抗菌藥物的給藥方案設(shè)計.

1、1抗菌藥物的給藥方案設(shè)計抗菌藥物的給藥方案設(shè)計2抗菌藥物濫用的后果抗菌藥物濫用的后果n耐藥菌株迅猛增加耐藥菌株迅猛增加n藥物不良反應(yīng)增多藥物不良反應(yīng)增多n醫(yī)療資源浪費醫(yī)療資源浪費n患者經(jīng)濟負擔(dān)加重患者經(jīng)濟負擔(dān)加重n環(huán)境污染環(huán)境污染3來自來自W.H.O 的警告的警告( Reuters Health InformationSept.12, 2001）4合理應(yīng)用抗菌藥物的概念合理應(yīng)用抗菌藥物的概念 合理應(yīng)用抗菌藥物是指在有明確指征合理應(yīng)用抗菌藥物是指在有明確指征的前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適的前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥方法（給藥途徑、給藥時間、給當(dāng)?shù)慕o藥方法（給藥途徑、給藥時間

2、、給藥次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量藥次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量和療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達到殺滅病原體和（或）和預(yù)防作用，以達到殺滅病原體和（或）控制感染的目的；同時采用各種相應(yīng)措施控制感染的目的；同時采用各種相應(yīng)措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。5抗菌藥物療效的評價抗菌藥物療效的評價6合理的抗菌藥物給藥方案合理的抗菌藥物給藥方案規(guī)范的給藥方式意味著足夠抗菌藥物規(guī)范的給藥方式意味著足夠抗菌藥物暴露暴露(Optimum exposure)細菌學(xué)清除細菌學(xué)清除細菌學(xué)治愈細菌學(xué)治愈:臨床治愈率高臨

3、床治愈率高臨床癥狀與體征迅速消失臨床癥狀與體征迅速消失防止耐藥菌的產(chǎn)生與傳播防止耐藥菌的產(chǎn)生與傳播敏感菌敏感菌不敏感耐藥菌不敏感耐藥菌7不合理的抗菌藥物給藥方案不合理的抗菌藥物給藥方案不規(guī)范的給藥方式意味著沒有足不規(guī)范的給藥方式意味著沒有足夠抗菌藥物暴露夠抗菌藥物暴露(Sub-optimum exposure)細菌學(xué)失敗細菌學(xué)失敗:臨床治愈率低臨床治愈率低臨床癥狀與體征逐漸消失臨床癥狀與體征逐漸消失存在治療失敗的危險性存在治療失敗的危險性有增加并發(fā)癥的危險有增加并發(fā)癥的危險耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥性的誘導(dǎo)和傳播耐藥性的誘導(dǎo)和傳播敏感菌敏感菌不敏感耐藥菌不敏感耐藥菌8大量研究

4、顯示：大量研究顯示：9 n藥物代謝動力學(xué)(pharmacokinetics,PK):研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動力學(xué)過程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對這一動力過程的影響。n藥物效應(yīng)動力學(xué)(pharmacodynamics,PD):研究藥物的作用及作用機制。時間 濃 度靜態(tài)的方法用于評價抗菌藥物的體內(nèi)活性并非完全適當(dāng)靜態(tài)的方法用于評價抗菌藥物的體內(nèi)活性并非完全適當(dāng)V 11評價抗菌藥物治療作用的評價抗菌藥物治療作用的PK參數(shù)參數(shù)nCmax mg/L：血藥峰濃度（：血藥峰濃度（maximum plasma concentration）ntmax h：給藥后達到最高血藥濃度的時間，簡稱達：

5、給藥后達到最高血藥濃度的時間，簡稱達峰時間（峰時間（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）nT1/2 h：藥物的半衰期（：藥物的半衰期（elimination half life of drug）nAUC mg h/L：藥時曲線下面積（：藥時曲線下面積（area under the plasma concentration time curve）nVd L：表觀分布容積（：表觀分布容積（apparent volume of distribution）12評價抗菌藥物治療作用的評價抗菌藥物治療作用的PD

