǐng)教， 同樣可以不斷提高臨 床科研設(shè)計(jì)水平，在實(shí)際中設(shè)計(jì)出科學(xué)性強(qiáng)、可行性好的科研設(shè)計(jì)方案。題目與內(nèi)容不符標(biāo)題是整個(gè)論文給讀者的第一次印象，應(yīng)該用最少的單字，精確醒目，最 大限度地表達(dá)論文的主要內(nèi)容，并且很容易被看懂。有的論文題目不能準(zhǔn)確表達(dá)

12、 出主要內(nèi)容，如“某種療法治療海洛因依賴的臨床研究”，實(shí)際只是一些病歷資料的總結(jié)。治療的臨床研究包括的內(nèi)容很多，從藥物代謝動(dòng)力學(xué)到臨床I、II、III期臨床驗(yàn)證都屬于這個(gè)內(nèi)容。僅僅總結(jié)一些病歷資料就用“臨床研究”作為 題目是不適當(dāng)?shù)?。有的題目是“海洛因成癮者的生理和心理狀況調(diào)查”，實(shí)際內(nèi)容只是測(cè)了一些心率、血壓等指標(biāo)，用 90項(xiàng)癥狀清單（SC 90）做個(gè)調(diào)查。有 的題目是“某種藥物治療海洛因患者臨床療效比較”，卻沒有說明該藥與什么藥作比較。有的題目標(biāo)明“心臟損害”，但實(shí)際內(nèi)容中絕大多數(shù)病例僅做了心電圖 檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)選用不當(dāng)藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的有3種：中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的中國精神 疾病

13、分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂版（CCMB2-R）、美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定 的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4版（DSM IV）或第3版修訂版（DSM- III R） 以及世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第 10版（ICD 10）中的精神與行為障礙 分類。有的作者并不了解這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容， 只是見別人的論文中有，自己也 就寫上去。DSM- IV出版不久，國內(nèi)很難見到，在無中文翻譯本的時(shí)候，一些作 者連英文摘要都無法自己寫，采用這樣的英文原版診斷標(biāo)準(zhǔn)，很讓人懷疑。實(shí)際 上,我國有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從事精神病學(xué)研究的醫(yī)務(wù)人員都了解， 閱讀一下這 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)很容易做到。不遵循隨機(jī)分配原則不按隨機(jī)原則分配，分為

14、試驗(yàn)組和對(duì)照組的兩組病例具體的性別、年齡、 婚姻、文化程度、職業(yè)以及病情輕重等不一致，會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，研究的 論證強(qiáng)度大打折扣。有的論文寫的是隨機(jī)分配，但仔細(xì)一看，兩組的基線并不一 致，相差很大，讓人感到作者是將隨意分配“誤”寫為隨機(jī)分配。隨機(jī)分配實(shí)際 執(zhí)行的難度并不大，關(guān)鍵是在科研中要樹立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的意識(shí)。隨意更改戒斷癥狀量表阿片類藥物戒斷癥狀量表現(xiàn)已基本固定，并已得到普遍應(yīng)用。有的論文中 對(duì)戒斷癥狀量表隨意增刪，并不說明原因，或者自己制定一套量表，制定的依據(jù) 不予說明。對(duì)戒斷癥狀的評(píng)定，是確認(rèn)治療效果的基本根據(jù)，是衡量治療效果的 尺度。如果尺子都不可靠，丈量出來的結(jié)果更不可靠。有的論文

15、采用了規(guī)范化的 戒斷癥狀觀察表，使臨床癥狀量化，形成計(jì)量指標(biāo)，但是在療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中卻將 這些量化了的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為顯效、有效、好轉(zhuǎn)和無效4個(gè)級(jí)別的等級(jí)資料。這種將 高價(jià)值臨床資料轉(zhuǎn)化為低價(jià)值臨床資料的做法，嚴(yán)重?fù)p害了論文質(zhì)量。忽略隊(duì)列研究中的重要條件有論文采用了回顧性隊(duì)列研究的方法，文中說明了研究對(duì)象的基本資料及 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組為同期健康體檢者。然而隊(duì)列研究中對(duì)照組的選擇 很重要，是研究結(jié)果是否有說服力的一項(xiàng)基本條件， 隨意選擇一些正常人作為對(duì) 照是不合適的。必須是試驗(yàn)組與對(duì)照組除了是否接觸致病因素或某項(xiàng)處理措施外(該項(xiàng)研究的致病因素是使用海洛因)，其它條件盡可能一致，如，地區(qū)、居住 環(huán)境、生活水平、職業(yè)、是否吸煙嗜酒、年齡、性別、身高、體重、既往疾病史 等等，并且提供統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果。尤其是回顧性隊(duì)列研究受干擾因素較多，更應(yīng)注意試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的可比性。如果要試圖說明使用海洛因與某種損害的因 果關(guān)系，還需要計(jì)算機(jī)會(huì)比(oddsratio )。隊(duì)列研究是群體研究最常采用的方案， 屬于經(jīng)典的臨床科研設(shè)計(jì)，尤其是前瞻性隊(duì)列研究具有較高的科學(xué)論證強(qiáng)度，即 使是回顧性隊(duì)列研究結(jié)果也有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值。如果不能控制好隊(duì)列研究中的一 些