2010屆南通全國皮膚外科繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班講義

1、2010年全國皮膚外科及美容技術(shù)學(xué)習(xí)班白癜風(fēng)的外科治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚外科主任主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師白癜風(fēng)(Vitilligo )是一種常見多發(fā)的色素性皮膚病,表現(xiàn)為局部或泛發(fā)性的色素脫失。本病雖然不影響患者正常生理活動， 但影響美容，易診難治，給患者造成心理上的負(fù)擔(dān)和精 神的痛苦仍然是巨大的。本病確切的發(fā)病原因還不十分清楚、臨床分型、分類臨床分型：根據(jù)全國色素病學(xué)組1994年制訂的白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案) 結(jié)合2003年修訂稿，一般分為二型、二類、二期。二型：指尋常型和節(jié)段型。二類：指完全性和不完全性白斑。二期：指進(jìn)展期和穩(wěn)定期。二、診斷與鑒別診斷本病以乳白色色素脫失斑為主

2、，無自覺癥狀，后天發(fā)生，一般診斷不難，應(yīng)與白色糠疹、 花斑癬、貧血痣等鑒別。三、治療目前，常用的治療方法是：非手術(shù)治療、手術(shù)治療、中醫(yī)藥治療及輔助治療。應(yīng)根據(jù)不同臨床分型及病人具體情況應(yīng)用不同的治療方法,應(yīng)盡可能采用綜合療法。 非手術(shù)的藥物治-125 -90%,在白癜風(fēng)的治療的治愈率一般不超過50%，結(jié)合外科手術(shù)的干預(yù)治療其治愈率可達(dá) 療方面具有非常大的臨床價值。外科手術(shù)治療1. 外科手術(shù)切除適用于面積較小、特別是毛發(fā)區(qū)域、經(jīng)正規(guī)用藥無效而病情又穩(wěn)定 沒有發(fā)展傾向的患者，可以采用美容外科的方法直接切除縫合或應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法,同時術(shù)后口服小劑量強(qiáng)的松12個月，每日15mg，早晨8點1次口服

3、，以防止同形反應(yīng)的 出現(xiàn)。2. 單純皮膚磨削術(shù)適用于面積小的白斑， 一般應(yīng)小于12cm2的穩(wěn)定期皮損。借助表皮創(chuàng)傷愈合修復(fù)，黑色素細(xì)胞增殖移行，以修復(fù)黑素脫失的皮膚。3. 自體皮膚移植治療白癜風(fēng):早在50年代初，就有人試用皮膚移植方法治療白癜風(fēng)，現(xiàn)發(fā)展到黑素細(xì)胞的培養(yǎng)和移 植，取得了重大進(jìn)展。皮膚移植的方法有:(1) 全厚植皮：外觀差、色差大、瘢痕明顯;(2) 中厚植皮：較全厚植皮略有改觀;(3) 表皮植皮：外觀美、色差小，瘢痕不明顯。前兩種方法由于存在著較多缺陷，目前臨床上已不被采用，廣泛應(yīng)用的是表皮移植。4. 自體表皮移植治療白癜風(fēng)(1)自體表皮的獲取1)供皮區(qū)的選擇：隱蔽部位，局部較平整

4、，與受區(qū)色差較小處，一般多采用腹壁、臀 部、大腿內(nèi)(外)側(cè)。取皮的方法:a.輥軸式取皮刀取皮b.鼓式取皮刀取皮C.電動取皮刀取皮d.取皮刀徒手取皮e.負(fù)壓吸皰取皮以上方法多在外科、燒傷整形科應(yīng)用，操作復(fù)雜不易掌握。5. 目前表皮移植治療白癜風(fēng)較為常用的方法(1)負(fù)壓吸皰法治療白癜風(fēng):1)負(fù)壓吸皰獲取表皮即應(yīng)用白癜風(fēng)治療儀， 它配有不同形狀的吸盤， 適用于身體的不同部位。 該方法操作簡1cm2最大一次根據(jù)機(jī)器面便，技術(shù)要求低，較適合皮膚科醫(yī)師完成。所取皰頂表皮每個約積不等一般小于100cm2起皰時間30min50min,操作時應(yīng)辨清所取表皮正反面，并將所取表 皮置凡士林紗布上待用。2)受區(qū)(白斑

5、區(qū))處理可以采用吸皰的方法去除白斑區(qū)表皮,并剪下棄之，將正常表皮移植其上。也可采用皮膚磨削的方法去除白斑，再將表皮移植其上。術(shù)后創(chuàng)面凡士林油紗包扎 710天愈合，至油紗自行脫落后，繼續(xù)給以藥物口服及外用12個月，同時口服強(qiáng)的松，每日1015mg 一次，防止同形反應(yīng)出現(xiàn)。此法有效率達(dá) 90%以上，前種受區(qū)處理方法治療后色素范圍擴(kuò)大現(xiàn)象不明顯，而后種方法，黑色素生成的皮膚往往超過移植的范圍。該法的缺點：一次性治療面積受限，面積較大的常需多次治療。術(shù)后可能出現(xiàn)斑點狀色素不均現(xiàn)象(2)輥軸式取皮、鼓式取皮、電動取皮治療白癜風(fēng)此法的機(jī)理也是表皮移植治療白癜風(fēng)的一種，只是取皮的方法不同。其優(yōu)點：適合大或特

6、大面積皮損的治療，不受移植面積的限制， 一次性治療可達(dá)幾百平方厘米。缺點：醫(yī)師技術(shù)操作要求高， 大面積整張表皮移植后早期會出現(xiàn)攣縮，表現(xiàn)為局部不平整，表皮偏厚者更加明顯，多數(shù)隨時間推移可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者,6個月后通過磨削可以完全消失。6.表皮移植的適應(yīng)證外科療法主要適用于靜止期或節(jié)段型白癜風(fēng)，皮損數(shù)目不多,注重美容者。疤痕體質(zhì)及同形反應(yīng)者禁忌。外科療法治療靜止期節(jié)段型白癜風(fēng)患者療效最好,預(yù)期治愈率達(dá)到95%，其次是局限型。7.其它方法(1)自體單株毛發(fā)移植適用于局限型及節(jié)段型，特別適用于眉毛、睫毛小面積白癜風(fēng)。操作時首先在枕部頭皮做橢圓形長切口，將供體頭皮以單個毛囊為單位進(jìn)行分離，毛發(fā)移植器將

7、單個完整毛囊植入受體皮膚處，由于供體毛囊來源有限，因此不適用于大面積白癜風(fēng)治療。(2)表皮細(xì)胞懸液移植在患者臀部或其它部位淺層削取表皮經(jīng)胰蛋白酶消化后制成表皮細(xì)胞懸液,再將表皮細(xì)胞懸液接種到發(fā)皰后的水皰中，或者是在此之前，將白斑處皮膚磨削，然后再鋪上表皮懸液,最后包扎好。(3)培養(yǎng)的黑素細(xì)胞移植淺層取皮經(jīng)胰蛋白酶消化后制成細(xì)胞懸液，然后接種到培養(yǎng)瓶進(jìn)行黑素細(xì)胞培養(yǎng),23周后，再將體外增殖黑素細(xì)胞懸液移植到磨削面。本法有實驗室操作，要求條件高，時間長,費(fèi)用昂貴。臨床上難以普及，且培養(yǎng)過程中還存在一些問題，有待進(jìn)一步研究。(4)培養(yǎng)的表皮片移植取一小片患者自身健康皮膚，用胰酶消化，分離出表皮并獲得