6、參數(shù)參數(shù)nMIC mg/L：最低抑菌濃度：最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration) MIC50, MIC90, MIC mode, MIC rangenMBC mg/L：最低殺菌濃度：最低殺菌濃度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing CurvenMPC mg/L：防突變濃度：防突變濃度（mutant prevention concentration） MSW, 突變選擇窗突變選擇窗(mutant selection window)，即，即MIC

7、與與MPC之間的濃度范圍之間的濃度范圍13評價抗菌藥物評價抗菌藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)相關(guān)參數(shù)nAUC/MIC(AUIC)：藥時曲線下面積與：藥時曲線下面積與MIC的比值的比值nCmax/MIC：血藥峰濃度與：血藥峰濃度與MIC的比值的比值nTimeMIC(TMIC)（1）time above MIC(h)：超過：超過MIC的濃度維持時間，用的濃度維持時間，用小時表示小時表示（2）timeMIC(%)：超過：超過MIC濃度維持時間占給藥間隔時濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率（間的百分率（%）14PK / PD parameters 15根據(jù)抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物PK/PD特點，抗菌特點，抗菌藥物

8、大致可分為兩大類藥物大致可分為兩大類n濃度依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物 concentration dependent antimicrobial agentsn時間依賴型抗菌藥物時間依賴型抗菌藥物 time dependent antimicrobial agents16濃度依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物n對致病菌的抗菌活性取決于血對致病菌的抗菌活性取決于血藥峰濃度的高低，而與作用時藥峰濃度的高低，而與作用時間關(guān)系不密切，間關(guān)系不密切，即在很大范圍即在很大范圍內(nèi)血藥峰濃度越高，殺滅致病內(nèi)血藥峰濃度越高，殺滅致病菌的作用越強。菌的作用越強。n這類藥物通常均具有較長的抗這類藥物通常均具有較

9、長的抗生素后效應(yīng)生素后效應(yīng)(post antibiotics effect，PAE) 17濃度依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物n這類藥物可以通過提高血這類藥物可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。藥峰濃度來提高臨床療效。n但對這類藥物中治療窗比但對這類藥物中治療窗比較狹窄的藥物如氨基糖苷較狹窄的藥物如氨基糖苷類，應(yīng)注意在治療中不能類，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性使藥物濃度超過最低毒性劑量。劑量。18濃度依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物n氨基糖苷類氨基糖苷類n氟喹諾酮類氟喹諾酮類n酮內(nèi)酯類（替利霉素等）酮內(nèi)酯類（替利霉素等）n兩性霉素兩性霉素Bn甲硝唑甲硝唑19 n氨基糖苷類采用一日

10、一次給藥方法氨基糖苷類采用一日一次給藥方法的依據(jù)：的依據(jù)：l其殺菌活性和臨床療效與CmaxMIC和AUC24MIC密切相關(guān)，減少給藥次數(shù)，加大每次用藥劑量有利于提高血藥峰濃度，從而增強療效； l本類藥物有較長的PAE； l本類藥物有首次接觸效應(yīng)(first exposure effect，F(xiàn)EE)； l降低腎毒性和耳毒性 。20 n但氨基糖苷類抗生素一日一次的給藥方案不宜用于感染性心內(nèi)膜炎、G桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功能減退者、大面積燒傷及肺囊性纖維化、新生兒和孕婦等感染患者 21 n氟喹諾酮類藥物現(xiàn)在也主張采用一日一次的給藥方案，并認(rèn)為該方案不僅能提高療效，還能減少耐藥菌的產(chǎn)生。把CmaxMI

11、C和AUC24MIC作為預(yù)測氟喹諾酮類療效的參數(shù)，其中最主要的參數(shù)是AUC24MIC，并發(fā)現(xiàn)AUC24MIC為125時是細菌學(xué)和臨床療效的重要判斷點。但并非對所有細菌都要大于125，如對肺炎鏈球菌，AUC24MIC在2535范圍就能有效地抗菌。 22MIC對抗菌藥物對抗菌藥物PD的影響的影響23n抗菌作用抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。并不密切。n當(dāng)血藥濃度當(dāng)血藥濃度致病菌致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)達到

