常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)危重癥的評(píng)估與臨床處置

1、常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)危重癥評(píng)估與急診處置 呼吸疾病是兒科最常見(jiàn)疾病之一，也呼吸疾病是兒科最常見(jiàn)疾病之一，也是導(dǎo)致兒童死亡主要原因，小于是導(dǎo)致兒童死亡主要原因，小于1 1歲死亡小歲死亡小兒中有兒中有1/21/2、小于、小于1515歲死亡兒童中有歲死亡兒童中有1/31/3死死于呼吸衰竭于呼吸衰竭 及時(shí)、正確識(shí)別和治療早期呼吸衰竭，及時(shí)、正確識(shí)別和治療早期呼吸衰竭，將大大提高和改善兒科病人生存率將大大提高和改善兒科病人生存率 概概 述述v 呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成v 小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)v 呼吸系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（延髓）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（延髓） 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（膈神經(jīng)）

2、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（膈神經(jīng)） 呼吸肌呼吸肌 胸壁胸壁 肺肺 上呼吸道上呼吸道 支氣管樹(shù)支氣管樹(shù) 肺泡肺泡 肺毛細(xì)血管床肺毛細(xì)血管床 呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)v 枕骨大枕骨大v 舌相對(duì)大舌相對(duì)大v 扁桃體扁桃體/ /腺體組織發(fā)達(dá)腺體組織發(fā)達(dá)v 喉呈漏斗型喉呈漏斗型呼吸系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn) 氣道開(kāi)放嗎？氣道開(kāi)放嗎？ 小兒是否有呼吸？小兒是否有呼吸？ 呼吸是否足夠？呼吸是否足夠？ 氧合（膚色、意識(shí)狀況、氧飽和度）氧合（膚色、意識(shí)狀況、氧飽和度） 通氣（動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎昼娡饬浚┩猓▌?dòng)脈血?dú)夥治?、分鐘通氣量?空氣進(jìn)入狀況空氣進(jìn)入狀況 注意呼吸頻率是否太慢注

3、意呼吸頻率是否太慢 呼吸作功呼吸作功（頻率、使用輔助呼吸肌）（頻率、使用輔助呼吸?。┬汉粑ソ咝汉粑ソ吆粑ソ叻诸惡粑ソ叻诸?起病急緩起病急緩 急性或慢性呼吸衰竭急性或慢性呼吸衰竭 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?型或型或型呼吸衰竭型呼吸衰竭 病變部位病變部位 中樞或周?chē)院粑ソ咧袠谢蛑車(chē)院粑ソ呒毙院粑ソ叨x急性呼吸衰竭定義 由于呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼由于呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變發(fā)病變, ,引起通氣或換氣功能障礙，出引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 呼吸衰

4、竭是一種功能失常的病理生呼吸衰竭是一種功能失常的病理生理學(xué)過(guò)程，并非是一種獨(dú)立的疾病理學(xué)過(guò)程，并非是一種獨(dú)立的疾病 急性呼吸衰竭病理生理學(xué)急性呼吸衰竭病理生理學(xué) 呼吸衰竭病理生理學(xué)基礎(chǔ)在于氣體交呼吸衰竭病理生理學(xué)基礎(chǔ)在于氣體交換障礙，包括四個(gè)主要環(huán)節(jié)：換障礙，包括四個(gè)主要環(huán)節(jié)： 肺泡通氣不足肺泡通氣不足 通氣通氣/ /血流灌流（血流灌流（V/QV/Q）失調(diào)失調(diào) 肺內(nèi)分流量增加肺內(nèi)分流量增加 彌散功能障礙彌散功能障礙 急性呼吸衰竭分型急性呼吸衰竭分型 呼吸衰竭沒(méi)有顯著特征性的癥狀或體征呼吸衰竭沒(méi)有顯著特征性的癥狀或體征, ,診斷診斷主要依靠動(dòng)脈血液氣體分析測(cè)定主要依靠動(dòng)脈血液氣體分析測(cè)定, ,一

