動脈血氣分析六步法

1、動脈血動脈血氣分析六氣分析六步法步法敘永縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科敘永縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科胡彧胡彧動脈血氧分壓動脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。壓力。l 正常范圍正常范圍12.612.613.3kPa(100-0.3313.3kPa(100-0.33* *年齡年齡5)5)，低于同年，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)以下為以下為呼吸衰竭。（呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg1kP=7.5mmHg）l 動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分

2、壓（PaCOPaCO2 2）：動脈血中物理溶解）：動脈血中物理溶解COCO2 2分分子所產(chǎn)生的壓力。正常值子所產(chǎn)生的壓力。正常值353545mmHg45mmHg，平均，平均40mmHg (4.6740mmHg (4.676.0kPa)6.0kPa)。 P Pa aCOCO2 2 代表肺泡通氣功能：代表肺泡通氣功能： （1 1）當）當P Pa aCOCO2 2 50mmHg 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，中毒，型呼衰；型呼衰； （2 2）當）當PaCOPaCO2 2 35mmHgSB ; 呼堿時ABSB。l 當HCO3 27mmol/L時,可為代謝性堿

3、中毒;l 肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： l 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp) l p(Aa )O2增加見于肺換氣功能障礙。l 動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分數(shù)。正常值95%98%。l P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。酸堿平衡酸堿平衡l 機體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是

4、由于體內(nèi)機體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi)l 1.1.化學緩沖系統(tǒng)化學緩沖系統(tǒng) l 2.2.細胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換細胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 l 3.3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機制肺腎的生理調(diào)節(jié)機制 l 允許允許pHpH值在值在7.357.357.457.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。人體組織細胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂l酸堿負荷過度或調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸酸堿負荷過度或調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。血氣分析儀可提供多個堿度穩(wěn)定性破壞。血氣分析儀可提供多個血氣指標，如血氣指標，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、A

5、B、SB、BE等。但其中最基本的血氣指等。但其中最基本的血氣指標是標是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標是由，其他指標是由這這3個指標計算或派生出來的個指標計算或派生出來的分型分型l 根據(jù)血液pH的高低，7.45為堿中毒。l HCO3-濃度主要受代謝因素影響的，稱代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。l H2CO3濃度主要受呼吸性因素的影響而原發(fā)性增高或者降低的，稱呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。l 在單純性酸中毒或者堿中毒時，由于機體的調(diào)節(jié)，雖然體 內(nèi)的HCO3-/H2CO3值已經(jīng)發(fā)生變化，但pH仍在正常范圍之內(nèi)，稱為代償性酸中毒或代償性堿中毒。l 如果pH異常，則稱為失代償性酸中毒或失代償性堿中毒

6、。酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒根據(jù)AG（陰離子間隙值）又可分為 AG增高型和AG正常型l AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增多時的代謝性酸中毒。特點：AG增多，血氯正常。l AG正常型代酸：指HCO3- 濃度降低，而同時伴有Cl-濃度代償性升高時，則呈AG正常型或高氯性代謝性酸中毒。特點：AG正常，血氯升高。l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l 呼吸性酸中毒是以體內(nèi)CO2潴留、血漿中H2CO3濃度原發(fā)性增高為特征的酸堿平衡紊亂。 l 代謝性堿中毒代謝性堿中毒根據(jù)對生理鹽水的

7、療效，將代謝性堿中毒分為用生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒和生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒兩類。l 代謝性堿中毒是血漿HCO3-濃度原發(fā)性升高為基本特征的酸堿平衡紊亂。 l 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 按病程可分為急性和慢性呼吸性堿中毒。l 呼吸性堿中毒主要是由于肺通氣過度所引起的以血漿中H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。 l 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂l 雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。 此外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。 l 酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。 l 酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+代酸；代酸+代堿。

8、l 三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿。l 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。 陰離子間隙（陰離子間隙（AG） l 定義：定義：AG 血漿中未測定陰離子（血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（未測定陽離子（UC)l 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)，根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)，l Na+為主要陽離子，為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，為主要陰離子，l Na+ + UC HCO3- + CL- + UAl AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）l 參考值：參考值：1014mmoll 意義：意義：l 1）16mmol

9、，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高高AG酸中毒。酸中毒。 l 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。釋出過多本周氏蛋白。l 3）AG降低，僅見于降低，僅見于UA減少或減少或UC增多，如低蛋白血癥。增多，如低蛋白血癥。l 例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L l 分析分析 ： 單從血氣看，是單從血氣看，是“完全正常完全