12、飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。也不再增加。n對該類藥物應(yīng)提高對該類藥物應(yīng)提高TMIC這一指標(biāo)來增加臨床這一指標(biāo)來增加臨床療效。療效。時間依賴型抗菌藥物時間依賴型抗菌藥物24無明顯無明顯PAE的時間依賴型抗菌藥物的時間依賴型抗菌藥物 n無明顯無明顯PAE的時間依賴型抗菌藥物的特點是當(dāng)體的時間依賴型抗菌藥物的特點是當(dāng)體內(nèi)藥物濃度低于內(nèi)藥物濃度低于MIC時，細菌可迅速重新生長繁時，細菌可迅速重新生長繁殖，屬于此類的有殖，屬于此類的有-酰胺類、紅霉索等老一代大酰胺類、紅霉索等老一代大環(huán)內(nèi)酯類品種、林可霉素類、利奈唑胺等，應(yīng)用環(huán)內(nèi)酯類品種、林可霉素類、利奈唑胺等，應(yīng)用此類抗菌藥物時應(yīng)盡

13、量延長此類抗菌藥物時應(yīng)盡量延長TMIC，應(yīng)用，應(yīng)用-內(nèi)酰內(nèi)酰胺類時胺類時TMIC的時間應(yīng)達到兩次給藥間期的的時間應(yīng)達到兩次給藥間期的4050，故除極少數(shù)半衰期較長的藥物外，宜采用，故除極少數(shù)半衰期較長的藥物外，宜采用將一日總藥量分為多次給予的方案。將一日總藥量分為多次給予的方案。 25有明顯有明顯PAE的時間依賴型抗菌藥物的時間依賴型抗菌藥物 n有明顯有明顯PAE的時間依賴型抗菌藥物給藥間隔的時間依賴型抗菌藥物給藥間隔時間可以適當(dāng)延長，屬于此類的有阿奇霉素時間可以適當(dāng)延長，屬于此類的有阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、萬古霉素類、等新大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、萬古霉素類、氟康唑等。氟康唑等。 26

14、%TMIC的臨界值的臨界值不同抗生素不同抗生素臨界值不同臨界值不同抑菌效應(yīng)抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類青霉素類30%30%50%50%頭孢菌素頭孢菌素353540%40%606070%70%碳青霉烯類碳青霉烯類20-30%20-30%40-50%40-50%27 TMIC與療效的關(guān)系與療效的關(guān)系n對于對于28PK / PD parameters 時間依賴性抗生素：時間依賴性抗生素： TMIC明顯縮短明顯縮短29美平美平0.5g q8h, iv 60min, 對不同細菌對不同細菌的的TimeMIC(%)李家泰，中華醫(yī)學(xué)雜志2003年，第83卷第12期MIC90 (mg/L)Time abov

15、e MIC (h)TimeMIC (%)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(268)23.3h41.5%不動桿菌屬不動桿菌屬(211)14.3h54%大腸埃希菌大腸埃希菌(365)0.0318h100%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(244)0.0318h100%陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌(96)0.256.3h79%30美平美平1g, q12h, iv 60min藥時曲線藥時曲線住友制藥內(nèi)部資料31美平美平1g, q12h, iv 60min對不同細菌對不同細菌的的TimeMIC(%) MIC90 (mg/L)Time above MIC (h)TimeMIC (%)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(268)24.3h3

16、5.9%不動桿菌屬不動桿菌屬(211)15.3h44.3%大腸埃希菌大腸埃希菌(365)0.03110.3h85.8%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(244)0.03110.3h85.8%陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌(96)0.257.3h60.9%李家泰，中華醫(yī)學(xué)雜志2003年，第83卷第12期32美平美平0.5g q8h, iv 60min, 對不同細菌的對不同細菌的TimeMIC(%)2003年中國十家醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測MIC90 (mg/L)Time above MIC （h)TimeMIC (%)銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（123）8 1.5h18.8%鮑曼不動桿菌（鮑曼不動桿菌（88）4 2