5、般當(dāng)位于海平面，一般當(dāng)位于海平面，呼吸空氣，在靜息狀態(tài)下：呼吸空氣，在靜息狀態(tài)下：v 動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2PaO2） 8.0 8.0 kPakPa (60mmHg)(60mmHg)， 二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（PaCO2PaCO2）正?；虻陀谡r(shí)正常或低于正常時(shí) 為低氧血癥型或?yàn)榈脱跹Y型或型呼衰型呼衰v PaO2PaO2 8.0 8.0 kPakPa (60mmHg) (60mmHg)， PaCO2 PaCO26.67 6.67 kPakPa (50mmHg) (50mmHg)時(shí)時(shí) 為高碳酸血癥型或?yàn)楦咛妓嵫Y型或型呼衰型呼衰急性呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭病因 呼吸系統(tǒng)組成

6、中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)呼吸系統(tǒng)組成中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行氣體交換的肺毛細(xì)血管床，到組織和細(xì)胞行氣體交換的肺毛細(xì)血管床，到組織和細(xì)胞攝取及利用氧的過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)異常都會(huì)攝取及利用氧的過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)異常都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生v 神經(jīng)、肌肉疾病神經(jīng)、肌肉疾病v 胸壁胸壁/ /胸膜疾病胸膜疾病v 氣道疾病氣道疾病v 肺部疾病肺部疾病 其他：休克、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重代酸等其他：休克、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重代酸等急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭最主要臨床表現(xiàn)和體征是急性呼吸衰竭最主要臨床表現(xiàn) 造成呼吸衰竭的基

7、礎(chǔ)病因不同，各造成呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因不同，各種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)十分重要，需要種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)十分重要，需要注意注意 呼吸窘迫癥狀與體征呼吸窘迫癥狀與體征v 病史病史 呼吸困難或呼吸急促呼吸困難或呼吸急促 精神狀態(tài)改變（煩躁、昏精神狀態(tài)改變（煩躁、昏 睡）、乏力或疲勞睡）、乏力或疲勞 原發(fā)病癥狀（異物吸入、感染病史）原發(fā)病癥狀（異物吸入、感染病史） 呼吸窘迫癥狀與體征（續(xù)）呼吸窘迫癥狀與體征（續(xù)） v 體征體征 生命體征異常：生命體征異常：TT或或 、HRHR、 RR RR、BP BP 呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式 呼吸、點(diǎn)頭呼吸呼吸、點(diǎn)

8、頭呼吸 肺部體征：望、觸、叩、聽(tīng)肺部體征：望、觸、叩、聽(tīng) 其他：青紫、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間其他：青紫、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間呼吸窘迫呼吸窘迫 急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)v 呼吸呼吸：周?chē)院羲ァ⒅袠行院羲ブ車(chē)院羲?、中樞性呼衰v 低氧血癥低氧血癥 神經(jīng)與心肌組織對(duì)缺氧均十分敏感，低氧血神經(jīng)與心肌組織對(duì)缺氧均十分敏感，低氧血 癥早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功癥早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功 能異常的臨床征象能異常的臨床征象 青紫青紫 POPO2 2 80 mmHgPCO2 80 mmHg時(shí)出現(xiàn)癥狀時(shí)出現(xiàn)癥狀 高碳酸血癥確切診斷需依靠動(dòng)脈血?dú)飧咛妓嵫Y確切診斷需依靠動(dòng)脈血?dú)鈜

9、其他重要臟器功能障礙其他重要臟器功能障礙 神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿 MODS MOFMODS MOFv 引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病臨床癥狀與體征引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病臨床癥狀與體征v 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸衰竭診斷急性呼吸衰竭診斷v 對(duì)病情全面評(píng)價(jià)對(duì)病情全面評(píng)價(jià) 病史、體征、實(shí)驗(yàn)室、肺功能參數(shù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室、肺功能參數(shù)v 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷主要手段動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷主要手段 正常值（兒童）正常值（兒童）POPO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PCO PCO2 2: 35-45mmHg: 35-45mmHg PH: 7.3

