改良限制療法

1、改良限制-誘導(dǎo)運(yùn)動療法（mcimt ) 與手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(HABIT) 青島腦病康復(fù)醫(yī)院 楊海艷腦性癱瘓一種非進(jìn)行性腦損傷引起的運(yùn)動和姿勢異常，導(dǎo)致活動受限。臨床癥狀常與感覺運(yùn)動區(qū)損傷有關(guān)不同的腦癱類型各種伴發(fā)障礙痙攣性偏癱常見病因：腦發(fā)育畸形，腦室周圍損傷，剖宮產(chǎn)，急產(chǎn)，非進(jìn)行性生后腦損傷運(yùn)動皮層和皮質(zhì)脊髓束的完整性受到破壞上肢受累往往較下肢重手指和手的功能技巧不能正常發(fā)育上肢問題肌張力異常導(dǎo)致Rom受限，尤其肩屈曲不足，肘伸展受限，前臂旋后不足，抬腕，拇指外展，手指分離困難腕關(guān)節(jié)屈曲，尺偏，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌力降低，觸覺和本體感覺障礙，進(jìn)一步影響精細(xì)運(yùn)動功能限制-誘導(dǎo)運(yùn)

2、動療法（cimt)Cimt的起源及理論根據(jù)Cimt的提出源于動物試驗(yàn)Taub等采用外科手術(shù)去除猴子一側(cè)前肢的感覺傳入，猴子則不再使用該側(cè)前肢，此種現(xiàn)象稱為“習(xí)得性不用lnu”而限制健側(cè)前肢數(shù)日或者數(shù)周，對去神經(jīng)傳入側(cè)前肢進(jìn)行訓(xùn)練尤其所謂的“塑形”，則逐漸出現(xiàn)該側(cè)肢體的重新使用Cimt的起源及理論根據(jù)腦卒中和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動缺陷本質(zhì)上并非單純損傷的結(jié)果，而是一種習(xí)得性運(yùn)動現(xiàn)象。Taub等根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了cimt療法，并應(yīng)用于人類卒中后腦損傷所致偏癱患者上肢功能的康復(fù)治療。延伸治療：腦癱，腦外傷后慢性偏癱。Cimt的療效機(jī)制Cimt療效機(jī)制涉及2個方面：-神經(jīng)損傷后lnu現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)

3、-使用-依賴性皮層重組Cimt的治療方案Cimt治療是一種處方性，整合性，系統(tǒng)性治療方案，包括3個主要部分：1）重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向性患肢訓(xùn)練，每日6小時連續(xù)2-3周，2）應(yīng)用堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略，將獲得的技能轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，3）限制健側(cè)。Cimt方案的組成1重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向性訓(xùn)練-塑形：是一種根據(jù)功能性行為設(shè)定的訓(xùn)練方法，讓患者“循序漸進(jìn)”逐步達(dá)到某個運(yùn)動或行為目的，訓(xùn)練內(nèi)容可以設(shè)計(jì)的比患者的能力更難一些，或者速度要求越來越快。每一項(xiàng)訓(xùn)練讓患者嘗試10次，每次30秒，治療師在每次嘗試后都給患者明確的信息反饋-任務(wù)學(xué)習(xí)是讓患者從事功能性基礎(chǔ)活動，例如：包裝禮品，書寫等，連續(xù)練習(xí)15-20分鐘，完成

4、后給予總體反饋。Cimt方案的組成2堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略Cimt治療的最終目標(biāo)之一是將所學(xué)的技能運(yùn)用于現(xiàn)實(shí)當(dāng)中堅(jiān)持強(qiáng)化行為策略是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“轉(zhuǎn)移包”技術(shù)，在沒有治療師監(jiān)護(hù)下讓患者有責(zé)任地堅(jiān)持使用患肢從事日常功能性任務(wù)，在不危及安全的情況下盡可能多戴手套看護(hù)人可以給予適當(dāng)幫助，減少患者過渡的掙扎，盡可能容易完成更多的生活活動。Cimt方案的組成2堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略-運(yùn)動活動測評和家庭日記-問題解決，克服障礙，在現(xiàn)實(shí)生活中使用患肢行為約定-看護(hù)者約定-家庭技能分配Cimt方案的組成3限制健側(cè)Cimt治療方案通常需要對健側(cè)上肢進(jìn)行限制，即：采用懸吊帶或保護(hù)性手套限制健側(cè)上肢，以阻止患者使用健側(cè)上肢

