胸部腫瘤內(nèi)科治療策略

1、胸部腫瘤內(nèi)科治療策略胸部腫瘤內(nèi)科治療策略惡性腫瘤流行病學現(xiàn)狀惡性腫瘤流行病學現(xiàn)狀主要內(nèi)容主要內(nèi)容 肺癌的內(nèi)科治療策略肺癌的內(nèi)科治療策略 肺癌的內(nèi)科治療策略肺癌的內(nèi)科治療策略 食管癌的內(nèi)科治療策略食管癌的內(nèi)科治療策略 肺癌的內(nèi)科治療策略肺癌的內(nèi)科治療策略5肺癌肺癌“三高一低三高一低”高危因素高危因素 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡( NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的指南中提出的肺癌篩查風險評估因素包括吸煙肺癌篩查風險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、職業(yè)史、

2、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。霧接觸史（被動吸煙暴露）。6風險狀態(tài)風險狀態(tài)7u高危組：年齡高危組：年齡55 74歲，吸煙史歲，吸煙史30包包年，戒煙史年，戒煙史 15年（年（1類）；或年齡類）；或年齡50歲，吸煙史歲，吸煙史20包年，另外具有被動吸包年，另外具有被動吸煙除外的項危險因素（煙除外的項危險因素（2B類）。類）。u 中危組：年齡中危組：年齡50歲，吸煙史或被動吸歲，吸煙史或被動吸煙接觸史煙接觸史20包年，無其他危險因素。包年，無其他危險因素。u 低危組：年齡低危組：年齡50歲，吸煙史歲，吸煙史4cm,4cm, 臟

3、器胸膜受累，臟器胸膜受累， Nx Nx 。 Strauss GM, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5043-5051.臨床腫瘤學雜志中文版臨床腫瘤學雜志中文版 2009; 3(2): 20-27.IBIB期患者是否提倡輔助化療？期患者是否提倡輔助化療？ （CALGB9633CALGB9633研究）研究）NSCLC 術后輔助化療共識術后輔助化療共識 對對期期-A-A完全性切除術后的非小細胞肺癌患者，應給予含鉑的兩藥完全性切除術后的非小細胞肺癌患者，應給予含鉑的兩藥 方案術后輔助化療。方案術后輔助化療。 A A期、支氣管肺泡癌、全肺切除、期、支氣管肺泡癌、全肺切除、PS

4、2PS2、有手術合并癥致術后恢復、有手術合并癥致術后恢復 慢和不適于使用鉑類藥物的患者不推薦術后輔助化療。慢和不適于使用鉑類藥物的患者不推薦術后輔助化療。 B B期患者術后輔助化療的獲益存在爭議。期患者術后輔助化療的獲益存在爭議。 輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般術后輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般術后3-43-4周開始。周開始。 輔助化療不宜超過輔助化療不宜超過4 4周期。周期。 對于可切除的對于可切除的期期NSCLCNSCLC可選擇含鉑兩藥、可選擇含鉑兩藥、2 2個周期的術前新輔助化療。個周期的術前新輔助化療。 應當及時評估療效，并注意判斷不良反應。避免增加手術

5、并發(fā)癥。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應。避免增加手術并發(fā)癥。 手術一般在化療結(jié)束后手術一般在化療結(jié)束后2-42-4周期進行。周期進行。 術后輔助化療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案術后輔助化療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性調(diào)整，無效者應當更換方案。或根據(jù)患者耐受性調(diào)整，無效者應當更換方案。 新輔助化療策略新輔助化療策略 化療聯(lián)合放療提高局部晚期化療聯(lián)合放療提高局部晚期NSCLCNSCLC患者的生存患者的生存 RTOGRTOG研究表明，研究表明， 期期NSCLC同步放化療比序貫放化療效果好，同步放化療比序貫放化療效果好， 5年生存率可提