10、5-7.45 PH: 7.35-7.45 BE: BE: 3 3v 不同年齡組動(dòng)脈血?dú)庵涤胁煌\斷不同年齡組動(dòng)脈血?dú)庵涤胁煌?，診斷需需 根據(jù)年齡組正常血?dú)庵蹬袛喔鶕?jù)年齡組正常血?dú)庵蹬袛鄓 根據(jù)病情進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察根據(jù)病情進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察急性呼吸衰竭處理急性呼吸衰竭處理治療目的治療目的v 改善呼吸功能改善呼吸功能v 維持病人良好的動(dòng)脈血?dú)饩S持病人良好的動(dòng)脈血?dú)鈜 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 急性呼吸衰竭處理急性呼吸衰竭處理v 一般治療一般治療 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 （1）正確體位開(kāi)放氣道正確體位開(kāi)放氣道 （2）清除口咽分泌物或其他異物）清除口咽分泌物或其他異物 （3）建立口咽或鼻咽氣道）建立

11、口咽或鼻咽氣道 供氧供氧 氣道濕化氣道濕化 呼吸興奮劑應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)用 糾正酸中毒糾正酸中毒 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 開(kāi)放氣道體位開(kāi)放氣道體位 非創(chuàng)傷病人：非創(chuàng)傷病人： 壓額壓額-抬下頦法抬下頦法創(chuàng)傷病人：創(chuàng)傷病人： 伸展下頜法（輕推下頜）伸展下頜法（輕推下頜） 固定頸椎與脊柱固定頸椎與脊柱氣管插管氣管插管人工球囊加壓吸氧人工球囊加壓吸氧開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道氧療方式氧療方式鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管頭罩頭罩面罩面罩氧療方式氧療方式球囊加壓球囊加壓氣管插管氣管插管 急性呼吸衰竭處理（續(xù)）急性呼吸衰竭處理（續(xù)）v 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 指征指征 可能發(fā)生呼吸衰竭可能發(fā)生呼吸衰竭 氧合或通氣不足氧合或通氣不足 繼發(fā)于各種原因

12、的呼吸困難繼發(fā)于各種原因的呼吸困難 失去保護(hù)氣道反射功能失去保護(hù)氣道反射功能 需要維持正常血?dú)庑枰S持正常血?dú)?急性呼吸衰竭處理（續(xù)）急性呼吸衰竭處理（續(xù)）v 插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)備 儀器設(shè)備準(zhǔn)備、儀器設(shè)備準(zhǔn)備、藥物藥物 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：HRHR、SaOSaO2 2 面罩加壓吸氧（面罩加壓吸氧（100%100%氧）氧） 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)氣管插管全套氣管插管全套加壓球囊、面罩加壓球囊、面罩搶救藥品搶救藥品搶救設(shè)備搶救設(shè)備Shanghai ChildrenShanghai ChildrenShanghai Children s Medical Centers Medical Centers Medical Ce

13、nter 急性呼吸衰竭處理（續(xù)）急性呼吸衰竭處理（續(xù)）v重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與改善重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與改善 心血管：無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心血管：無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) - EKGEKG、心臟超聲心臟超聲 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè) - CVPCVP、動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 腎、腦、肝功能腎、腦、肝功能 水電解質(zhì)與酸堿平衡水電解質(zhì)與酸堿平衡v 病因治療病因治療常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)危重癥常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)危重癥v 重癥肺炎重癥肺炎v 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻v 重癥哮喘重癥哮喘v 張力性氣胸張力性氣胸重癥肺炎重癥肺炎 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定的根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定的 診治標(biāo)準(zhǔn)，重癥肺炎除診治標(biāo)準(zhǔn)，重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰

14、竭、呼吸衰竭、竭、呼吸衰竭、DICDIC、超高熱或體溫超高熱或體溫不升、中毒性腦病等不升、中毒性腦病等重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解 有明顯中毒癥狀有明顯中毒癥狀( (如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久抽搐繁或持久抽搐) ) 有心力衰竭有心力衰竭 肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X X線線陰影彌漫或明顯大片陰影陰影彌漫或明顯大片陰影 嚴(yán)重合并癥，如膿胸、嚴(yán)重合并癥，如膿胸、 膿氣胸、中毒性腦病、敗血膿氣胸、中毒性腦病、敗血

15、癥、中毒性麻痹等癥、中毒性麻痹等 肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上者，項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎均診斷為重癥肺炎 評(píng)估評(píng)估 有無(wú)低氧血癥癥狀及體征有無(wú)低氧血癥癥狀及體征 有無(wú)多器官功能不全臨床表現(xiàn)有無(wú)多器官功能不全臨床表現(xiàn)重癥病兒有呼吸窘迫癥狀：重癥病兒有呼吸窘迫癥狀： 呼吸急促，呼吸困難，呼吸頻率增快呼吸急促，呼吸困難，呼吸頻率增快減減慢，點(diǎn)頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫慢，點(diǎn)頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫兩肺可聞及密集細(xì)濕羅音，有病灶融合擴(kuò)兩肺可聞及密集細(xì)濕羅音，有病灶融合擴(kuò)大，可聞及管狀呼吸音，叩診可呈濁音大，可聞及管狀呼吸音，叩診可呈濁音 呼吸

16、呼吸 臉色蒼白或紫紺，煩躁不安，有浮腫臉色蒼白或紫紺，煩躁不安，有浮腫 心音低鈍、心率增快，或出現(xiàn)奔馬律心音低鈍、心率增快，或出現(xiàn)奔馬律 及肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大及肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大 循環(huán)循環(huán) 重癥患兒可發(fā)生重癥患兒可發(fā)生DICDIC，表現(xiàn)為血壓下降，表現(xiàn)為血壓下降， 四肢涼，皮膚、粘膜出血四肢涼，皮膚、粘膜出血 血液血液 中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，消化中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，消化 道出血，食欲不振、嘔吐、腹瀉，腸道出血，食欲不振、嘔吐、腹瀉，腸 鳴音減弱或消失鳴音減弱或消失 消化消化 重癥者可出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡、抽搐、重癥者可出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡、抽搐、 昏迷，呼吸節(jié)律不整或暫停等昏迷，

17、呼吸節(jié)律不整或暫停等 有瞳孔改變，對(duì)光反射遲鈍或消失有瞳孔改變，對(duì)光反射遲鈍或消失 神經(jīng)神經(jīng) 少尿、血尿、蛋白尿，腎功能異常少尿、血尿、蛋白尿，腎功能異常 泌尿泌尿 酸堿平衡失調(diào)，常有代謝性酸中毒酸堿平衡失調(diào)，常有代謝性酸中毒 嚴(yán)重者同時(shí)有呼吸性酸中毒或混合嚴(yán)重者同時(shí)有呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒性酸中毒 代謝代謝 急診處理急診處理 開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢 體位、吸引體位、吸引 保持足夠氧合與通氣保持足夠氧合與通氣 供氧：呼吸困難、有紫紺者予吸氧供氧：呼吸困難、有紫紺者予吸氧 （無(wú)創(chuàng)供氧，必要時(shí)球囊加壓吸氧（無(wú)創(chuàng)供氧，必要時(shí)球囊加壓吸氧氣管插管）氣管插管） 保證氣道濕