5、的強(qiáng)烈欲望?！癱onstraint”一詞不僅是指某種物理限制，而且是指使用健側(cè)從事活動的機(jī)會。近年來，物理限制首選保護(hù)性連指手套，在避免患者使用手指的同時，其上肢可以伸展以便于保護(hù)平衡。需要健側(cè)限制達(dá)到工作時間的90%Cimt在偏癱型腦癱患兒中的應(yīng)用由于腦癱患兒年齡及發(fā)育差異，用于成人的cimt原始操作方法較難在兒童患者中實(shí)施，需采用適合兒童的ci療法(child-friendliy)Gordon等對兒童患者的ci療法進(jìn)行了改良和修訂改良的限制-誘導(dǎo)運(yùn)動療法(mcimt)限制時間干預(yù)持續(xù)時間-適當(dāng)延長療程，彌補(bǔ)限制時間減少造成的不利效果限制類型及限制物的特點(diǎn)-限制的方法包括塑料（石膏）管型，夾

6、板，懸吊帶，連指手套等較成熟有效的改良-限制患兒健側(cè)上肢活動，每天2小時，同時在合適的時間和地點(diǎn)由父母監(jiān)管加強(qiáng)患兒患側(cè)的訓(xùn)練，連續(xù)8周-運(yùn)用運(yùn)動學(xué)習(xí)策略進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，通過患兒在有意義的環(huán)境中進(jìn)行目的性作業(yè)活動，鼓勵其積極探索和解決問題，促進(jìn)運(yùn)動學(xué)習(xí)小組訓(xùn)練與兒童-友善方式（child friendly) -根據(jù)患兒的關(guān)節(jié)活動受限程度及如何發(fā)揮最大潛力來選擇訓(xùn)練活動，以2-3人的小組方式進(jìn)行，提供社交性互動，模仿，獎勵-根據(jù)游戲中的運(yùn)動學(xué)習(xí)內(nèi)容和激發(fā)性學(xué)習(xí)原理來設(shè)計(jì)cimt治療內(nèi)容，按照患兒能力和興趣設(shè)定，使大部分患兒樂于接受家庭訓(xùn)練方案-是治療過程的重要組成部分，是將新獲得的技能轉(zhuǎn)移到日常活動

7、中的重要途徑，更有利于鞏固已獲得的技能-在自然環(huán)境中訓(xùn)練，學(xué)習(xí)如何處理不同的作業(yè)，如穿脫衣服，幫助母親做飯，做家務(wù)等-為父母和孩子創(chuàng)造了更好的互動和參與動機(jī)-有助于形成最佳學(xué)習(xí)記憶及運(yùn)動技能的轉(zhuǎn)移-體現(xiàn)了icf框架新的康復(fù)理念與模式偏癱患兒cimt治療處方通?？梢栽O(shè)計(jì)為-小組方式的熱身活動和告別活動-一對一個體化的集中練習(xí)-日?；顒又袕?qiáng)化患肢使用等-具體方式需根據(jù)患兒年齡和能力合理選擇舉例Aarts等描述了對年齡2.5-8歲，MACSI-III級的偏癱患兒進(jìn)行的改良限制誘導(dǎo)療法和雙手臂強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合治療方案干預(yù)措施前6周用懸吊帶限制健側(cè)手臂，（編海盜負(fù)傷的故事）在治療期間運(yùn)用塑形和重復(fù)性任務(wù)練習(xí)

8、的原理對任務(wù)操作結(jié)果及時反饋，每日3小時，每周3天，并將獲得的技能轉(zhuǎn)移到家庭中后2周在無限制下進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性-任務(wù)特異性雙側(cè)練習(xí)及自理活動，所練習(xí)的個體目標(biāo)由父母決定3個小時cimt訓(xùn)練內(nèi)容-30分鐘熱身活動，比如扮演海盜邊唱歌邊揮舞大刀 -60分鐘個體化集中練習(xí)，進(jìn)行塑形和重復(fù)任務(wù)練習(xí)-30分鐘一起吃飯，喝水，盡可能重復(fù)任務(wù)訓(xùn)練原理-40分鐘小組活動（2-3人）：夾板游戲，卡片游戲，智力游戲，手工藝制作等-最后15分鐘，更換自己衣服，告別在干預(yù)期間，要積極與父母溝通，鼓勵患兒在家庭盡可能使用患肢，將集中訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)用到家庭生活中并加以鞏固與傳統(tǒng)治療（牽拉患肢，提高其負(fù)重能力等）組相比，該方案可