6、高年生存率可提高4-5%， 但患者毒性會升高。但患者毒性會升高。 序貫的、以鉑類為基礎化療后放療比單用放療可改善生存期序貫的、以鉑類為基礎化療后放療比單用放療可改善生存期 多種不同序貫多種不同序貫+ +同步化放療的方案正在研究中，可能改善結(jié)同步化放療的方案正在研究中，可能改善結(jié)果。果。期肺癌治療期肺癌治療-化放療共識化放療共識晚期晚期NSCLCNSCLC一線治療一線治療晚期晚期NSCLCNSCLC維持治療維持治療晚期晚期NSCLCNSCLC二線治療二線治療晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌治療肺癌治療化療在晚期化療在晚期NSCLCNSCLC一線治療地位的確立一線治療地位的確立 匯聚匯聚1616項

7、隨機對照研究，項隨機對照研究，27142714例例NSCLCNSCLC患者的薈萃分析顯患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益，示：化療有顯著生存獲益， HR=0.77 HR=0.77， p 0.0001 p 0.0001 ；MST MST 增加增加1.51.5個月；個月；1 1年生存率提年生存率提高高9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25以鉑類為基礎的三代化療藥仍是以鉑類為基礎的三代化療藥仍是NSCLCNSCLC一線治療基石一線治療基石StudyDrugs# Pts%, St.

8、 IV%,ORRMST%, 1-YSKelly,2001SWOG 9509Vnr/CisTax225/Cb20220689882825883638Schiller,2002ECOG 1594Tax135/CisGem/CisTxt/CisTax225/Cb28828828929089868686212217177.88.17.48.131363134Scagliotti,2002ILCPVnr/CisGem/CisTax225/Cb2032052048181823030329.59.89.9373743Fossella,2003TAX 326Vnr/CisTxt/CisTxt/Cb404408

9、40667.166.967.524.531.623.910.111.39.4414638Kelly K, et al. J Clin Oncol. 2001; 19(13): 3210-18Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002; 346:92-98Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2002; 20(21): 4285-91Fossella F, et al. J Clin Oncol. 2003; 21(16): 3016-24NSCLCNSCLC一線化療策略一線化療策略以鉑類為基礎的三代化療藥仍是以鉑類為基礎的三代

10、化療藥仍是NSCLC一線治療一線治療的基石的基石兩藥聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單藥化療或三藥化療兩藥聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單藥化療或三藥化療含鉑兩藥聯(lián)合化療療效好于非鉑類兩藥聯(lián)合化療含鉑兩藥聯(lián)合化療療效好于非鉑類兩藥聯(lián)合化療PS0-1的患者應選擇含鉑兩藥聯(lián)合化療的患者應選擇含鉑兩藥聯(lián)合化療目前證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的依據(jù)目前證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的依據(jù)篩選個體化治療患者篩選個體化治療患者 -明確分子分型明確分子分型 EGFR突變突變: ALK基因重排基因重排 EGFR-TKI藥物療效的預測因子藥物療效的預測因子 克唑替尼療效預測因子克唑替尼療效預測因子OS靶向藥物用于一線必需是靶向藥物

11、用于一線必需是EGFREGFR突變的患者突變的患者 EGFREGFR野生型的患者使用靶向藥物的緩解率只有野生型的患者使用靶向藥物的緩解率只有1.1%1.1% Gefitinib Carboplatin / paclitaxelEGFR M+ odds ratio (95% CI) = 2.75(1.65, 4.60), p=0.0001 EGFR M- odds ratio (95% CI) = 0.04(0.01, 0.27), p=0.0013 總體反應率總體反應率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)71.2%47.3%1.1%23.5%Mok et al, N En

12、gl J Med 2009; 361(3): 947-57.基于優(yōu)勢人群的臨床特征來選擇基于優(yōu)勢人群的臨床特征來選擇TKITKI是不可靠的是不可靠的 即使在腺癌、非吸煙優(yōu)勢人群，超過即使在腺癌、非吸煙優(yōu)勢人群，超過40%40%無無EGFREGFR突變突變1.1%1.1%的有效率的有效率! !ASCO 2009 Fukuoka et al., Abstract # 8006.EGFR突變率突變率% Rosell,et al. N Engl J Med 2009;361(3): 958-67. 對于對于EGFREGFR突變突變NSCLCNSCLC推薦推薦EGFR-TKIEGFR-TKI藥物厄羅替尼