17、.4h29.6%美平美平1g, q12h, iv 60min對不同細菌的對不同細菌的TimeMIC(%) MIC90 (mg/L)Time above MIC (h)TimeMIC (%)銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（123）82. 4h19.8%鮑曼不動（鮑曼不動（88）43.3h27.6%33美平對細菌美平對細菌MIC=4mg/L時的時的%TMIC給藥方案給藥方案Time above MIC（h） TimeMIC (%)0.5g q6h, iv 60min2.4h39.8%1.0g q8h, iv 60min3.3h41.5%1.0g, q8h, iv2h3.9h48.3%2.0g, q12

18、h, iv2h4.9h40.6%*2003年中國十家醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測34對于對于MIC值達到值達到8mg/L以上的致病菌，如以上的致病菌，如銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌, 美平可采用以下給藥方案美平可采用以下給藥方案給藥方案給藥方案Time above MIC (h)% TMIC2.0g, q8h, iv 1h3.341.5%美平美平2.0g, q8h, iv 1h藥時曲線藥時曲線35碳青霉烯類的殺菌作用與碳青霉烯類的殺菌作用與%TMIC 30% 增殖抑制 Bacterial stasis 50% 最大殺菌效果 Maximal bactericidal effect 100% 防止耐藥Mut

19、ant pervertion 比較10000例 ，美平0.5g, q6h與亞胺培南0.5g, q6h 給藥時對腸桿菌科細菌、鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌的藥效學(xué)碳青霉烯36%TMIC的最大化的最大化 n增加每次給藥量增加每次給藥量n增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù)n延長點滴時間或持續(xù)給藥延長點滴時間或持續(xù)給藥u 選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇充足的用量：安全性高的藥物u 選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物值低的藥物37A.增加每次給藥量增加每次給藥量n通過增加每次給藥量可增加通過增加每次給藥量可增加%TMICn效果費用比上效果費用比上-不是首先推薦的

20、方法。不是首先推薦的方法。-內(nèi)酰胺類的每次給藥量加倍的情況下，最內(nèi)酰胺類的每次給藥量加倍的情況下，最高血藥濃度（高血藥濃度（Cmax）大幅度提高，）大幅度提高，但但%TMIC只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加。增加。 38B.增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù)n增加每日給藥次數(shù)是使增加每日給藥次數(shù)是使%TMIC最大化的最大化的更高效率的方法。更高效率的方法。39美平美平0.5g, q6h與與1g, q8h給藥時的臨床效果比較給藥時的臨床效果比較MIC: 4mg/L 0.5g, q6h 1g, q8h %TMIC 43.91% 45.77%治療結(jié)果治療結(jié)果美美

21、 平平P P值值0.5g, q6h0.5g, q6h（3636例）例）1g, q8h1g, q8h（3939例）例）體溫正?；钑r間的中值，日體溫正?；钑r間的中值，日3.03.00.476白血球正?；钑r間的中值，日白血球正?；钑r間的中值，日4.04.50.927臨床有效率（臨床有效率（%）28（78）32（82）0.862不良事件出現(xiàn)率不良事件出現(xiàn)率（%）1（2.8）1（2.6）1.000Kotapati, et al. Am J Health Syst Pharm, 2004;61(12): 1264-70.40美平美平0.5g, q6h與與1g, q8h給藥時給藥時n 兩種給

22、藥方法的兩種給藥方法的%TMIC 同等，說明用低劑量同等，說明用低劑量多次給藥，多次給藥，可得到同等的最適宜的作用時間可得到同等的最適宜的作用時間。n 5000例回顧性地比較研究表明：對包括銅綠假單例回顧性地比較研究表明：對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的各種感染，胞菌在內(nèi)的各種感染， 0.5g, q6h在整個治療期在整個治療期美平的總給藥量較少美平的總給藥量較少（13g vs 18g；p0.05）但有效率與但有效率與1g, q8h相同相同 Kotapati, et al. Am J Health Syst Pharm, 2004;61(12): 1264-70.41n對美平的MIC為8g/mL及16g

23、/mL的中介和耐藥株也能夠治療n增加%TMIC，使PD最大化的有效手段n提高效果費用比C.延長滴注時間或持續(xù)給藥延長滴注時間或持續(xù)給藥42美平美平500mg點滴點滴30分鐘或分鐘或3小時時的血藥濃度小時時的血藥濃度 100.010.01.0MIC g/mL3030分鐘點滴分鐘點滴3 3小時點滴小時點滴TMIC增加增加30Dandekar, P.K., et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.