9、較明顯地提高偏癱患兒患側(cè)肢體的自發(fā)使用情況，包括質(zhì)量和頻率，且在干預(yù)結(jié)束后8周仍有效。Cimt能明顯改善患側(cè)上肢的-徒手功能-運(yùn)動有效性-靈巧性-使用頻率-運(yùn)動質(zhì)量但肌張力，肌力，感覺能力的改善不明顯安全性，堅(jiān)持性缺乏雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練內(nèi)容Cimt幾個概念上的問題Ci療法為了克服成人偏癱的“習(xí)得性不用”，但是兒童偏癱必須克服“發(fā)育性不用”，因?yàn)榭赡芩麄兛赡軓膩頉]有學(xué)會使用他們的患肢，所以這個方法必須改良，聚焦在發(fā)育上限制孩子使用健側(cè)有潛在的危害，證據(jù)表明，有ci方法引出的練習(xí)，而不是限制，是運(yùn)動進(jìn)步的主要因素Cimt幾個概念上的問題施行ci治療時往往沒有考慮到現(xiàn)實(shí)期待的功能性結(jié)果像梳頭，刷牙，喝水

10、這樣的任務(wù)，完全可以用健側(cè)有效地完成，而需要雙手操作完成的任務(wù)，作為代償，患兒還是非常熟練地只用健側(cè)來完成，盡管這樣會浪費(fèi)更多的時間，長此以往，這種代償會強(qiáng)化我們就是要通過各種干預(yù)幫助患兒學(xué)會在什么時候，如何使用雙手使事情更容易我們建議，上肢訓(xùn)練的目標(biāo)不是提高患側(cè)手的使用，而是通過提高雙手協(xié)調(diào)使用來達(dá)到功能性獨(dú)立手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練（Hand-arm Bimanual intensive Training,HABIT)偏癱患兒雙手協(xié)調(diào)能力損傷患側(cè)上肢不同程度的感覺障礙，尤其立體和本體感覺缺陷，影響運(yùn)動控制，導(dǎo)致雙手協(xié)調(diào)困難偏癱的腦損傷往往包括參與雙側(cè)協(xié)調(diào)運(yùn)動的區(qū)域如輔助運(yùn)動區(qū)和頂葉，雙手運(yùn)動可能

11、從來沒有體驗(yàn)半球間經(jīng)腁秪體的與肢體間空間聯(lián)合有關(guān)的傳遞在偏癱孩子中可能有改變，這意味著偏癱孩子可能存在影響雙手協(xié)調(diào)運(yùn)動的功能性損傷手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練（HABIT)保留了兒童cimt治療中的2個主要元素，即強(qiáng)化的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練和兒童友善方式，且能克服cimt療法的不足，有助于改善患兒的雙手協(xié)調(diào)性手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練是一種新的目標(biāo)導(dǎo)向性，以活動為基礎(chǔ)的作業(yè)療法，通過雙手有目的性重復(fù)的作業(yè)活動，對兩側(cè)上肢進(jìn)行任務(wù)強(qiáng)化及塑形訓(xùn)練，從而提高雙手的協(xié)調(diào)性強(qiáng)調(diào)國際功能，殘疾和健康分類（icf)框架中的環(huán)境與個人人因素任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用具體的目標(biāo)和盡可能接近正常的運(yùn)動模式來設(shè)計(jì)訓(xùn)練任務(wù)或活動HABIT是一種任務(wù)導(dǎo)