13、或吉非替尼藥物厄羅替尼或吉非替尼一線治療。一線治療。 對于對于ALKALK突變突變NSCLCNSCLC推薦推薦ALKALK抑制劑克唑替尼一線治療。抑制劑克唑替尼一線治療。 對于對于EGFREGFR或或ALKALK野生型或突變狀況未知的野生型或突變狀況未知的期期NSCLCNSCLC，如果，如果PS=0-1PS=0-1盡早含鉑兩藥全身化療。盡早含鉑兩藥全身化療。 對于不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。對于不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。 PS=2PS=2的晚期的晚期NSCLCNSCLC患者應接受單藥化療。患者應接受單藥化療。 但沒有證據(jù)表明但沒有證據(jù)表明PSPS2 2

14、的患者使用細胞毒類化療。的患者使用細胞毒類化療。 晚期晚期NSCLCNSCLC一線治療策略一線治療策略延緩進展延緩進展時間時間確診確診CR/PR/SDPDPD維持治療維持治療新模式新模式確診確診CR/PR/SD一線治療一線治療含鉑兩藥化療含鉑兩藥化療 (46 周期周期)觀察并等待觀察并等待PD二線或后續(xù)治療二線或后續(xù)治療PD維持治療：維持治療：NSCLCNSCLC新的治療模式新的治療模式分分 類類繼續(xù)維持治療：繼續(xù)維持治療：在一線治療在一線治療4-6周期未出現(xiàn)疾病周期未出現(xiàn)疾病進展時，至少使進展時，至少使用一個一線治療用一個一線治療藥物藥物維持治療維持治療換藥維持治療：換藥維持治療：在一線治療

15、在一線治療4-6周周期未出現(xiàn)疾病進展期未出現(xiàn)疾病進展時，使用一個一線時，使用一個一線未用過的藥物未用過的藥物減輕疾病相關癥狀減輕疾病相關癥狀維持治療的優(yōu)點維持治療的優(yōu)點明顯延長明顯延長PFS，延緩疾病進展，延緩疾病進展可能延長可能延長OS123化療的優(yōu)化：化療的優(yōu)化：維持治療可將化療療效最大化維持治療可將化療療效最大化EGFR- CappuzzoF et al. Lancet Oncal 2010;11:521-29 Sandler et al.N Engl. J Med 2006. 335(24):2542.50Brodowicz f et al. Lung Cancer 2006;52:1

16、55-163 Paz-AresL.et al.J Clin Oncol.2013;31(23):2895-902KPS80: n=99KPS80: n=107HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)全程全程(始于誘導始于誘導)維持維持(始于維持始于維持)PSPS評分差的病人可能不獲益評分差的病人可能不獲益健擇健擇 /順鉑一線化療獲益者以健擇順鉑一線化療獲益者以健擇單藥維持治療顯著延長單藥維持治療顯著延長KPS80患者的總生患者的總生存存Broodowicz T e

17、t al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.Belani的研究得出陰性結(jié)果，但其中約的研究得出陰性結(jié)果，但其中約2/3的病人的病人PS評分評分2化療的優(yōu)化：化療的優(yōu)化：維持治療可將化療療效最大化維持治療可將化療療效最大化EGFR-NSCLCNSCLC二線化療二線化療 PSPS評分評分0-20-2分，可選擇二線化療，藥物包括分，可選擇二線化療，藥物包括 細胞毒藥物：多西紫杉醇、培美曲塞、細胞毒藥物：多西紫杉醇、培美曲塞、 靶向藥物靶向藥物EGFR-TKIEGFR-TKI：吉非替尼、厄羅替尼、艾克替尼：吉非替尼、厄羅替尼、艾克替尼 參加臨床試驗參加臨床試驗 PS PS評分

18、評分22的的期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。療。Sun JM, et al. Journal of Thoracic Cancer. 2010; 5(4): 540-545.臨床研究臨床研究 入組人數(shù)入組人數(shù)研究分組研究分組mPFS /TTP(月月)mOS(月月)TAX 320360多西紫杉醇多西紫杉醇75mg/m2vs. 多西紫杉醇多西紫杉醇100mg/m2vs.長春瑞濱長春瑞濱/異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺8.5 vs. 8.4 vs. 7.9(w)5.7 vs. 5.5 vs. 5.6JMEI571力比泰力比泰 vs. 多西紫杉醇多西紫杉醇2.9