8、表皮細(xì)胞懸液后，借助載體膜將其置于培養(yǎng)基中，培養(yǎng)液每周更換兩次,21天后獲得帶有黑素細(xì)胞的表皮片，將其平整的置于事先準(zhǔn)備好的皮損裸露面包扎即可。(5)自體微移植在正常皮膚和皮損部均用鉆孔取皮，將皮損處皮片去除，將正常皮膚皮片移植于皮損鉆孔處。本法成功率也很高，與起皰法相比，簡單且易操作，無需特殊設(shè)備。但有形成瘢痕的缺點，瘢痕呈鵝卵石樣”外觀改變。(6)同種異體表皮移植存在排異問題，處在研究階段。(7)紋飾術(shù)也可采用人工色素植入文身的方法進(jìn)行治療,此屬被動治療，在白癜風(fēng)治療中，將帶有色素的非致敏源性氧化鐵通過物理性方法植入白斑處,可以對白斑起到長期性的遮蓋作用。(8)脫色療法當(dāng)皮損面積大于 50

9、%,上述所有療法無效，或顏面部大面積白癜風(fēng)殘留小面積正常膚色皮膚，病人放棄了其他治療時候，可以考慮選擇脫色療法20%氫醌單芐醚軟膏每天 2次逐步脫色。脫色素治療后，仍然需要34月一次定期脫色治療。 常見不良反應(yīng)是局部接觸性皮炎。也可用 4-對甲氧酚、Q開關(guān)紅寶石激光脫色。無論何種外科治療，均需要藥物的輔助及維持。皮膚外科的概念、范疇及相關(guān)理念李航北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士皮膚外科學(xué)是指采用有創(chuàng)手段進(jìn)行診治的皮膚病學(xué)分支學(xué)科,它又是一門交叉學(xué)科， 融合了皮膚病學(xué)理論和許多外科、成形美容技術(shù)。皮膚外科的技術(shù)范疇有廣義和狹義兩種。從廣義上講它涵蓋了手術(shù)、激光、物理

10、治療（冷凍、電解等）、毛發(fā)移植、吸脂與脂肪移植、肉毒桿菌毒素注射、填充注射等多種治療手段和技術(shù)。狹義上說皮膚外科學(xué)則專指手術(shù)皮膚外科學(xué)。皮膚外科學(xué)發(fā)展之初目的是完整、徹底切除皮膚良性腫物和各種皮膚癌，并進(jìn)行精良修復(fù)成形，但是隨著技術(shù)的發(fā)展和社會需求的變化，現(xiàn)在越來越多地開展以美容為目的的治療。皮膚外科作為皮膚病學(xué)的分支學(xué)科，顧名思義其施治目標(biāo)是皮膚疾患或缺陷。為達(dá)到完美施治效果，操作范圍可包括表皮、真皮和皮下組織等多個層次的組織?？傊つw外科既可以以治療為目的，也可以滿足美容需要。、皮膚外科與皮膚病學(xué)的關(guān)系皮膚外科不是新興學(xué)科，它是皮膚病學(xué)的固有亞分支。從歷史角度看：醫(yī)學(xué)起源階段,古人就嘗試

11、采用有創(chuàng)的方法治療簡單的皮膚病變，皮膚外科可謂歷史源遠(yuǎn)流長;19世紀(jì)后期，當(dāng)皮膚病學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科確立時，多數(shù)皮膚科醫(yī)師都是外科出身，他們及其后人始終都在運(yùn)用外科技術(shù)診治皮膚疾患，所以說現(xiàn)代西醫(yī)皮膚病學(xué)從來都是包含外科診治技術(shù)的?，F(xiàn)實角度看：皮膚外科已經(jīng)成為現(xiàn)代皮膚病學(xué)不可或缺的重要治療手段。以美國為例，目前從事皮膚外科的醫(yī)師有3000余人，在皮膚科醫(yī)師總?cè)藬?shù)中占有很大的比例。美國皮膚外科學(xué)會已經(jīng)成為美國皮膚科學(xué)會中第二大的亞學(xué)科分會。皮膚外科學(xué)是皮膚病學(xué)的固有學(xué)科,還體現(xiàn)在皮膚外科以皮膚病學(xué)為基礎(chǔ)。皮膚外科之所以能夠成為一門亞學(xué)科分支，是因為做手術(shù)的皮膚科醫(yī)師熟知皮膚病理，能夠正確把握所面對的

12、皮損該切多深、切多大，預(yù)后又如何。所以說皮膚外科醫(yī)師首先應(yīng)該是皮膚科醫(yī)師。從本質(zhì)上講，皮膚外科是皮膚病學(xué)的延伸,它豐富了皮膚病的治療手段， 擴(kuò)展了皮膚科醫(yī)師的用武之地。 這是皮膚病學(xué)自身可持續(xù)發(fā)展的需要，也是廣大患者的期待。二、皮膚外科與美容外科的關(guān)系皮膚外科的誕生源于對體表病變治療的需求，現(xiàn)代皮膚外科學(xué)的確立更與皮膚腫瘤治療技術(shù)一Mohs顯微描記手術(shù)的誕生，以及治療雄性激素脫發(fā)毛發(fā)移植技術(shù)的發(fā)展密切相關(guān)，可以說皮膚外科學(xué)是以治療為本來面目的。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 患者需求在發(fā)生變化,例如色素痣雖然是教科書中記載的一種皮膚病，但是現(xiàn)今很多患者切除色素痣?yún)s以美容為目的。與此同時，新技術(shù)飛速發(fā)展，

13、能夠滿足人們更多在美學(xué)方面的需求。于是皮膚外科越來越多涉及到美容，以至于現(xiàn)在很多人把皮膚外科等同于美容外科。確切講美容外科是一個模糊概念，它是很多學(xué)科發(fā)展到一定程度為滿足患者需求而產(chǎn)生的,它不為任何一個學(xué)科所獨(dú)有，它是一個大的交集。目前美容外科在兩條高速路上發(fā)展：一方面整形外科醫(yī)師利用技術(shù)優(yōu)勢從頭治療到腳，從外治療到內(nèi)；另一方面則以器官系統(tǒng)來劃分，眼科、頜面外科、耳鼻喉科等學(xué)科的醫(yī)師都在自己的學(xué)科領(lǐng)域里開展美容手術(shù)滿足患者對美的追求。皮膚是人體最大的器官，皮膚科醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)在皮膚范圍內(nèi)開展美容手術(shù)。然而如果皮膚科醫(yī)師一味追求開展美容手術(shù)，那就背離了皮膚外科的主體，是在舍本逐末，必然會對學(xué)科