18、化保證氣道濕化 呼吸興奮劑呼吸興奮劑？ 急診處理（續(xù)）急診處理（續(xù)）重要臟器功能支持重要臟器功能支持 心心 、腎、腦、肝功能、腎、腦、肝功能 血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用維持水電解質(zhì)與酸堿平衡維持水電解質(zhì)與酸堿平衡 糾正酸中毒？糾正酸中毒？病因治療病因治療上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 氣道異物氣道異物 急性喉炎喉梗阻急性喉炎喉梗阻氣道異物氣道異物 評(píng)估評(píng)估 起病突然，有上呼吸道梗阻癥狀起病突然，有上呼吸道梗阻癥狀 哽噎、喘鳴、青紫哽噎、喘鳴、青紫 在哽噎發(fā)作前有玩小物體病史在哽噎發(fā)作前有玩小物體病史 X線、直接喉鏡及支氣管鏡可助診斷線、直接喉鏡及支氣管鏡可助診斷急診處理急診處理 有呼吸有呼吸

19、供氧、嘗試去除異物供氧、嘗試去除異物 無(wú)呼吸無(wú)呼吸 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇嬰兒：胸外按壓嬰兒：胸外按壓-背部扣擊法背部扣擊法 （11歲）歲）去除異物法（有呼吸）去除異物法（有呼吸）心肺復(fù)蘇（無(wú)呼吸）心肺復(fù)蘇（無(wú)呼吸）新生兒新生兒1:3小于小于1 1歲歲雙人：雙人：15 :215 :2單人：?jiǎn)稳耍?030：2 21 18 8歲歲雙人：雙人：15 :215 :2單人：?jiǎn)稳耍?030：2 2大于大于8 8歲歲雙人：雙人：15 :215 :2單人：?jiǎn)稳耍?030：2 2球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓兩指按壓法兩指按壓法雙手環(huán)抱法雙手環(huán)抱法急性喉炎急性喉炎 為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，冬春

20、二為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，冬春二季發(fā)病多，常見(jiàn)于季發(fā)病多，常見(jiàn)于1-31-3歲幼兒，常見(jiàn)病原歲幼兒，常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等，使用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素炎球菌等，使用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素療效迅速且良好，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗療效迅速且良好，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命阻而危及生命 評(píng)估評(píng)估 輕型輕型 以無(wú)熱或低熱為多以無(wú)熱或低熱為多 僅有犬吠樣咳嗽僅有犬吠樣咳嗽 輕度聲音嘶啞輕度聲音嘶啞 重型：起病急，癥狀重重型：起病急，癥狀重 多為多為高熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣高熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣 性喉鳴及梗阻，嚴(yán)重者紫紺、煩躁

21、不安性喉鳴及梗阻，嚴(yán)重者紫紺、煩躁不安 查體：咽喉部充血、聲帶腫脹，聲門(mén)下查體：咽喉部充血、聲帶腫脹，聲門(mén)下 黏膜呈梭形腫脹，致喉腔狹小而發(fā)生喉黏膜呈梭形腫脹，致喉腔狹小而發(fā)生喉 梗阻癥狀梗阻癥狀 一般白天癥狀較輕，入睡后因喉部肌肉一般白天癥狀較輕，入睡后因喉部肌肉 松弛，分泌物潴留阻塞，致夜間癥狀重松弛，分泌物潴留阻塞，致夜間癥狀重 少數(shù)有嗆食現(xiàn)象，哺乳或飲水即發(fā)嗆咳少數(shù)有嗆食現(xiàn)象，哺乳或飲水即發(fā)嗆咳 急性喉炎喉梗阻急性喉炎喉梗阻根據(jù)吸入性呼吸困難輕重將喉梗阻分四度根據(jù)吸入性呼吸困難輕重將喉梗阻分四度度：患兒安靜時(shí)如常人，只在度：患兒安靜時(shí)如常人，只在活動(dòng)后活動(dòng)后才發(fā)才發(fā) 現(xiàn)現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼

22、吸困難吸氣性喉鳴及呼吸困難度：患兒在度：患兒在安靜時(shí)也出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼安靜時(shí)也出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼 吸困難，吸困難，肺部聽(tīng)診可聞管樣呼吸音或肺部聽(tīng)診可聞管樣呼吸音或 喉傳導(dǎo)音，心率較快喉傳導(dǎo)音，心率較快 急性喉炎喉梗阻（續(xù)）急性喉炎喉梗阻（續(xù)）度：除度：除度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而 出現(xiàn)陣發(fā)性出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指趾發(fā)煩躁不安，口唇及指趾發(fā) 紺紺，口周發(fā)紺或蒼白，恐懼、出汗。，口周發(fā)紺或蒼白，恐懼、出汗。 肺部聽(tīng)診：肺部聽(tīng)診：呼吸音明顯降低或聽(tīng)不見(jiàn)，呼吸音明顯降低或聽(tīng)不見(jiàn)， 心音較鈍，心率加快心音較鈍，心率加快度：除嚴(yán)重呼吸困難外，小兒陷入度：除嚴(yán)重呼吸困難

23、外，小兒陷入昏迷、昏迷、 窒息窒息狀態(tài)狀態(tài)抗感染治療：早期足量抗生素控制感染抗感染治療：早期足量抗生素控制感染 青霉素或紅霉素為常用藥青霉素或紅霉素為常用藥，一般患兒用一種抗，一般患兒用一種抗 生素即可生素即可 病情嚴(yán)重者用病情嚴(yán)重者用廣譜抗生素廣譜抗生素，如先鋒必、頭孢噻，如先鋒必、頭孢噻 肟鈉等肟鈉等 咽拭子咽拭子作細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，以便參考選用作細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，以便參考選用 適當(dāng)藥物適當(dāng)藥物 急診處理急診處理腎上腺皮質(zhì)激素：消除炎癥與喉水腫腎上腺皮質(zhì)激素：消除炎癥與喉水腫常用常用強(qiáng)的松強(qiáng)的松，第一天：，第一天：1 1mg/kg/mg/kg/次次* *q4-6hq4-6h 第二天：第

24、二天：1 1mg/kg/mg/kg/天天 一般服藥一般服藥6-86-8次后，喉鳴及呼吸困難緩解或次后，喉鳴及呼吸困難緩解或消失，呼吸困難緩解后可停藥消失，呼吸困難緩解后可停藥也可選也可選氫考?xì)淇迹?-85-8mg/kg/mg/kg/天，維持天，維持4-64-6小時(shí)小時(shí) 急診處理急診處理 鎮(zhèn)靜劑：煩躁不安患兒，宜用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑：煩躁不安患兒，宜用鎮(zhèn)靜劑 異丙嗪異丙嗪：0.5-10.5-1mg/kg/mg/kg/次，口服或肌注，以鎮(zhèn)次，口服或肌注，以鎮(zhèn) 靜并可減輕喉水腫及緩解喉痙攣靜并可減輕喉水腫及緩解喉痙攣 10%10%水合氯醛水合氯醛：30-4030-40mg/kg/mg/kg/次，保留灌腸次

25、，保留灌腸 冬眠靈：使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜應(yīng)用冬眠靈：使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜應(yīng)用 急診處理急診處理 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 體溫高者，物理或藥物降溫體溫高者，物理或藥物降溫 呼吸困難、缺氧者，予供氧呼吸困難、缺氧者，予供氧 急診處理急診處理其他療法其他療法霧化吸入：霧化吸入： 慶大霉素慶大霉素4 4萬(wàn)萬(wàn)u + DX2.5-5mg + NSu + DX2.5-5mg + NS少量，每次少量，每次1515分鐘，每天分鐘，每天2-32-3次次氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入：氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入： 普米克令舒普米克令舒1 1支支/ /次，每天次，每天2-32-3次次 急診處理急診處理氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)用鎮(zhèn)靜劑后