24、43美平美平1.0g每隔每隔8小時用小時用0.5、1、2或或3小時點小時點滴給藥時的滴給藥時的40%TMIC40%TMIC達到概率達到概率 %（TA%）達到達到TMIC的概率的概率%（TA%）點滴時間（小時）點滴時間（小時）0.51.02.03.0甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）96.296.897.898.4肺炎克雷白氏桿菌肺炎克雷白氏桿菌98.398.899.499.6陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌98.298.799.599.7粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌97.398.098.599.3鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌83.185.889.993.7銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌82

25、.585.189.193.4Drusano G. Unpublished. 經(jīng)許可使用44防突變濃度 (MPC)nMPC 是防止細菌產(chǎn)生耐藥突變的抗菌藥物濃度n實驗表明MPC通常高于MIC 4-8倍n應(yīng)用MPC值，能預(yù)測在達到清除感染目的同時，兼顧防止耐藥的產(chǎn)生Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.45服藥后時間服藥后時間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度血清或組織中藥物濃度10億中有2個10億中有200個10億中有20000個野生株耐藥突變株免疫功能受損免疫功能受損 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除播

26、散播散暴發(fā)流行暴發(fā)流行MIC野生株耐藥突變株在自身免疫在自身免疫系統(tǒng)的幫助下系統(tǒng)的幫助下感染被清除X感染被清除MPC48抗菌藥物的序貫給藥方案抗菌藥物的序貫給藥方案 n序貫給藥方案是指在感染的早期階段采用靜脈注序貫給藥方案是指在感染的早期階段采用靜脈注射或肌內(nèi)注射方式給藥，療程一般為射或肌內(nèi)注射方式給藥，療程一般為23天，待天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服給藥。臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服給藥。 n序貫給藥方案的原則為采用同一類抗菌藥物或抗序貫給藥方案的原則為采用同一類抗菌藥物或抗菌譜相似的不同類抗菌藥物分兩個階段進行治療，菌譜相似的不同類抗菌藥物分兩個階段進行治療，通常是指選用

27、半衰期長且生物利用度接近注射劑通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法方法 。49 n轉(zhuǎn)換時所選用的口服抗菌藥物，是序貫治轉(zhuǎn)換時所選用的口服抗菌藥物，是序貫治療能否成功并達到預(yù)期效果的一個重要因療能否成功并達到預(yù)期效果的一個重要因素素 。n理想的后續(xù)口服藥物應(yīng)具備以下特點：理想的后續(xù)口服藥物應(yīng)具備以下特點：l與靜脈用抗菌藥物有相同或相似的抗菌譜；與靜脈用抗菌藥物有相同或相似的抗菌譜；l較好的順應(yīng)性，每天用藥較好的順應(yīng)性，每天用藥12次；次；l很高的生物利用度；很高的生物利用度；l不良反應(yīng)輕微；不良反應(yīng)輕微

28、；l價格低廉。價格低廉。 50 n序貫給藥方案的優(yōu)點：序貫給藥方案的優(yōu)點：l能縮短患者住院時間；能縮短患者住院時間；l提高醫(yī)院床位使用率；提高醫(yī)院床位使用率；l降低患者的治療費用；降低患者的治療費用；l防止長期靜脈輸液引起感染；防止長期靜脈輸液引起感染；l減少靜脈注射所致的疼痛及其它危險。減少靜脈注射所致的疼痛及其它危險。 51 n序貫給藥方案的缺點：序貫給藥方案的缺點：l如果初始注射給藥治療轉(zhuǎn)換過早，或轉(zhuǎn)換如果初始注射給藥治療轉(zhuǎn)換過早，或轉(zhuǎn)換為不恰當(dāng)?shù)目诜苿蚧颊咭缽募?，為不恰?dāng)?shù)目诜苿?，或患者依從件差，或藥物及食物的相互作用減少口服制劑的或藥物及食物的相互作用減少口服制劑的吸收，則