12、向性訓(xùn)練，指根據(jù)患兒個體能力和訓(xùn)練目標(biāo)，設(shè)計(jì)具體的任務(wù)或活動，通過引導(dǎo)患兒完成這些任務(wù)或進(jìn)行這些活動，達(dá)到提高運(yùn)動技能的目的。要求患兒雙手相等的使用機(jī)會兩側(cè)上肢不斷調(diào)整相互適應(yīng)，共同參與作業(yè)活動以提高其協(xié)調(diào)能力注重功能活動表現(xiàn)，即強(qiáng)調(diào)了腦癱定義（一種運(yùn)動和姿勢異常，導(dǎo)致活動受限）又與icf框架理念吻合理論模式運(yùn)動學(xué)習(xí)理論原理（任務(wù)特異性，練習(xí)類型，反饋）神經(jīng)可塑性原理（練習(xí)-誘導(dǎo)的腦改變來源于重復(fù)增加運(yùn)動復(fù)雜性，提供動機(jī)和獎勵）“運(yùn)動學(xué)習(xí)”方法是通過分析與運(yùn)動功能障礙相關(guān)的各種異常因素或缺失成分，針對性地設(shè)計(jì)并引導(dǎo)患者主動練習(xí)運(yùn)動技能，促進(jìn)腦功能重建，獲得盡可能接近正常的運(yùn)動技能運(yùn)動學(xué)習(xí)原理強(qiáng)

13、調(diào)任務(wù)特異性的重要性，所以，雙手協(xié)調(diào)能力的提高可以通過直接練習(xí)雙手技能來很好地完成在雙手運(yùn)動中，健手可以為患手提供模板常規(guī)性O(shè)T治療大多數(shù)項(xiàng)目注重的是身體結(jié)構(gòu)與功能方面，而活動任務(wù)性操作的體驗(yàn)較少HABIT具體操作時涉及視覺和觸覺的輸入，大腦對信息的判斷和整合，以及神經(jīng)對運(yùn)動的有效支配等，再經(jīng)過失敗和成功的多次反饋，不斷調(diào)整運(yùn)動模式，形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)動程序，支配相關(guān)肌肉以特定的順序，速度和力量等力學(xué)特點(diǎn)配合完成具體任務(wù)Nudo等報(bào)道腦組織損傷后功能恢復(fù)主要依賴腦的可塑性，即通過殘留部分的功能重組而非損傷組織的再生，以新的方式完成已喪失的功能。這種功能重建依賴于使用模式的反復(fù)輸入和改良，最終

14、形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或程序，所以也稱之為使用依賴性重建皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)在損傷后可以重組，恢復(fù)功能。同側(cè)路徑與中風(fēng)后功能的恢復(fù)有關(guān)同側(cè)路徑的任務(wù)如對稱的雙手運(yùn)動可以引起未損傷半球運(yùn)動地圖和皮層興奮性的改變，這可能是HABIT的神經(jīng)基礎(chǔ)Aarts PB（2012）等研究表明通過雙手有目的的重復(fù)性作業(yè)活動能夠激活患側(cè)新的皮質(zhì)脊髓通路，增強(qiáng)對側(cè)半球的控制能力及促使抑制機(jī)制的正?；l(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)最易受活動體驗(yàn)的影響，而神經(jīng)可塑性又可為提高康復(fù)療效創(chuàng)造條件治療方案HABIT方法著重于：（1）提供逐漸復(fù)雜的結(jié)構(gòu)化練習(xí)（2）提供需要雙手配合使用的功能性活動（3）保留兒童友善方式，考慮到孩子的目標(biāo)和父母的參與治療方案

15、練習(xí)雙手活動6小時每天，5天每周，2周共60小時小組訓(xùn)練，以提供同伴支持和社交活動的環(huán)境1:1干預(yù)者兒童比監(jiān)測員對干預(yù)者進(jìn)行幫助并監(jiān)督實(shí)施，每天舉行小組會議，討論患兒的進(jìn)步，問題的解決和第二天的計(jì)劃方案設(shè)計(jì)具體方案實(shí)施時采用一定強(qiáng)度，結(jié)構(gòu)化的任務(wù)學(xué)習(xí)，先將運(yùn)動技能分割成若干階段，進(jìn)行部分任務(wù)的重復(fù)性訓(xùn)練，然后進(jìn)行整體任務(wù)操作，整體任務(wù)訓(xùn)練涉及一系列正確目標(biāo)動作及時空協(xié)調(diào)性，反復(fù)練習(xí)，每次持續(xù)15-20分鐘，累計(jì)治療時間為每天1小時（改良）每周連續(xù)5天以小組（每組2-5人）的形式進(jìn)行，盡量不斷誘導(dǎo)，增加趣味性，新奇感和動機(jī)，促進(jìn)患兒的主動性要求孩子用與健手同樣的方式使用患手，就像正常發(fā)育中孩子的

