心包炎病例分享+講課

1、 病病 史史 患者男性，患者男性，3333歲，機(jī)械廠工人，未婚，歲，機(jī)械廠工人，未婚，因因“突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛1+1+小時(shí)小時(shí)”于晚上于晚上22:0022:00入院，患入院，患者自述者自述1+1+小時(shí)前無(wú)明顯誘因睡覺(jué)時(shí)突發(fā)左小時(shí)前無(wú)明顯誘因睡覺(jué)時(shí)突發(fā)左前胸部疼痛，為劇痛，疼痛向左頸部、左前胸部疼痛，為劇痛，疼痛向左頸部、左肩部放射，左側(cè)臥位及呼吸時(shí)疼痛加重，肩部放射，左側(cè)臥位及呼吸時(shí)疼痛加重，略感胸悶、出氣不順暢，無(wú)心慌，無(wú)發(fā)熱、略感胸悶、出氣不順暢，無(wú)心慌，無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，二便正常。無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，二便正常。既往史、個(gè)人史、家族史等均無(wú)特殊。既往史、個(gè)人史、家族

2、史等均無(wú)特殊。第一印象：第一印象：1.1.氣胸？氣胸？ 2.ACS2.ACS？3.3.主動(dòng)主動(dòng)脈夾層？脈夾層？ 4.4.肺栓塞？肺栓塞？5.5.頸肩神經(jīng)痛？頸肩神經(jīng)痛？ 6.6.急性胃炎、胰腺炎急性胃炎、胰腺炎? ?查體：查體：T T： P P： R R： BPBP： SPO2SPO2： 步入，神志清楚，查體合作，急性痛苦面步入，神志清楚，查體合作，急性痛苦面容，頭頸未見(jiàn)異常，頸肩神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)容，頭頸未見(jiàn)異常，頸肩神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)陰性，胸廓無(wú)畸形，陰性，胸廓無(wú)畸形，觸、叩診未做觸、叩診未做( ),雙肺呼吸音清，未聞及干濕雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音、未聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音，羅音、未聞及胸膜摩

3、擦音及心包摩擦音，心音清，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心音清，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及異常雜音，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，異常雜音，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，脊柱四肢未見(jiàn)異常。脊柱四肢未見(jiàn)異常。查體沒(méi)有給我更多的線索，覺(jué)得有點(diǎn)查體沒(méi)有給我更多的線索，覺(jué)得有點(diǎn)奇怪，追問(wèn)病史：約奇怪，追問(wèn)病史：約5天前曾經(jīng)天前曾經(jīng)“感感冒冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)低燒，鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)低燒，自服自服“感冒藥感冒藥”后癥狀基本緩解，后癥狀基本緩解，第二印象：第二印象：1.ACS? 2.肺炎、胸膜炎？肺炎、胸膜炎？3.主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？4. 肺栓塞？肺栓塞？5.5.氣胸氣胸剛發(fā)生？剛發(fā)生？飛測(cè)全套：飛測(cè)全套：1.胸痛待查：

4、急性心包炎？胸痛待查：急性心包炎？心包疾病心包疾病 pericardial disease 心包的結(jié)構(gòu)和功能心包的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu): :壁層、臟層、心包腔，內(nèi)含少量液體（壁層、臟層、心包腔，內(nèi)含少量液體（3030mlml）功能功能: : 固定心臟固定心臟 減少心臟與周圍組織的磨檫減少心臟與周圍組織的磨檫 防止鄰近器官疾病波及心臟防止鄰近器官疾病波及心臟 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的有利影響：防止過(guò)多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的有利影響：防止過(guò)多 的血液流入心臟的血液流入心臟, ,中介兩心室壓力和容中介兩心室壓力和容 量的關(guān)系量的關(guān)系 心包疾病的分類心包疾病的分類 急性心包炎急性心包炎: :纖維蛋白性、滲出性纖維蛋白性、