14、的發(fā)展產(chǎn)生不良影響。從歷史的角度看，皮膚外科發(fā)展的源動力來源于皮膚科學(xué)的發(fā)展,皮膚外科的優(yōu)勢也在于對皮膚科學(xué)深刻的認(rèn)知。一個只會做美容手術(shù)的醫(yī)師不等同于皮膚外科醫(yī)師。目前國家衛(wèi)生行政部門正在規(guī)范醫(yī)學(xué)美容行為和市場,初步確立了美容外科、美容皮膚科、美容口腔科和美容中醫(yī)四大領(lǐng)域，分別規(guī)范了整形科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師和中醫(yī)師在美容領(lǐng)域的作為，針對資質(zhì)而不是技術(shù)，故而這四大領(lǐng)域之間互有交叉，尤其是在技術(shù)和手術(shù)種類方面。相信皮膚科醫(yī)師能夠同兄弟學(xué)科同道一起在美容領(lǐng)域服務(wù)百姓,創(chuàng)造美麗的明天。三、皮膚外科與兄弟學(xué)科之間的關(guān)系由于皮膚外科在中國還處于重新振興的初始階段，所以它的發(fā)展被許多人不理解甚至

15、是誤解。皮膚外科在歐美發(fā)達(dá)國家的發(fā)展史和現(xiàn)狀，從客觀上證明了皮膚外科是一個獨(dú)立存在的皮膚病學(xué)亞學(xué)科。 首先，皮膚外科擁有區(qū)別于其它外科分支的獨(dú)特術(shù)種,諸如Mohs顯微描記手術(shù)；其次，歷史上皮膚科醫(yī)師創(chuàng)立、發(fā)展了很多術(shù)種，后來普及到多個學(xué)科領(lǐng)域，諸如毛發(fā)移植、肉毒桿菌毒素注射、激光治療等。這些成果證明了皮膚外科具有可持續(xù)發(fā)展源動力；再次，皮膚外科專注于皮膚范圍的各種手術(shù)，其精尖程度得到廣大患者的認(rèn)可,在歐美發(fā)達(dá)國家穩(wěn)固占據(jù)了相應(yīng)的醫(yī)療市場。不可否認(rèn)皮膚外科借鑒了許多兄弟學(xué)科的技術(shù), 但是技術(shù)本身具有公共屬性，它不只專屬于任何一個學(xué)科， 與學(xué)科的獨(dú)立性并不直接相關(guān)，就象切皮、縫合”是所有外科系統(tǒng)學(xué)

16、科 的基礎(chǔ)技能一樣。皮膚外科發(fā)展的基石是體表腫物切除，當(dāng)其發(fā)展到高端，尤其是涉及美容時， 與其它兄弟學(xué)科之間確實互有交叉。這種交叉是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要， 它會在臨床實踐中轉(zhuǎn)化為市場競爭， 進(jìn)而又反過來成為學(xué)科發(fā)展的動力。壟斷導(dǎo)致停滯，競爭促進(jìn)發(fā)展,歐美皮膚外科發(fā)展現(xiàn)狀告訴我們與兄弟學(xué)科的交叉,不僅不妨礙皮膚外科學(xué)科的獨(dú)立性，而且促使皮膚外科執(zhí)業(yè)者不斷改進(jìn)技術(shù)，增強(qiáng)競爭力，這種競爭力對于兄弟學(xué)科的發(fā)展也是 種推動力?？傊?，皮膚外科與兄弟學(xué)科互為借鑒、互相促進(jìn)，同時又彼此獨(dú)立，不可相互替 代。四、皮膚外科醫(yī)師培養(yǎng)的模式目前中國皮膚外科醫(yī)師有兩個來源：(1)皮膚科醫(yī)生被送往外科學(xué)習(xí)；

17、(2)直接從外 科系統(tǒng)聘請人才。其實皮膚外科醫(yī)師不在于出身，只要具備足夠的皮膚病學(xué)知識和相關(guān)手術(shù)技能就是合格的皮膚外科醫(yī)師。從歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，目前多數(shù)皮膚外科醫(yī)師都是在完成了皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，然后學(xué)習(xí)手術(shù)技巧并進(jìn)行皮膚外科?？朴?xùn)練。中國皮 膚科醫(yī)師協(xié)會也正是按照這個模式制定了皮膚外科專科培養(yǎng)流程和考核指標(biāo)。五、關(guān)于發(fā)展皮膚外科的思考(1)正確定位皮膚外科， 尋找開展皮膚外科的切入點：目前很多醫(yī)院在皮膚外科領(lǐng)域還是空白，但是擁有強(qiáng)烈開拓該領(lǐng)域的愿望。作為皮膚科醫(yī)師，首先應(yīng)該自己正確定位皮膚外科。如前所述，皮膚外科主要是以治療為目的的，尤其是在皮膚腫瘤診治方面有著其它兄皮膚外弟學(xué)

18、科無法比擬的優(yōu)勢。作為皮膚科醫(yī)師還應(yīng)認(rèn)識到皮膚外科是皮膚科固有亞學(xué)科,科醫(yī)師必須是一名合格的皮膚科醫(yī)師，皮膚病學(xué)是皮膚外科的立身之本，發(fā)展之源，要盡量避免皮膚外科醫(yī)師與常規(guī)皮膚科醫(yī)師之間的分割。作為皮膚科醫(yī)師更要肩負(fù)起宣傳皮膚外科的責(zé)任，以提高公眾對皮膚腫瘤的重視程度。(2)從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)：當(dāng)前很多醫(yī)院都有開展皮膚外科的愿望,但又畏懼手術(shù)技術(shù)的艱難和高風(fēng)險。皮膚外科涵蓋的范圍很廣，技術(shù)也是從簡單到復(fù)雜。開展皮膚外科初始，可結(jié)合自身基礎(chǔ)，首先選擇簡單易行的操作，諸如：皮膚活檢,CO2激光治療，非Mohs顯微描暴露部位的梭形切除和單純閉合等。其后通過學(xué)習(xí)逐漸開展頭面部腫物切除、 記手術(shù)、皮

19、瓣成形和植皮等。作為皮膚科醫(yī)師，只要敢于邁出第一步，就會感到海闊天空。開展皮膚外科是每一位皮膚科醫(yī)師的權(quán)力，也是皮膚科醫(yī)師對患者所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。相 信隨著中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會各項工作的開展，皮膚外科醫(yī)師的培訓(xùn)會越來越正規(guī)化和常規(guī) 化。(3)注重兼容并蓄，把基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合進(jìn)行創(chuàng)新：一個學(xué)科發(fā)展的原動力在于創(chuàng)新?；仡櫄v史，皮膚外科每一次技術(shù)飛躍都是兼容并蓄、基礎(chǔ)和臨床密切結(jié)合的結(jié)果。Mohs 顯微描記手術(shù)是皮膚病學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)技術(shù)的結(jié)合；毛發(fā)移植是毛發(fā)病生理、手術(shù)技術(shù)及美學(xué)的交叉產(chǎn)物；肉毒桿菌毒素注射則是眼科醫(yī)師和皮膚科醫(yī)師(夫婦兩人)完美合作的成果,其內(nèi)涵涉及局部解剖、毒理學(xué)、皺紋形成的動