26、仍不能安靜，表示缺氧嚴(yán)重，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后仍不能安靜，表示缺氧嚴(yán)重，應(yīng)盡早考慮氣管切開(kāi)盡早考慮氣管切開(kāi)經(jīng)上述處理癥狀無(wú)減輕或經(jīng)上述處理癥狀無(wú)減輕或度喉梗阻，立即度喉梗阻，立即作氣管切開(kāi)術(shù)作氣管切開(kāi)術(shù) 急診處理急診處理重癥哮喘重癥哮喘 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 氣短氣短 行走時(shí)行走時(shí) 說(shuō)話時(shí)說(shuō)話時(shí) 休息時(shí)休息時(shí)體位體位 可平臥可平臥 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 說(shuō)話方式說(shuō)話方式 連續(xù)成句連續(xù)成句 常有中斷常有中斷 單字單字 不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài) 可有煩躁可有煩躁 時(shí)有煩躁時(shí)有煩躁 常有煩躁常有煩躁 嗜睡或意識(shí)模糊嗜睡或意識(shí)模糊 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（續(xù)）哮喘急性

27、發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（續(xù)） 呼吸頻率（期望值）呼吸頻率（期望值） 2m 60/min 2-12m 50/min 增快增快 增快增快 明顯增快明顯增快1-5y 5y 30/min輔助呼吸肌活動(dòng)輔助呼吸肌活動(dòng) 常無(wú)常無(wú) 常見(jiàn)常見(jiàn) 常見(jiàn)常見(jiàn) 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)三凹征三凹征哮鳴音哮鳴音 呼氣末呼氣末 呼氣相呼氣相 呼氣與吸氣相呼氣與吸氣相 無(wú)哮鳴音無(wú)哮鳴音 中等中等 響亮響亮 響亮響亮脈搏（期望值）脈搏（期望值） 2-12m 160/min 1-2y 120/min 輕度增快輕度增快 中度增快中度增快 明顯增快明顯增快 減慢減慢2-8y 110/min9-18y 100/min奇脈奇脈 無(wú)或無(wú)或 可能

28、有可能有 常有常有 如果無(wú)提示如果無(wú)提示 25mmHg（成人）成人）哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（續(xù)）哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（續(xù)） PEFPEF（占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值% % 80%80% 50-80% 50-80% 50% 50%或個(gè)人最佳值）或個(gè)人最佳值）PaO2PaO2（吸入空氣吸入空氣) ) 正常正常 6060mmHg mmHg 6060mmHgmmHg（青紫）青紫）PCO2 PCO2 4242mmHg mmHg 4242mmHg mmHg 4242mmHg mmHg SaO2%(SaO2%(吸入空氣吸入空氣) ) 95% 95% 91-95% 91-95% 9191mmHg mmHg 哮喘急性發(fā)

29、作初始評(píng)估哮喘急性發(fā)作初始評(píng)估哮喘急性發(fā)作初始評(píng)估哮喘急性發(fā)作初始評(píng)估 評(píng)估：重癥者臨床表現(xiàn)評(píng)估：重癥者臨床表現(xiàn) 患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼 氣困難為著氣困難為著 往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端 坐樣呼吸困難坐樣呼吸困難 患兒面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲患兒面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲 紫紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安紫紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安 體征：呼吸音明顯降低或聽(tīng)不到呼吸音體征：呼吸音明顯降低或聽(tīng)不到呼吸音 急診治療急診治療 急診治療急診治療 供給足夠氧氣供給足夠氧氣, ,可用鼻導(dǎo)管或面罩、可用鼻導(dǎo)管或