5、滲出性 慢性心包積液慢性心包積液 粘連性心包炎粘連性心包炎 亞急性滲出性縮窄性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-1 -1 早期：纖維蛋白性早期：纖維蛋白性液體量增加液體量增加, ,滲出性滲出性 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-2-2纖維蛋白性纖維蛋白性 滲出性滲出性 漿液纖維蛋白性漿液纖維蛋白性 膿性膿性 血性血性 急性心包炎急性心包炎一、定義：一、定義：為心包臟層和壁層的急性炎癥。為心包臟層和壁層的急性炎癥。二、病因：二、病因：1. 1. 感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、立感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、立 克次體，我國(guó)尤以

6、克次體，我國(guó)尤以結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌最常見(jiàn)。最常見(jiàn)。2. 2. 急性非特異性急性非特異性3. 3. 自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病， 如如SLESLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎；炎； MIMI后綜合征、心包切開(kāi)后綜合征后綜合征、心包切開(kāi)后綜合征 及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等 4. 4. 腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性5. 5. 代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)6. 6. 物理因素：外傷、放射性物理因素：外傷、放射性7. 7. 鄰近器官疾?。亨徑鞴偌膊。篈MIAMI、胸膜

7、炎、主、胸膜炎、主 動(dòng)脈夾層、肺梗死、心包切開(kāi)后動(dòng)脈夾層、肺梗死、心包切開(kāi)后 綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡 因胺等因胺等三、病理：三、病理： 正常時(shí)：心包由壁層、臟層構(gòu)成，正常時(shí)：心包由壁層、臟層構(gòu)成，兩層之間為心包腔，內(nèi)含有少量液體，兩層之間為心包腔，內(nèi)含有少量液體，約約50ml50ml，起潤(rùn)滑作用。，起潤(rùn)滑作用。 急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種急性炎癥反應(yīng)時(shí)：有滲出物（由纖維種急性炎癥反應(yīng)時(shí)：有滲出物（由纖維蛋白、白細(xì)胞、少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成），蛋白、白細(xì)胞、少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成），早期早期以纖維蛋白為主，以纖維蛋白為主，稱為

8、急性纖維蛋稱為急性纖維蛋白性心包炎白性心包炎； 當(dāng)水分增加時(shí)，以漿液纖維蛋白為當(dāng)水分增加時(shí)，以漿液纖維蛋白為主，液量主，液量100ml100ml至至2-3L2-3L不等，性質(zhì)與不等，性質(zhì)與病因有關(guān)，病因有關(guān)，稱為滲出性心包炎稱為滲出性心包炎；數(shù)；數(shù)周數(shù)月后，滲液吸收、痊愈。也周數(shù)月后，滲液吸收、痊愈。也可發(fā)生心包壁層、臟層粘連，演變可發(fā)生心包壁層、臟層粘連，演變成成慢性心包病變慢性心包病變。四、病理生理四、病理生理： 正常時(shí)：心包腔內(nèi)為負(fù)壓，低于心房壓和心室舒正常時(shí)：心包腔內(nèi)為負(fù)壓，低于心房壓和心室舒張壓。張壓。 心包有炎性滲出時(shí)心包有炎性滲出時(shí)早期以纖維蛋白為主早期以纖維蛋白為主臟層、壁臟層

9、、壁層產(chǎn)生摩擦層產(chǎn)生摩擦胸痛胸痛。此時(shí)。此時(shí)積液少可不影響血液動(dòng)力學(xué)。積液少可不影響血液動(dòng)力學(xué)。 大量滲液時(shí)大量滲液時(shí)臟層、壁層摩擦消失臟層、壁層摩擦消失胸痛消失胸痛消失 心包內(nèi)壓心包內(nèi)壓血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周圍周圍V V壓壓 左室舒張受限左室舒張受限左室舒張末期容量左室舒張末期容量COBpCOBp心臟壓心臟壓塞表現(xiàn)塞表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)：1 1、 纖維蛋白性心包炎：纖維蛋白性心包炎：癥狀：癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛特點(diǎn)如下：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛特點(diǎn)如下： 部位：心前區(qū)或胸骨后部位：心前區(qū)或胸骨后 可放射至左肩、左臂、頸部可放射至左肩、左臂、頸部 性質(zhì)：針