16、非優(yōu)勢手活動中孩子可以從干預(yù)者那里接受指導(dǎo)，但必須積極地自己解決問題任務(wù)操作將被記錄，用正性強(qiáng)化和反饋來刺激患兒的動機(jī)，增強(qiáng)目標(biāo)動作干預(yù)前評估患兒運(yùn)動及雙手協(xié)調(diào)運(yùn)動的損傷選擇雙手的活動來改善這些運(yùn)動損傷，并讓孩子進(jìn)行逐漸發(fā)雜的雙手協(xié)調(diào)的活動每一項(xiàng)任務(wù)開始前詳細(xì)說明如何應(yīng)用每一只手，避免代償，如積木游戲，干預(yù)者可以提醒孩子注意任務(wù)的規(guī)則，而不是總強(qiáng)迫孩子使用患手整體任務(wù)訓(xùn)練設(shè)計(jì)一系列正確的目標(biāo)動作及時空協(xié)調(diào)性，每次至少持續(xù)15分鐘如畫畫，抓筆，打開筆帽，患側(cè)手固定紙，放好，健側(cè)手畫畫部分任務(wù)練習(xí)是練習(xí)一個目標(biāo)動作，類似于心理學(xué)和ci療法中的“塑形”，我們用對稱的雙手來引出一個目標(biāo)動作如積木游戲結(jié)

17、束后，要求孩子雙手從桌上各拿一塊積木盡快放回盒子里，干預(yù)者計(jì)數(shù)30秒內(nèi)放回盒子中積木的個數(shù)。對稱的任務(wù)讓孩子練習(xí)了目標(biāo)動作（手的操作和腕伸展），健側(cè)的神經(jīng)輸入也增加了家庭練習(xí)HABIT包括積極地學(xué)習(xí)和問題的解決，使孩子發(fā)現(xiàn)他們的雙手操作能力及使用雙手的好處父母的參與非常重要，要求父母讓孩子進(jìn)行雙手活動的家庭練習(xí)，在干預(yù)期間每天1小時，干預(yù)后每天2小時HABIT提供了一個讓孩子把使用患手作為常規(guī)的機(jī)會，父母、看護(hù)者可以和孩子一起解決問題，并持續(xù)和孩子的這種關(guān)系雙手強(qiáng)化訓(xùn)練對偏癱兒童雙手協(xié)調(diào)的效果20例偏癱患兒（年齡4-10歲，MACS分級I-III級）隨機(jī)分2組，HABIT組和CIMT（對照）組

18、，均經(jīng)過6小時每天，15天共90個小時的強(qiáng)化訓(xùn)練為評測患兒的雙手協(xié)調(diào)能力，要求他們用一只手打開抽屜，另一只手操作其內(nèi)容，3-D運(yùn)動錄像，盲法分析HABIT組的雙手協(xié)調(diào)能力明顯進(jìn)步，包括在任務(wù)中雙手共同操作的時間和目標(biāo)同步化（在完成任務(wù)目標(biāo)時兩手間時差的減少）使用手托，改善拇指外展，操作容易些有目的訓(xùn)練兩只手協(xié)調(diào)性，如兩只水杯互相倒水，抱球，拋接球，穿襪子，剪紙，拼插，系鞋帶，紐扣，穿線板，玩橡皮泥等，可以達(dá)到腕外展，前臂旋后的目標(biāo)動作總結(jié)HABIT至少在兩點(diǎn)上與傳統(tǒng)的物理和職業(yè)療法不同：（1）強(qiáng)度大，提供充分的機(jī)會用運(yùn)動學(xué)習(xí)原理去練習(xí)（2）不是鼓勵用任何方式使用患手，而是像正常發(fā)育的孩子用他的非優(yōu)勢手一樣去使用它，尤其注重在運(yùn)動終點(diǎn)時手、臂如何操作，在這點(diǎn)上