30、面罩、 頭罩給氧，注意濕化頭罩給氧，注意濕化 維持維持SaOSaO2 2 91-94%91-94% SaO2 SaO2 91% 91% 供供O2 O2 SaO2 SaO2 94% 94% 停止供停止供O2O2 急診治療急診治療 解除支氣管痙攣及水腫解除支氣管痙攣及水腫（氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入）（氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入） 博利康尼（硫酸特布他林霧化液）博利康尼（硫酸特布他林霧化液） 2 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 可比特（吸入用復(fù)方異丙托溴胺溶液）可比特（吸入用復(fù)方異丙托溴胺溶液） （成分：異丙托溴胺（成分：異丙托溴胺+ +沙丁胺醇）沙丁胺醇） 2 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 +

31、 + 膽堿能受體拮抗劑膽堿能受體拮抗劑 沙丁胺醇沙丁胺醇 2 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 普米克令舒（吸入用布地奈得混懸液）普米克令舒（吸入用布地奈得混懸液） 吸入用糖皮質(zhì)激素吸入用糖皮質(zhì)激素霧化吸入劑量霧化吸入劑量博利康尼（博利康尼（2 2ml/5mgml/5mg） 20 20kgkg：1/21/2支（支（1 1mlml）每日最多可給藥每日最多可給藥4 4次次 20 20kgkg：1 1支（支（2 2mlml） 每日可以給藥每日可以給藥3 3次次 副作用：心悸、肌肉震顫、頭痛副作用：心悸、肌肉震顫、頭痛可比特（可比特（2.52.5ml/ml/支）支） 12 12歲：歲：1 1

32、支（支（ 2.5 2.5mlml ） 每日可以給藥每日可以給藥3 3次次 副作用：頭痛、眩暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸、骨骼肌細(xì)顫副作用：頭痛、眩暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸、骨骼肌細(xì)顫霧化吸入劑量霧化吸入劑量 普米克令舒普米克令舒(0.5(0.5mg/2ml,1mg/2ml)mg/2ml,1mg/2ml) 嚴(yán)重者起始劑量：兒童：嚴(yán)重者起始劑量：兒童：0.5 0.5 - 1mg/- 1mg/次次 每日二次每日二次 成人：成人：1 - 21 - 2mg/mg/次次 每日二次每日二次 一般維持劑量：兒童：一般維持劑量：兒童：0.25 0.25 - - 0.50.5mg/mg/次每日二次次每日二次 成人：成人： 0.5

33、 - 1 0.5 - 1mg/mg/次次 每日二次每日二次 副作用：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、口干、口腔念珠菌病副作用：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、口干、口腔念珠菌病 腎上腺素（腎上腺素（1 1ml/1mgml/1mg） 6 6月月 NS3ml+NS3ml+腎上腺素腎上腺素1/21/2支（支（0.50.5mlml） 6 6月月 NS3ml+NS3ml+腎上腺素腎上腺素1 1支支(1(1ml)ml) 副作用：偶有反跳現(xiàn)象，需在監(jiān)護(hù)下使用副作用：偶有反跳現(xiàn)象，需在監(jiān)護(hù)下使用霧化吸入劑量霧化吸入劑量靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松：氫化可的松：5-85-8mg/kg/mg/kg/次次 iv gttiv gtt充分補(bǔ)液，稀化痰液充分補(bǔ)液，稀化痰液糾正酸中毒：糾正酸中毒： 因缺氧，進(jìn)液量少可并發(fā)代謝性酸中毒，在保證因缺氧，進(jìn)液量少可并發(fā)代謝性酸中毒，在保證氣道通暢的情況下適當(dāng)應(yīng)用氣道通暢的情況下適當(dāng)應(yīng)用5%5%碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：1 1mmol/kgmmol/kg嚴(yán)重呼吸衰竭者可作氣管插管和機(jī)械通氣嚴(yán)重呼吸衰竭者可作氣管插管和機(jī)械通氣 急診治療急診治療 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 哮喘是以氣道高反應(yīng)性為特征的慢性疾病，哮喘是以氣道高反應(yīng)性為特征的慢性疾病， 而不是細(xì)菌引起的炎癥，一般情況下