10、刺樣、悶痛，程度不一性質(zhì)：針刺樣、悶痛，程度不一 誘因：吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、誘因：吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、 吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重體征：體征：心包摩擦音為其典型體征，其聽(tīng)診心包摩擦音為其典型體征，其聽(tīng)診特點(diǎn)為：部位：多位于心前區(qū)，以胸骨特點(diǎn)為：部位：多位于心前區(qū)，以胸骨 左緣第左緣第3 3、4 4肋間最明顯肋間最明顯 性質(zhì)：粗糙性質(zhì)：粗糙坐位前傾、深吸氣或聽(tīng)診器胸件加坐位前傾、深吸氣或聽(tīng)診器胸件加 壓更易聽(tīng)壓更易聽(tīng)呈三相性，即心房收縮、心室收縮呈三相性，即心房收縮、心室收縮 和心室舒張?jiān)缙谌齻€(gè)成分，但常呈和心室舒張?jiān)缙谌齻€(gè)成分，但常呈 現(xiàn)心室收縮和舒張?jiān)缙诘碾p相性現(xiàn)心室收縮和舒張?jiān)缙?/p>

11、的雙相性 持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)周。持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)周。 一旦滲液一旦滲液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 2 2、滲出性心包炎：、滲出性心包炎： 癥狀：癥狀：呼吸困難為主。可有干咳、呼吸困難為主?？捎懈煽取?聲音嘶啞及吞咽困難。心前區(qū)聲音嘶啞及吞咽困難。心前區(qū) 或上腹部悶脹、乏力?；蛏细共繍灻洝⒎α?。 體征：體征： 心濁音界向兩側(cè)增大心濁音界向兩側(cè)增大 心尖博動(dòng)減弱心尖博動(dòng)減弱 心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn)EwartEwart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征實(shí)變體征( (濁音、語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管濁音、語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管呼吸音呼吸音) ) 頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹頸靜脈

12、怒張、肝大、下肢水腫、腹 水等水等3. 3. 心臟壓塞心臟壓塞(cardiac tamponade)(cardiac tamponade) 大量積液體征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)大量積液體征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán) 衰竭、休克等表現(xiàn)衰竭、休克等表現(xiàn): :(1)(1)頸靜脈怒張頸靜脈怒張, ,靜脈壓顯著上升靜脈壓顯著上升，可達(dá)，可達(dá) 300mmH300mmH2 2O O以上；以上；(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不變，脈壓不變，脈壓(pp)(pp)可出可出 現(xiàn)休克現(xiàn)休克 (3) (3) 奇脈奇脈(pulsus paradoxus):(pulsus paradoxus): 為吸氣時(shí)脈搏減弱或消失

13、或?yàn)槲鼩鈺r(shí)脈搏減弱或消失或 SBp1.3kpa (10mmHg)SBp1.3kpa (10mmHg)，呼氣，呼氣 時(shí)復(fù)原。時(shí)復(fù)原。（4 4） 大量心包積液體征：出現(xiàn)大量心包積液體征：出現(xiàn)BeckBeck三三 聯(lián)征聯(lián)征( (血壓突然下降、頸靜脈怒血壓突然下降、頸靜脈怒 張、心音低弱張、心音低弱) )。六六輔助檢查輔助檢查- -胸部胸部X X線線纖維蛋白性心包炎：纖維蛋白性心包炎： 變化不大變化不大 滲出性心包炎：滲出性心包炎： 心影向兩側(cè)增大心影向兩側(cè)增大 燒瓶形心燒瓶形心心尖四腔心切面示心尖四腔心切面示: : 心臟被大量心包腔心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞內(nèi)液性暗區(qū)所包繞 輔助檢查輔助檢查-