20、力學(xué)和組織學(xué)知識等?？傊?，學(xué)科交叉融合是科學(xué)發(fā)展的一大趨勢，作為皮膚科醫(yī)師應(yīng)該把握住時代的脈搏，注重兼容并蓄，注重把基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合進(jìn)行創(chuàng)新， 只有這樣皮膚外科才能可持續(xù)發(fā)展，在技術(shù)上挺立潮頭，造福患者,促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。雖然皮膚外科學(xué)具有悠久的歷史，而且目前在國外發(fā)展得如火如荼，但在國內(nèi)畢竟還處于發(fā)展的初始階段，作為皮膚外科醫(yī)師任重道遠(yuǎn)。然而國外成熟的先進(jìn)經(jīng)驗正好給予我們借鑒，有助于少走彎路，相信中國皮膚外科的水平能夠在短時間內(nèi)快速與世界先進(jìn)水平接軌。(4)重視開展皮膚外科的非技術(shù)因素：手術(shù)技術(shù)精湛與否是評價皮膚外科醫(yī)師的一項重要指標(biāo)，然而單純的手術(shù)技術(shù)因素還不足以保證皮膚外科的成功開展。在手術(shù)

21、過程中，無疑醫(yī)生必須具備精湛的技術(shù)， 但是除此以外對醫(yī)師本身的要求還有許多,諸如責(zé)任心，與患者溝通的能力，預(yù)期突發(fā)事件的敏感性，以及處理問題的靈活、果斷性等,甚至手術(shù)當(dāng)時醫(yī)師的身體、精神狀態(tài)，都會直接影響到手術(shù)的結(jié)果。試想，如果一個醫(yī)師手術(shù)漫不經(jīng)心，粗枝大葉；或是與患者交流態(tài)度生硬，引起患者煩感；或是面對手術(shù)意外手忙腳亂;又或醫(yī)師自身極度疲憊，手術(shù)效果怎能有所保障？又怎能得到患者的認(rèn)同？最終會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生率升高?；颊呤鞘中g(shù)的對象，其對手術(shù)成效的影響常常被忽視。例如以美容為目的淺表腫物切除,患者往往對手術(shù)效果有過高的期盼，使得手術(shù)效果的最終評價大打折扣。還有些患者對手術(shù)風(fēng)險不認(rèn)同，或不能主動

22、配合手術(shù)， 例如兒童和過度緊張的患者，也會對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響。因此手術(shù)之前醫(yī)師一定要做好患者的術(shù)前教育及溝通工作,以便讓患者在心理和生理上都達(dá)到一個適應(yīng)手術(shù)的最佳狀態(tài)，讓患者成為手術(shù)成功的加分因素。手術(shù)過程實際上是一個流程問題。許多醫(yī)師把大量精力投入到皮瓣成形等技巧方面,忽視了流程中許多重要的環(huán)節(jié)，比如術(shù)前評估和術(shù)后隨診。切不要因為手術(shù)小而忽略全面術(shù)前評估，一旦小概率事件發(fā)生，后果不堪設(shè)想。術(shù)后隨訪同樣非常重要，規(guī)范化的術(shù)后隨訪能保證患者出現(xiàn)的并發(fā)癥在第一時間得到治療，同時對于醫(yī)師積累臨床經(jīng)驗也非常有意義。重視手術(shù)流程，還保證了手術(shù)質(zhì)量的同一性、高效性。作為皮外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己手術(shù)室的具

23、體情況制定具有自己特點的規(guī)范化工作流程。一支優(yōu)良的護(hù)理、 技術(shù)員隊伍對于成功開展皮膚外科也非常重要。手術(shù)室護(hù)士平時起到大管家的作用，她要負(fù)責(zé)手術(shù)室的維護(hù)、手術(shù)室與醫(yī)院其它部門的溝通、手術(shù)室許多資料的整理歸納等；手術(shù)前后， 護(hù)士還能協(xié)助醫(yī)師與患者溝通，幫助醫(yī)師完成某些醫(yī)療處理；在手術(shù)過程中護(hù)士還是醫(yī)師的得力臺上助手;對于Mohs顯微描記手術(shù)、植發(fā)手術(shù)來說，護(hù)士和技術(shù)員更是起到了關(guān)鍵技術(shù)支持作用。總之,沒有一支得力的護(hù)士、技術(shù)員隊伍,手術(shù)室就無法正常開展工作。成功開展皮膚外科,還需要把精力投入到專業(yè)護(hù)士、技術(shù)員隊伍的組建和培養(yǎng)方面。除了人員因素以外，手術(shù)成功與否還得益于硬件的配置。手術(shù)空間不僅要求

24、醫(yī)學(xué)上的相對無菌，而且應(yīng)該注意舒適性和患者隱私的保護(hù)。從手術(shù)床到手術(shù)燈，從刀剪線等手術(shù)器械到電凝器，無一不對手術(shù)質(zhì)量具有重要影響。手術(shù)相關(guān)藥品的合理配制與保存也直接會影響到手術(shù)的效果。此外，還應(yīng)該注意手術(shù)硬件是否搭配合理，其保養(yǎng)是否到位。有時這些因素容易被手術(shù)醫(yī)生所忽視， 對手術(shù)產(chǎn)生直接或間接的負(fù)面影響。好馬配好鞍”，作為外科醫(yī)師不僅需要熟悉、了解手術(shù)所需的各種硬件設(shè)施，而且應(yīng)該變被動接受、應(yīng)用到主動關(guān)心，掌握手術(shù)硬件從購置到保養(yǎng)的每一個環(huán)節(jié)，真正做手術(shù)室的主人。皮膚外科作為一門學(xué)科， 還應(yīng)該通過醫(yī)教研等形式達(dá)到學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的目的。為了滿足醫(yī)教研的需要，除上述因素以外，還有許多圍手術(shù)管理內(nèi)容

25、也顯得非常重要。比如術(shù)前術(shù)后的照片或是錄像資料，該如何在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下照射，又該如何保存便于檢索呢？有些醫(yī)師照相很隨意，導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后攝影條件相差太遠(yuǎn)，以至于失去了相片本身的對照意義；再者，有些醫(yī)師未能及時整理手術(shù)照片，導(dǎo)致大量術(shù)前、術(shù)后照片混放在電腦中無法檢索出來，造成珍貴資料的浪費(fèi)。另外部分醫(yī)師認(rèn)為從事皮膚外科是純粹的醫(yī)療行為,其實不然，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，皮膚外科手術(shù)室必須對其收入支出做出衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計,否則很難保證這一學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展，而從事這些所謂的經(jīng)濟(jì)”工作也會占用很大的精力?？傊つw外科的實施是一項系統(tǒng)工程，只有全面達(dá)標(biāo)才能讓患者滿意，才能使學(xué)科可 持續(xù)發(fā)展，否則在木桶原理下，