29、可能導(dǎo)致臨床治療失敗。吸收，則可能導(dǎo)致臨床治療失敗。l有可能導(dǎo)致抗菌藥物療程不必要的延長，有可能導(dǎo)致抗菌藥物療程不必要的延長，如靜脈給藥已經(jīng)治愈感染或臨床醫(yī)師對口如靜脈給藥已經(jīng)治愈感染或臨床醫(yī)師對口服治療缺乏信心時易于發(fā)生。服治療缺乏信心時易于發(fā)生。 52抗菌藥物的降階梯給藥方案抗菌藥物的降階梯給藥方案 n是指在細菌感染性疾病經(jīng)驗性治療的開始是指在細菌感染性疾病經(jīng)驗性治療的開始即選用廣譜、強效抗菌藥物，以盡量覆蓋即選用廣譜、強效抗菌藥物，以盡量覆蓋所有可能引起感染的致病菌，達到迅速控所有可能引起感染的致病菌，達到迅速控制感染的目的；在用藥制感染的目的；在用藥4872小時，病情小時，病情已得到控

30、制，臨床癥狀明顯改善、體溫下已得到控制，臨床癥狀明顯改善、體溫下降，此時病原學(xué)檢驗和藥敏實驗結(jié)果也已降，此時病原學(xué)檢驗和藥敏實驗結(jié)果也已明確，再換用有針對性的窄譜抗菌藥物。明確，再換用有針對性的窄譜抗菌藥物。 53 n這是一種短程應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療后換這是一種短程應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療后換用目標(biāo)性抗菌藥物的階梯策略，并不會增用目標(biāo)性抗菌藥物的階梯策略，并不會增加耐藥菌的產(chǎn)生。加耐藥菌的產(chǎn)生。 n應(yīng)用廣譜抗菌藥物應(yīng)盡早開始，并給予足應(yīng)用廣譜抗菌藥物應(yīng)盡早開始，并給予足夠的劑量，以減少感染在早期迅速進展的夠的劑量，以減少感染在早期迅速進展的可能。一旦病原菌及藥敏試驗結(jié)果明確，可能。一旦病原菌及藥敏

31、試驗結(jié)果明確，就應(yīng)果斷換用敏感的窄譜抗菌藥物，避免就應(yīng)果斷換用敏感的窄譜抗菌藥物，避免長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防引起細菌耐長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防引起細菌耐藥和菌群失調(diào)。藥和菌群失調(diào)。 54 n降階梯給藥方案主要適用于以下重癥降階梯給藥方案主要適用于以下重癥感染患者：感染患者：l既往有抗菌藥物治療史；既往有抗菌藥物治療史；l有侵襲性處置操作史；有侵襲性處置操作史；l長期住院，有耐藥菌產(chǎn)生的危險因素；長期住院，有耐藥菌產(chǎn)生的危險因素；l呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)患者在機械通氣患者在機械通氣7天以上或天以上或15天以內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物，有產(chǎn)天以內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物，有產(chǎn)生耐藥可能者；生

32、耐藥可能者；l老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭以及有休克表現(xiàn)者。以及有休克表現(xiàn)者。55聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的給藥方案聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的給藥方案 n聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是指兩種或兩種以上抗聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是指兩種或兩種以上抗菌藥物同時或短時間內(nèi)先后應(yīng)用，主要目菌藥物同時或短時間內(nèi)先后應(yīng)用，主要目的是為了獲得協(xié)同或相加抗菌作用。的是為了獲得協(xié)同或相加抗菌作用。n抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明確要中明確要求：單一抗菌藥物可有效治療的感染，不求：單一抗菌藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。用藥。 56 n病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。疫缺陷者的嚴(yán)重感染。n單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，菌混合感染，2種或種或2種以上病原菌感種以上病原菌感染。染。n單一抗菌藥物不能有效控制的感染性單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。57 n需長程治療，但病原菌易對某些抗菌需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病