14、 -心臟超聲心臟超聲 AVRAVR外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，STST段弓背向下抬高段弓背向下抬高輔助檢查輔助檢查- -心電圖心電圖 QRSQRS低電壓低電壓 常伴心動(dòng)過(guò)速常伴心動(dòng)過(guò)速 無(wú)病理性無(wú)病理性Q Q波波 輔助檢查輔助檢查- -心電圖心電圖 心包活檢：有助于明確病因心包活檢：有助于明確病因 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，血沉升高等實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，血沉升高等 輔助檢查輔助檢查- -其他其他七、急性心包炎的主要病因類型七、急性心包炎的主要病因類型 1.1.結(jié)核性心包炎結(jié)核性心包炎 2.2.急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎 3.3.腫瘤性心包炎腫瘤性心包炎 4.4.心臟損傷后綜

15、合征心臟損傷后綜合征 5.5.化膿性心包炎化膿性心包炎1.1.結(jié)核性心包炎：結(jié)核性心包炎：由縱膈或肺、胸膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)；由縱膈或肺、胸膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)；有結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、有結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、 ESRESR；心包滲液體征，而胸痛和心包摩擦音心包滲液體征，而胸痛和心包摩擦音 較少；較少；心包積液為漿液纖維蛋白性，亦可呈心包積液為漿液纖維蛋白性，亦可呈 血性，一般為中等或大量；血性，一般為中等或大量；抗結(jié)核治療有效，早期診斷、治療對(duì)抗結(jié)核治療有效，早期診斷、治療對(duì) 防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎尤為重要。防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎尤為重要。 主要病因分型主要病因分型2.急性非

16、特異性心包炎急性非特異性心包炎： 病因不明，可能與病毒感染或過(guò)病因不明，可能與病毒感染或過(guò) 敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān); 是一種漿液纖維蛋白性心包炎；是一種漿液纖維蛋白性心包炎； 心前區(qū)疼痛明顯，可有發(fā)熱、呼心前區(qū)疼痛明顯，可有發(fā)熱、呼 吸困難；吸困難； 心包摩擦音多見(jiàn)；心包摩擦音多見(jiàn)； 心包滲液少，很少發(fā)生心臟壓塞；心包滲液少，很少發(fā)生心臟壓塞； 激素治療有效，本病可自愈，但激素治療有效，本病可自愈，但 可反復(fù)發(fā)作可反復(fù)發(fā)作. .3.3.腫瘤性心包炎腫瘤性心包炎轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)，主要源于支氣管或轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)，主要源于支氣管或 乳腺的惡性腫瘤；乳腺的惡性腫瘤；可出現(xiàn)心包摩擦音、心

17、包積液等體征；可出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液等體征；通常無(wú)明顯胸痛；通常無(wú)明顯胸痛；易出現(xiàn)心臟壓塞；易出現(xiàn)心臟壓塞；心包積液呈血性心包積液呈血性, ,積液抽出后又迅速積液抽出后又迅速 產(chǎn)生；產(chǎn)生；心包穿刺于積液中查到腫瘤細(xì)胞可確診。心包穿刺于積液中查到腫瘤細(xì)胞可確診。 4.心臟損傷后綜合征心臟損傷后綜合征 可發(fā)生于心臟術(shù)后、可發(fā)生于心臟術(shù)后、AMI后后 (Dressler綜合征綜合征)、心臟創(chuàng)傷后；、心臟創(chuàng)傷后； 癥狀常在心臟創(chuàng)傷后癥狀常在心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出周或數(shù)月出 現(xiàn)，現(xiàn)， 可反復(fù)發(fā)作；可反復(fù)發(fā)作； 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、有急性心包炎、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、有急性心包炎、 胸膜炎或肺部炎癥的征象，伴有