26、任何一個環(huán)節(jié)的欠缺都可能導(dǎo)致不可估量的負(fù)面作用。面部血管瘤和血管畸形的激光治療進(jìn)展周國瑜上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院激光中心副主任教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士一、嬰幼兒血管瘤激光治療血管瘤的新分類是指具有增值能力的血管內(nèi)皮細(xì)胞所形成的腫瘤。其臨床特征顯著，表現(xiàn)在嬰幼兒發(fā)病，極大部分發(fā)生在出生后不久，少數(shù)表現(xiàn)為出生即有。由于血管瘤的發(fā)生、發(fā)展、退化的基本特點；表現(xiàn)在發(fā)病快，增生迅速和隨后到來的相對長期的靜止，逐漸消退。雖然都可以進(jìn)入消退階段，但是大多數(shù)血管瘤消退后遺留不同程度的組織發(fā)育不良,瘢痕形成。造成罹患部位的器官形態(tài)異常，容貌破壞和功能異常，后期治療效果不甚理想。因此針對嬰幼兒血

27、管瘤的早期治療和處理就凸現(xiàn)其重要的臨床意義。目前比較合乎邏輯的治療原則應(yīng)該是：對于已經(jīng)處于消退期的血管瘤且估計可完全消退者，臨床上采用動態(tài)隨訪的策略。隨訪觀察和等待其徹底消退， 不做干預(yù)。對于其他階段的血管瘤都應(yīng)該積極治療，盡早治療。當(dāng)然血管瘤的治療方法有很多，冷凍、手術(shù)切除、藥物（口服激素和局部注射等）、核素敷貼、激光治療等等。每一種手段都有其優(yōu)點和不足，因人而言的合理應(yīng)用才是關(guān)鍵。對于嬰幼兒血管瘤的處理目前美國等西方國家的主流方法是激光和激素的應(yīng)用。并且將激光治療視為合乎邏輯的方法。其所謂的金標(biāo)準(zhǔn)激光是脈沖燃料激光（波長為585nm、595nm ）。激素藥物有潑尼松（強(qiáng)的松）等。激光治療血

28、管性疾病的應(yīng)用研究已有四十多年的歷史。治療激光的選擇已經(jīng)由早期的拿來主義發(fā)展到現(xiàn)今的標(biāo)準(zhǔn)化模式。因此血管瘤的激光治療也經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)激光器本身的發(fā)展過程。如最早的紅寶石激光、連續(xù)CO2激光、Nd :YAG激光、氬離子（Ar+ ）激光、氬激光泵浦的燃料激光、銅蒸汽激光、半導(dǎo)體激光（Diode）等等。治療的方法是切割和凝固為主。對于嬰幼兒血管瘤的治療和控制作用顯著，缺點是往往形成瘢痕。在治療的同時造成繼發(fā)畸形。直到1984年美國激光醫(yī)學(xué)專家R.R. Anderson首先提出 選擇性光熱分解原理 ”應(yīng)用物 理學(xué)的吸收光譜特性，選擇對于紅色色基（血管靶組織、細(xì)胞）有較強(qiáng)吸收的波長。即585nm、595nm

29、燃料激光，采用脈沖方式輸出， 達(dá)到選擇性靶組織的光熱分解作用。以此獲得血管瘤對于治療的控制和美觀的治療效果。由于嬰幼兒血管瘤常常好發(fā)于頭面和軀干等明顯部位,各種冷卻專要求同時兼顧。因此圍繞激光照射中的皮膚和黏膜的熱損傷防護(hù)顯得非常重要。利技術(shù)相繼問世被用于激光器的輔助裝置。上世紀(jì)90年代至今研發(fā)的各種激光治療設(shè)備具有接觸制冷、動態(tài)噴霧制冷等裝置，有效地防止治療時皮膚及黏膜的熱損傷。帶領(lǐng)了更好的 美容效果。嬰幼兒血管瘤激光治療的國外金標(biāo)準(zhǔn) 一脈沖燃料激光治療方法。臨床上這一方法的適應(yīng)癥是：早期發(fā)生的嬰幼兒血管瘤，病灶局限，深度在0.30.5cm左右。部位可以是皮膚和口腔黏膜暴露部位?；純旱哪挲g不

30、限，出生時即可實施燃料激光治療。治療方法是激光器有不同生產(chǎn)廠家的不同型號可供選擇。如美國Cynosure激光公司的PDL （脈沖燃料585nm、595nm波長）治療時激光參數(shù)可設(shè)置為：f=6.0-8.0J/cm2，脈寬為10ms。激光治療時采用冷 風(fēng)冷卻表皮。又如美國 Candela激光公司的設(shè)備，PDL585nm,V-beam型595nm燃料激光。治療時參數(shù)可設(shè)置為：f=8.0-12.0J/cm2，脈寬為 20ms40ms, DCD （動態(tài)冷卻）前 20ms、 中20ms、后20ms左右。后一種激光的冷卻效果更為精確，同時激光的脈寬可以調(diào)節(jié)，因 此治療劑量的精準(zhǔn)度更佳。即刻反應(yīng)以病灶產(chǎn)生也可

31、直接激光照因根據(jù)不同年齡大小和不同組織反應(yīng)來作個體化的激光劑量調(diào)整,輕微的紫癜為宜。治療時可先用復(fù)方利多卡因乳膠作表面麻醉后再照激光。射。一次治療可同時處理全身多個部位的血管瘤病灶,安全而療效可靠。 采用激光手柄瞄準(zhǔn)病灶的非接觸式模式，激光發(fā)射時有爆破響聲，肉眼可見紅色病灶即刻變?yōu)槲⑽⒌氖湛s和紫癜形成。術(shù)后激光創(chuàng)面可敷以抗菌素油膏,Bid連續(xù)用三天?；純?448小時可見激光處皮膚表皮水皰形成，57天后愈合，一個月后復(fù)診可見病灶的部分消退或完全消退。一般建議術(shù)后12月復(fù)診，酌情處理。臨床資料顯示所謂金標(biāo)準(zhǔn)”的PDL激光治療僅對于早期病灶 有良好的效果，可獲得 93%左右的病灶完全控制療效。對于快

32、速生長的病灶效果并不理想。同時對于大部分病灶較深層的血管瘤的作用甚微。二、脈沖 Nd:YAG1064nm 激光治療血管瘤由于臨床上就診的嬰幼兒血管瘤的病灶深度往往超過0.5cm,或者直接表現(xiàn)為表面皮膚紅色斑丘疹伴皮下深層組織的浸潤性包塊。由于燃料激光PDL ( 585nm、595nm)波長穿透深度十分有限，僅為0.3cm左右，因此采用這一國外金標(biāo)準(zhǔn)治療模式顯然力不從心。作者經(jīng)常遇到國內(nèi)外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后再來我院門診的病例，主要的問題都是燃料激光PDL治療深度有限所致，而非治療時的激光參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。源于我們以往多年應(yīng)用連續(xù)1064nmNd:YAG激光治療血管瘤的體會，1064nm近紅外波長被水