10、正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高，提示伴高AG代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。酸堿來源酸堿來源l 可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3HCO3-+H+ l 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 l 堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機酸鹽的代謝。 機體調(diào)節(jié)機體調(diào)節(jié)l 1、血液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時 pH值為7.4。其次紅細胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO

11、42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l 2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中樞興奮，PaCO2或PH使呼吸中樞抑制。通過調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對恒定。3 3、腎臟排泄和重吸收：腎臟排泄和重吸收： H H+ +分泌和重吸收：分泌和重吸收：COCO2 2+H+H2 2O(O(在在CACA作用下作用下)H)H2 2COCO3 3HH+ +HCO+HCO3 3- - 近端小管和遠端集合小管近端小管和遠端集合小管 泌氫，對碳酸氫鈉進行重吸收。泌氫，對碳酸氫鈉進行重吸收。 腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化：腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化：HPOHPO4 42-2-+H+H+ +HH2

12、2POPO4 4- - 氫泵主動向管腔內(nèi)泌氫與氫泵主動向管腔內(nèi)泌氫與HPOHPO4 42-2-成成H H2 2POPO4 4- - 。NHNH4 4+ +的分泌：的分泌：谷氨酰胺谷氨酰胺( (在谷氨酰胺酶的作用下在谷氨酰胺酶的作用下)NH)NH3 3+HCO+HCO3 3- - NH NH3 3+H+H+ +NHNH4 4+ + 通過通過NaNa+ +/NH/NH4 4+ +交換，分泌到管腔中。集合管則通過氫泵泌交換，分泌到管腔中。集合管則通過氫泵泌氫與管腔中的氫與管腔中的NHNH3 3結(jié)合成為結(jié)合成為NHNH4 4+ +。 4 4、細胞內(nèi)外離子交換：細胞內(nèi)外離子交換： 細胞內(nèi)外的細胞內(nèi)外的H

13、 H+ +-K-K+ +、H H+ +-Na-Na+ +、NaNa+ +-K-K+ +、ClCl- -HCO-HCO3 3- -，多位于紅，多位于紅細胞、肌細胞、骨組織。酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，細胞、肌細胞、骨組織。酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，常伴有低血鉀。常伴有低血鉀。 說明說明l血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié) 作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；細胞內(nèi)液緩沖強于細胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調(diào)節(jié)較慢，在1224小時才發(fā)揮作用 ， 但 效 率 高 ， 作 用 久 。介紹動脈血氣分析六步法介紹動脈血氣分析六步法l 判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 l 1、以pH判斷酸中毒

14、或堿中毒； l 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； l 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。 第一步第一步 根據(jù)根據(jù) Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - 如果如果 pH pH 和和 H H+ + 數(shù)值不一致，該血氣數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。pHpH估測估測 HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.05

15、7.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥通常這就是原發(fā)異常。通常這就是原發(fā)異常。記住：即使記?。杭词筽HpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），也可能存在酸中毒或堿），也可能存在

16、酸中毒或堿中毒。中毒。你需要核對你需要核對PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3- - ，和陰離，和陰離子間隙。子間隙。 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？pHpH值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2改變方向的改變方向的關(guān)系如何？關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，在原發(fā)呼吸障礙時，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方向相同。改變方向相同。pHpH值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2 改變的方向及改變的方向及HCOHCO3 3- -、

17、BEBE的關(guān)系的關(guān)系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE 第四步第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？生適當?shù)拇鷥敚客ǔＧ闆r下，代償反應(yīng)不能使通常情況下，代償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)恢復(fù)正常（正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45），如果觀察到），如果觀

18、察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。可能存在一種以上的酸堿異常。異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3- -+8+82 210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2) )1.51.530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2)

19、 )5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3- -) )5 555mmHg55mmHg急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2) ) 2.52.518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-0.5x(=24-0.5x(PaCOPaCO2 2) ) 2.52.512-15mmol/L12-15mmol/L 第五步第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中

20、毒）計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG =NaAG =Na+ +-Cl-Cl- -HCO-HCO3 3- - 正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為122 mmol/L mmol/L對于低白蛋白血癥患者對于低白蛋白血癥患者, , 陰離子間隙正常值低于陰離子間隙正常值低于 12mmol/L12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L10g/L，陰離子間，陰離子間隙隙“正常值正常值”下降約下降約2.5mmol/L 2.5mmol/L 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與高與HCOH