18、胸膜炎或肺部炎癥的征象，伴有 WBC、ESR等；等； 心包炎可以是纖維蛋白性，心包炎可以是纖維蛋白性， 也可為滲出性；也可為滲出性； 有自限性有自限性 治療：休息、對(duì)癥、激素治療有效治療：休息、對(duì)癥、激素治療有效5.5.化膿性心包炎化膿性心包炎常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿 菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌. .原發(fā)感染以肺炎、膿胸、原發(fā)感染以肺炎、膿胸、 縱膈炎、敗血癥為多見(jiàn)；縱膈炎、敗血癥為多見(jiàn)；心包積液初起時(shí)為纖維蛋白性心包積液初起時(shí)為纖維蛋白性, ,然后轉(zhuǎn)然后轉(zhuǎn) 為膿性；為膿性；臨床征象：高熱、毒血癥，可有心臟臨床征象：高熱、毒血癥，可有心臟 壓塞；壓塞；心包

19、穿刺是診斷本病的主要手段；心包穿刺是診斷本病的主要手段；治療：有效抗生素、做心包切開(kāi)引流術(shù)。治療：有效抗生素、做心包切開(kāi)引流術(shù)。及心包及心包 穿刺、活組織檢查等對(duì)病因?qū)W作診斷穿刺、活組織檢查等對(duì)病因?qū)W作診斷2 2、鑒別診斷、鑒別診斷：1 1）急性纖維蛋白性心包炎：當(dāng)胸痛明顯而心包）急性纖維蛋白性心包炎：當(dāng)胸痛明顯而心包 摩擦音不明顯，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)與摩擦音不明顯，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)與 AMIAMI相鑒別。相鑒別。 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)： .AMI.AMI發(fā)病年齡較大，有心絞痛病史發(fā)病年齡較大，有心絞痛病史 .AMI.AMI心電圖：異常心電圖：異常Q Q波，波，STST段呈弓背向上段呈弓背向

20、上 .AMI.AMI伴有血清酶學(xué)的改變伴有血清酶學(xué)的改變2 2）滲液性心包炎：應(yīng)于心臟擴(kuò)大的心肌病）滲液性心包炎：應(yīng)于心臟擴(kuò)大的心肌病( (如如 擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病) )鑒別，后者心衰時(shí)可有心包鑒別，后者心衰時(shí)可有心包 積液積液( (多為漏出液多為漏出液) )。 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)：主要依靠超聲心動(dòng)圖，后者心腔：主要依靠超聲心動(dòng)圖，后者心腔 擴(kuò)大。擴(kuò)大。 九、治療：1.1.病因治療：抗炎、抗結(jié)核病因治療：抗炎、抗結(jié)核2.2.對(duì)癥治療：止痛對(duì)癥治療：止痛3.3.心包穿刺：解除心臟壓塞心包穿刺：解除心臟壓塞4.4.心包切開(kāi)引流：主要用于化膿性心包炎心包切開(kāi)引流：主要用于化膿性心包炎5.5.心包

21、切除術(shù)：主要指征為急性非特異性心包切除術(shù)：主要指征為急性非特異性 心包炎有反復(fù)發(fā)作以至長(zhǎng)期病殘者心包炎有反復(fù)發(fā)作以至長(zhǎng)期病殘者十、預(yù)后：取決于病因。取決于病因。 如：結(jié)核性心包炎如不積極治療可演如：結(jié)核性心包炎如不積極治療可演 變?yōu)槁钥s窄性心包炎變?yōu)槁钥s窄性心包炎 縮窄性心包炎縮窄性心包炎（一）定義：（一）定義： 是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化 心包所包圍，使之在心臟舒張心包所包圍，使之在心臟舒張 時(shí)不能充分?jǐn)U張，致使心室舒時(shí)不能充分?jǐn)U張，致使心室舒 張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循 環(huán)障礙的病征。環(huán)障礙的病征。（二）病因：（二）病因： 1.1.結(jié)核性，最常見(jiàn)。結(jié)核性，最常見(jiàn)。 2.2.化膿性心包炎或外傷性?；撔孕陌谆蛲鈧?。 3.3.心包腫瘤，急性非特異性心心包腫瘤，急性非特異性心 包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。 （三）病理（三）病理：心包透明樣變性、結(jié)核性：心