33、吸收較少，但是被血紅蛋白吸收相對較強(qiáng)。同時這個波長對人體軟組織的穿透較深。一般可達(dá)0.51.0cm左右，甚至更深。雖然早期的連續(xù)1064nm Nd:YAG激光對于血管瘤的治療效果明顯，但是往往造成術(shù)后皮膚瘢痕形成。這與現(xiàn)代治療與美容的新理念相悖。作者于2004年起提出應(yīng)用長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療血管瘤的設(shè)想，著眼于用最小的激光光凝劑量來作用到血管瘤組織，并促使增長過頭的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抑制。最終使血管瘤向消退方向發(fā)展。因此提出最小凝固劑量的假說”并結(jié)合個體化的激光治療劑量,配合動態(tài)冷卻技術(shù)，達(dá)到臨床上根治血管瘤而盡可能不留瘢痕的最佳效果。1064nm Nd:YAG激光治療血管瘤

34、的適應(yīng)癥：臨床各種表現(xiàn)的血管瘤除表皮未累及者之外者,淺表和深層累及的都可激光治療，對于基底包塊型須結(jié)合口服激素治療。具體方法是采用美國 Can dela激光公司出產(chǎn)的 Gentle YAG激光（1064nm）, 1.53.0mm手柄。激光能量密度 f=170260J/cm2，脈寬2050ms, DCD（動態(tài)冷卻）前20ms、中20ms、后20ms。即刻可見病灶輕微蒼白為宜。大多數(shù)略突起的病灶呈微微攣縮的表現(xiàn)。由于激光照射時疼痛短暫，一般無需麻醉。術(shù)后病灶區(qū)以抗菌素油膏涂抹 35天Bid,避免水洗一周即可。患兒在治療后2448小時內(nèi)病灶表面形成水皰，可待其自然脫落。復(fù)診間隔以12個月較合適，臨床

35、資料表明：81%左右的患兒只需一次治療，19%的患兒需要23次激光治療。伴有深層包塊者應(yīng)結(jié)合激素治療，我們應(yīng)用口服強(qiáng)的松（45mk/kg、隔日晨服。我們的資料表明在2004年2007年間，經(jīng)過長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療的血管瘤 1983例，其中含有激素治療者 217,占10.94%?？偣搏@得有效控制和消退（有效率）為100%。并發(fā)癥有瘢痕者 59例占2.98%,皮膚色沉477例（暫時性日后可以消退）占 24.05%，色素脫失82例占4.14%。對于臨床資料的總結(jié)并在少數(shù)志愿者皮膚的激光處理后活檢，我們證實長脈寬1064nmNd:YAG激光治療血管瘤具有較深的組織穿透性、良好的抑制

36、內(nèi)皮細(xì)胞增殖的作用。對于淺表和深部血管瘤均有療效， 安全性良好，是目前嬰幼兒血管瘤治療的最佳選擇之一,并正在國內(nèi)外推廣應(yīng)用。三、微靜脈畸形的激光光動力治療微靜脈畸形主要包括以往稱之為鮮紅斑痣或葡萄酒色斑和單純微靜脈擴(kuò)張（毛細(xì)血管擴(kuò)張或稱紅血絲）。其發(fā)病絕大多數(shù)為先天性，少數(shù)由后天發(fā)生。而單純微靜脈擴(kuò)張往往由于皮膚對于激素的過敏、炎癥或外傷后產(chǎn)生。鮮紅斑痣在國外的發(fā)病率約為0.30.5%，以頭面部好發(fā)，占 60%左右，四肢和軀干少見。其中伴有其他器官發(fā)生的靜脈畸形者即各種所謂的綜合癥，如三叉神經(jīng)血管瘤綜合癥（Stuger-Weber syndrome）、藍(lán)色大皰痣樣綜合癥 （Bluerubber

37、 bleb naevus syndrome、等等7大類共占微靜脈畸形的10%左右。單純的微靜脈畸形以激光治療為主，而合并綜合癥者需要其他治療方法的合并使用。Fitz patrik微靜脈畸形的激光治療在西方人和國人的效果差異極大。根據(jù)美國皮膚專家的分類，人類皮膚對于光敏感性的不同而分為IVI型。高加索（白人）為 111型，我們國人為HIIV 型，屬于光較為敏感型皮膚。因此國外對于微靜脈畸形的首選治療方法是脈沖 燃料激光（PDL 585nm、595nm ）、脈沖KTP 532nm激光治療。綜合文獻(xiàn)及國外學(xué)術(shù)會議交（鮮紅斑痣）的徹底清除率低流可知，對于微靜脈擴(kuò)張的療效非常理想。而對于微靜脈畸形 于2

38、0%，國外新的研究工作著重于將脈沖激光聯(lián)合光動力療法的協(xié)同作用；或者將脈沖激光結(jié)合新生血管抑制藥物的方法。激光光動力療法治療微靜脈畸形的工作起源于中國。1984年我國專家馬寶章首先提出將激光光動力療法運(yùn)用到鮮紅斑痣的設(shè)想。經(jīng)歷了多年的激光光動力診斷和治療口腔癌的臨床及動物實驗研究，腫瘤組織在經(jīng)過激光光動力治療后的結(jié)構(gòu)破壞主要是瘤內(nèi)的血管構(gòu)建。當(dāng)時對于鮮紅斑痣的激光治療效果的不理想促使她將光動力療法嘗試于鮮紅斑痣。接著由動物雞冠的實驗研究獲得成功，雞冠的血竇類似于人類鮮紅斑痣的微靜脈畸形。在H-E染色的光鏡檢查和投射電鏡觀察中，激光光動力引發(fā)的光化學(xué)效應(yīng)有效地破壞了富含血竇的雞冠。動物的大體觀察

39、也獲得了雞冠褪色的效果。當(dāng)時實驗采用的是氬激光泵浦的燃料激光,波長630nm。目的是希望獲得較深的組織穿透。應(yīng)用的光敏制劑是血卟啉衍生物（YHpD),由揚(yáng)州生化制藥廠研制。隨后的臨床應(yīng)用研究卻面臨激光治療的瘢痕風(fēng)險。1987年美國學(xué)者首先報道了臨床激光光動力治療鮮紅斑痣的成功病例，在對于膀胱腫瘤患者治療時，其腿部的鮮紅斑痣獲得了褪色。國內(nèi)首次報道臨床意義的是1991年解放軍301醫(yī)院顧瑛、李峻亨。其應(yīng)用氬激光混合譜線（488nm、514.5nm）結(jié)合血卟啉衍生物，激光光動力治療40余例獲得成功。顧瑛等在以后的研究中采用了銅蒸汽（578nm主要譜線）的光動力療法，并在全國推廣。該方法的治療過程是

40、皮膚結(jié)痂形成、脫落、創(chuàng)面愈合。因此瘢痕難以避免。其間作者在馬寶章教授指導(dǎo)下，臨床研究經(jīng)歷了氬激光（混合譜線）、氬激光單譜線（488nm4.5nm ）的過渡，始終未能解決治療中存在的瘢痕風(fēng)險。1999年作者提出非熱效應(yīng)激光光動力治療”設(shè)想，通過選擇光敏制劑吸收峰匹配的激光開展光動力治療，以避免以往激光光動力中產(chǎn)生的熱效應(yīng)。嘗試應(yīng)用光敏制劑（血啉甲醚）PsD-007吸收峰匹配的413nm氟激光進(jìn)行治療。臨床初步應(yīng)用取得成功， 并經(jīng)部分志愿者肢體部位活檢證實：該方法避免了以往光動力治療對微靜脈周圍真皮組織結(jié)構(gòu)的破壞,達(dá)到了選擇性破壞微靜脈的目的。經(jīng)歷臨床幾年來的逐步摸索，我們已經(jīng)確立了氟激光光動力治