21、CO3 3- - 的關(guān)系的關(guān)系計算陰離子間隙改變（計算陰離子間隙改變（AGAG）與潛在）與潛在HCOHCO3 3- - 的值：的值： AG=AG-12潛在潛在 HCO3- = AG +實測實測HCO3-=NA+-Cl-12如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AGAG）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒, , 潛潛在在 HCO HCO3 3- - 的值應(yīng)當介于的值應(yīng)當介于2222和和2626之間。之間。如果這一比值在正常值以外如果這一比值在正常值以外, , 則存在其他代謝紊亂。則存在其他代謝紊亂。如果潛在如果潛在HCOHCO3 3- - 22 26 26，則并存代謝性堿中毒。

22、，則并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值正常值”非常重要，且這一正非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）表表1 1：酸堿失衡的特征：酸堿失衡的特征異常異常pHpH原發(fā)異常原發(fā)異常代償反應(yīng)代償反應(yīng)代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代謝性堿中毒代謝性堿中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性3

23、0mmol/L30mmol/L慢性慢性42-42-45mmol/L45mmol/L呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性18mmol/L18mmol/L慢性慢性12-12-15mmol/L15mmol/L表表2 2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常異常特點特點部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 心跳驟停心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 肝硬化應(yīng)用利尿劑肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐妊娠合并嘔吐 COPD COPD過度

24、通氣過度通氣呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 COPD COPD應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑, , 嘔吐嘔吐 NG NG吸引吸引 嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒伴代謝性酸中伴代謝性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水楊酸中毒水楊酸中毒 腎功能衰竭伴腎功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病代謝性酸中毒代謝性酸中毒伴代謝性堿中伴代謝性堿中毒毒 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐, NG, NG吸引吸引, ,利尿劑等利尿劑等pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHp

25、H正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -正常正常 表表3：反映酸堿平衡的常用指標：反映酸堿平衡的常用指標常用指常用指標標中文名中文名稱稱概念概念正常值正常值意義意義備注備注PHPH 7.35-7.35-7.457.45，平，平均均7.407.40升高：失代償酸中毒升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂相消性酸堿平衡紊亂 PaCOPaCO2 2動脈血動脈血二氧化二氧化碳分壓碳分壓血漿中物理溶解狀

26、態(tài)的二氧血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力化碳分子所產(chǎn)生的張力33-33-46mmHg46mmHg平均平均40mmHg40mmHg升高：呼酸或代償后的代堿升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸降低：呼堿或代償后的代酸 SBSB標準碳標準碳酸氫鹽酸氫鹽全血在標準條件下全血在標準條件下(PaCO(PaCO2 2=40mmHg,=40mmHg,溫度溫度3838，血紅蛋白氧飽和度為血紅蛋白氧飽和度為100%)100%)測得的血漿的濃度測得的血漿的濃度22-22-27mmHg27mmHg平均平均24mmHg24mmHg升高：代堿或腎代償后的呼酸升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎

27、代償后的呼堿降低：代酸或腎代償后的呼堿 ABAB實際碳實際碳酸氫鹽酸氫鹽隔絕空氣的條件下，實際隔絕空氣的條件下，實際PaCOPaCO2 2、體溫和血氧飽和度、體溫和血氧飽和度條件下，測得的血漿的濃度條件下，測得的血漿的濃度正常人和正常人和SBSB相等相等SBABSBAB：代酸：代酸SBABSBAB：代堿：代堿SBSB：N ABSBN ABSB：COCO2 2潴留，呼酸潴留，呼酸SBSB：N ABSBN AB 代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pHpH偏向偏向，pH7.4pH7.4（7.337.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而，而HCOHCO3 3- -的升高為繼發(fā)性代償。的升高為繼發(fā)性代償。l選用相關(guān)公式選用相關(guān)公式l 呼酸時代償后的呼酸時代償后的HCO3-變化水平變化水平 l （HCOHCO3 3- -）=0.35PaCO25.58 l =0.35（70-40）5.58l =4.9216.08 l HCOHCO3 3- -=24+HCOHCO3 3- -=28.9240.08 l 結(jié)合電解質(zhì)水平計算結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和潛在和潛在HCO3 l AG = Na+ -（HCOHCO3 3- - + CL-） 1014mm