41、療微靜脈畸形（鮮紅斑痣）安全參數(shù)及方法。并對Waner分型的4型微靜脈畸形均開展治療，都獲得一致有效地結(jié)果。413nm紫色光，激光功率密度為氟激光治療微靜脈畸形的方法如下：將光敏制劑血啉甲醚(PsD-007)按3mg/kg5mg/kg 濃度，靜脈緩注后即刻采用氟激光照射。激光波長選擇為100mw/cm2，照射時間為10分鐘。每次根據(jù)病灶大小依次照射14個光斑。激光照射時患 者常主訴為皮膚發(fā)癢、溫?zé)岣校扇藷o需麻醉。兒童需要采用氯胺酮結(jié)合靜脈分離麻醉。適應(yīng)癥是各種微靜脈畸形和微動靜脈畸形。即刻組織反應(yīng)是病灶有輕微紫癜狀改變，眼周和口周部位常常可見即刻腫脹，腫脹的皮膚有彈性而無凹陷性。激光術(shù)后37

42、天有明顯紫 癜，皮膚腫脹以3天為高峰，7天左右可自然消退。沒有任何皮膚的水皰、結(jié)痂、脫屑等創(chuàng) 面形成過程。我們的臨床資料顯示：氟激光光動力治療微靜脈畸形安全性方面沒有患者年齡的差異、病灶部位的差異。療效非常恒定，沒有單純?nèi)剂霞す庵委煏r的頑固性病灶情況。即使對于像伴有各類綜合癥的患者也有顯著效果,僅僅是需要療程的次數(shù)增加。 與國內(nèi)其他的銅蒸汽激光或氬激光光動力治療的截然不同是:完全避免了皮膚經(jīng)光動力時熱效應(yīng)損傷的問題，是一種非剝脫性治療。 安全可靠，重復(fù)性良好，因此是目前治療微靜脈畸形的最佳方法。存在的不足和未來的研究方向：由于血啉甲醚中含有極微量的其他卟啉，因此其人體內(nèi)代謝分解過程較慢，患者術(shù)

43、后需避免強(qiáng)光照射一個月。對生活和學(xué)習(xí)帶來不便。故而作者認(rèn) 為未來的發(fā)展方向是：開發(fā)新型光敏藥物，使其代謝快速。同時探索光動力效應(yīng)強(qiáng)烈的光敏III期研藥物，以提高單次治療的效果而縮短療程。目前我們正在進(jìn)行臨床新型光敏藥物的 究，光源采用 KTP-532nm激光。相信不久的將來即可應(yīng)用到臨床，并進(jìn)而推廣激光光動力 治療微靜脈畸形。皮膚腫瘤的皮膚外科治療李航北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士一、皮膚良性腫瘤皮膚外科治療原則從常見的色素痣、 脂溢性角化到罕見附屬器腫瘤，皮膚良性腫瘤種類繁多。 患者求治皮膚良性腫瘤往往有兩個目的：（1）徹底切除腫物消除壓迫癥狀或預(yù)防惡變；（2

44、）美容：作為診治醫(yī)師，一方面要真正了解患者的需求，另一方面應(yīng)該深刻思考腫物的性質(zhì)，從皮膚 解剖和病生理的角度幫助患者選擇治療方案并分析治療的利弊。很多皮膚良性腫瘤惡變幾率非常小，而且很少有繼發(fā)變化， 諸如脂溢性角化、 皮膚纖維 瘤、軟纖維瘤（皮贅）等。對于這類腫物，應(yīng)向患者交代治療不是必須的，如果患者出于美容目的堅持治療，醫(yī)師就要按照美容治療思路制定治療方案。有些皮膚良性腫瘤雖然惡變幾率很小，但容易發(fā)生繼發(fā)感染、出血，或因體積巨大產(chǎn)生壓迫癥狀，對這類腫瘤建議預(yù)防性 切除，但是作為擇期手術(shù)，應(yīng)該選擇腫物最穩(wěn)定狀態(tài)時治療。該類腫瘤的代表包括表皮囊腫、巨大脂肪瘤、化膿性肉芽腫等。還有些皮膚良性腫瘤，

45、有一定惡變風(fēng)險，甚至本身就是癌前 病變，如巨大先天性色素痣、汗孔角化癥、日光性角化等，要勸告患者積極徹底切除這些腫 瘤?？傊鳛槠つw外科醫(yī)師，應(yīng)充分發(fā)揮皮膚科學(xué)理論的優(yōu)勢，正確判斷腫瘤性質(zhì)治療方案常依據(jù)皮膚良性腫瘤的病理性質(zhì)制定。對于多數(shù)累及皮膚全層的良性腫瘤,深切至脂肪層，這樣做不僅有利于徹底切凈腫物，而且有助于減張閉合切口。 部分腫瘤有明 顯的界限或囊壁，比如表皮囊腫和脂肪瘤，此時可以采取切開剝離，無需去除皮膚，這樣做切口張力小，利于愈合。要強(qiáng)調(diào)的是剝離腫物后可能形成較大腔隙，必須通過內(nèi)縫合封閉死腔并進(jìn)行加壓包扎， 必要時使用引流條， 否則一旦血腫甚至膿腫形成，醫(yī)師就被動了。部分例如化膿

46、性肉芽腫和角化棘皮皮膚良性腫瘤病因與外傷因素有關(guān)或生長模式類似惡性腫瘤,瘤，所以切除范圍要大。 對于僅累及表皮的皮膚良性腫瘤，諸如大面積的日光角化、脂溢性角化等，除切除外，還可以選擇磨削術(shù)、冷凍進(jìn)行治療。新近出現(xiàn)的光動力治療適用于那些代謝增生旺盛的腫物，尤其是癌前病變。色素痣是最常見的皮膚良性腫瘤,但是治療思路比較混亂。從病理角度根據(jù)色素痣細(xì)胞巢累及的皮膚層次， 可以將色素痣分為交界痣、 皮內(nèi)痣和混合痣。根據(jù)色素痣發(fā)生的時間又可將其分為先天性色素痣和獲得性色素痣。到底哪些色素痣需要積極治療呢？對于色素痣的治療有如下建議：（1）交界痣，尤其是肢端（掌跖）交界痣和受摩擦部位的交界痣有一定危險性，應(yīng)

47、積極治療；（2）先天性色素痣直徑大于0.5cm者，應(yīng)予以切除；（3）獲得性色素痣直徑大于0.5cm、色澤不均勻、邊界不清、形狀不規(guī)則者要積極治療；色素痣短時間內(nèi)變化迅速，甚至發(fā)生破潰、癥狀明顯，要及早診治。治療色素痣過去多采用冷凍、CO2激光。目前認(rèn)為激光和冷凍并不是色素痣的最佳治療方法。原因在于：多數(shù)（色素痣累及真皮層，治療必須突破真皮乳頭層， 激光和冷凍開放性創(chuàng)傷的過程很容易形成瘢痕,外觀效果差強(qiáng)人意；（2）激光、冷凍治療中，隨著痣細(xì)胞巢的破壞，色素痣顏色會越變越淺,但是當(dāng)肉眼見不到顏色時并不意味著痣細(xì)胞巢消失,故而激光冷凍常常治療不徹底,色素痣易復(fù)發(fā)；（3）如果對復(fù)發(fā)性色素痣反復(fù)激光冷凍

48、治療，而痣細(xì)胞巢又未徹底除凈，這種刺激會大大增加色素痣惡變的幾率。綜上所述色素痣治療首選手術(shù)切除。手術(shù)切除能夠切凈色素痣,減張縫合有利于傷口的愈合減少瘢痕形成，另外切下的標(biāo)本還可以送病理檢查，色素痣特別需要與色素型基底細(xì)胞癌、惡性黑素瘤、附屬器惡性腫瘤鑒別診斷。二、皮膚惡性腫瘤的皮膚外科治療原則文獻(xiàn)報道美國每年新發(fā)非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤100萬例以上，如果將所有皮膚惡性腫瘤統(tǒng)計在一起，比乳腺癌、肺癌、肝癌等常見內(nèi)臟惡性腫瘤的發(fā)病率都高。皮膚惡性腫瘤另一個特點是發(fā)生率存在人種差異性，黃種人的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高加索白種人。雖然中國皮膚惡性腫瘤發(fā)生率較低，但是并不意味著可以輕視，原因在于:（1）中國人

49、口基數(shù)大，發(fā)病患者絕對值很高；（2）中國正在步入老齡化社會，各種惡性腫瘤的發(fā)生率也隨之生高;(3)隨著社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國人的生活模式也在變化，日光暴露機(jī)會增多，而紫外線公認(rèn)與很多皮膚惡性腫瘤發(fā)生密切相關(guān)；（4）皮膚保護(hù)和皮膚腫瘤自檢的意識在中國還相對欠缺,多男士及部分女士從來不采取光防護(hù)措施，多數(shù)人忽視無癥狀的小皮損”最終延誤皮膚腫瘤的治療。作為中國皮膚科醫(yī)師，有責(zé)任和義務(wù)采用最先進(jìn)的理念和技術(shù)診治皮膚惡性腫瘤,同時積極宣教皮膚腫瘤的防護(hù)。從皮膚外科治療角度，皮膚惡性腫瘤有2種分類。第一種分類是將腫瘤分為易轉(zhuǎn)移性皮膚惡性腫瘤和單一灶連續(xù)性侵襲生長的腫瘤。前者的代表是皮膚惡性黑素瘤，它很容易

50、通Bowen?。┑?。所謂單有時能夠殘毀整個體表器過淋巴管或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。后者的代表是基底細(xì)胞癌、原位鱗癌（ 一灶連續(xù)性侵襲生長是指腫瘤從一個原發(fā)灶逐漸向四周侵襲擴(kuò)散, 官，但是很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第二種分類方法是按照皮膚受累層次進(jìn)行分類，通常分為：表皮腫瘤（僅累及表皮），例如Paget病、Bowen病等；表皮真皮腫瘤，例如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等，當(dāng)然嚴(yán)重時這些腫瘤也可以累及皮下；全層皮膚腫瘤，例如皮膚隆突性纖維肉皮膚惡性腫瘤的分類決定了皮膚外科瘤，它的累及范圍直達(dá)皮下， 甚至侵及到肌肉層以下。治療的方法。多數(shù)皮膚惡性腫瘤屬于單一灶連續(xù)性侵襲生長的腫瘤,屬于該類的基底細(xì)胞癌、Bowen病、鱗狀細(xì)

51、胞癌占據(jù)了中國皮膚惡性腫瘤病例的絕大多數(shù)4。由于該類腫瘤很少跳躍式遠(yuǎn)行轉(zhuǎn)移，只要沿其外緣切除就能保證腫瘤的根治,故此Mohs顯微描記手術(shù)是該類腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)” Mohs顯微描記手術(shù)可以全面檢測手術(shù)標(biāo)本外緣是否有殘余腫瘤，能夠保證腫瘤被切凈，同時由于采取定向染色和定向切除，故而又可以保障手術(shù)缺損最小。皮膚惡性腫瘤多發(fā)生于光暴露部位，這些區(qū)域從美觀角度說可謂寸皮寸金”所以Mohs顯微描記手術(shù) 對于單一灶連續(xù)性侵襲生長的皮膚惡性腫瘤臨床意義重大。在后續(xù)講座中還會詳細(xì)介紹Mohs顯微描記手術(shù)。然而Mohs顯微描記手術(shù)相對費(fèi)時費(fèi)力，成本也較高，所以臨床上Mohs顯微描記手術(shù)不是唯一的選擇。如果腫瘤面積

52、較小，尤其是在軀干四肢部位；如果患3mm處切除）、光動力治療、冷者歲數(shù)過大或身體狀況較差；如果因患者罹患精神疾患不能配合手術(shù)，就可以選擇其它治療。其它常用治療措施包括常規(guī)切除（沿肉眼可辨的腫瘤外緣凍治療、放療、外用咪喹莫特等藥物。還可以依據(jù)累及范圍選擇皮膚惡性腫瘤治療方法。對于表皮腫瘤，如果面積過大，為了減少創(chuàng)傷，可以選用磨削術(shù)。一般采用機(jī)械磨削，磨削至真皮淺層，范圍要大于肉眼可辨的腫瘤范圍。磨削后可環(huán)鉆取材抽樣活檢， 病理判斷治療程度。由于該方法還缺乏大樣本統(tǒng)計,所以一定要密切隨訪，必要時輔助放療或外涂咪喹莫特。對于累及表皮和真皮的皮膚惡性腫瘤，首次切除時就要深達(dá)脂肪淺層，病理檢查標(biāo)本，不僅

53、要關(guān)注切除的寬度是否足夠,還要判斷切除的深度，而后者往往被忽略。如果遇到皮膚全層受累的腫瘤，諸如皮膚隆突性纖維肉瘤，一定要事先行影像學(xué)檢查判斷腫物侵襲范圍，如果腫瘤侵襲范圍超出皮膚外科范疇,就需邀請兄弟學(xué)科協(xié)助治療。皮膚惡性腫瘤切除后缺損的成形修復(fù)體現(xiàn)了皮膚外科醫(yī)師的水平。很多醫(yī)師擅長各種皮瓣成形，并以此炫耀手術(shù)的精彩。 孰有不知，皮瓣成形會遮蓋腫瘤原發(fā)部位，一旦腫瘤復(fù)發(fā),很難依據(jù)前一次術(shù)前術(shù)中照片判斷腫瘤灶的位置，所以手術(shù)醫(yī)師切不可為?；ǖ抖；ǖ丁笔中g(shù)原發(fā)缺損的閉合方法越簡單越好。有學(xué)者認(rèn)為游離植皮比皮瓣成形更適合皮膚腫瘤術(shù)后缺損的閉合，腫瘤侵襲性越強(qiáng)越是如此。皮膚惡性腫瘤手術(shù)后一般要求每半