19、vs. 2.98.3 vs. 7.9INTEREST1466吉非替尼吉非替尼 vs. 多西紫杉醇多西紫杉醇2.2 vs. 2.77.6 vs. 8.0ISEL1129吉非替尼吉非替尼+BSC vs. 安慰劑安慰劑+BSC3.0 vs. 2.65.6 vs. 5.1BR.21731厄洛替尼厄洛替尼 vs. 安慰劑安慰劑2.2 vs. 1.86.7 vs. 4.7Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362.Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997.Kim ES et al

20、. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18.Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37.Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32. 二線化療方案二線化療方案Di Maio M, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1836-1843. 臨床腫瘤學雜志中文版臨床腫瘤學雜志中文版2009; 3(3):16-23. 總共納入總共納入6項項隨機試驗，隨機試驗，847例患者，根據(jù)例患者，根據(jù)IPD進行薈萃分析進行薈萃分析 與單藥化療相比

21、，兩藥化療方案二線治療晚期與單藥化療相比，兩藥化療方案二線治療晚期NSCLC顯著提高緩解率顯著提高緩解率延長無進展生存期延長無進展生存期毒性更大毒性更大未能顯著延長總生存未能顯著延長總生存 本項基于個體患者資料的薈萃分析結(jié)果不支持在晚期本項基于個體患者資料的薈萃分析結(jié)果不支持在晚期NSCLC患者的二患者的二線治療中應用聯(lián)合化療方案，依據(jù)就是聯(lián)合化療的毒性增加且對生存線治療中應用聯(lián)合化療方案，依據(jù)就是聯(lián)合化療的毒性增加且對生存無益無益NSCLC組織學分組組織學分組Pem vs. DocPemDoc非鱗癌非鱗癌N=205N=194mOS(月月)9.38.0校對的校對的HR(95% CI) P值值0

22、.78(0.61, 1.00)0.048鱗癌鱗癌N=78N=94mOS(月月)6.27.4校對的校對的HR(95% CI)P值值1.56(1.08, 2.26)0.018WCLC 2007 Peterson P et al., Abstract # P2-328臨床研究臨床研究治療藥物治療藥物ORR(%)總體人群總體人群EGFR突變突變陽性陽性EGFR突變突變陰性陰性ISEL吉非替尼吉非替尼8.037.52.6INTEREST吉非替尼吉非替尼9.142.16.6BR.21厄洛替尼厄洛替尼8.916.07Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2006; 24(31):50

23、34-42.Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2010; 28(5):744-752.Taso MS, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 133-44. 晚期晚期NSCLC治療策略小結(jié)治療策略小結(jié) 化療仍是晚期化療仍是晚期NSCLC一線治療的基石一線治療的基石 晚期晚期NSCLC一線治療：先化療還是先靶向？一線治療：先化療還是先靶向？ 非選擇性人群：化療非選擇性人群：化療 選擇性人群：化療和靶向均可選擇性人群：化療和靶向均可 晚期晚期NSCLC一線治療后的選擇：一線治療后的選擇： 已從一線化療獲益的患者持續(xù)單藥維持可顯著延長已

24、從一線化療獲益的患者持續(xù)單藥維持可顯著延長KPS80患者的總生存患者的總生存 -晚期晚期NSCLC二線治療選擇二線治療選擇:單藥化療或靶向治療單藥化療或靶向治療2015NCCN 2015NCCN 指南：晚期指南：晚期NSCLCNSCLC治療路徑治療路徑NCCN guidellne NSCLC 2014,v,2 小細胞肺癌的治療策略小細胞肺癌的治療策略 概況概況 小細胞肺癌每年新發(fā)病人數(shù)占肺癌的小細胞肺癌每年新發(fā)病人數(shù)占肺癌的20%20%左右（左右（15%25%15%25%）。）。 在肺癌所有組織類型中，小細胞肺癌的發(fā)病與吸煙的關系在肺癌所有組織類型中，小細胞肺癌的發(fā)病與吸煙的關系 最為密切，只

25、有最為密切，只有3%3%無既往吸煙病史。無既往吸煙病史。 吸煙與肺癌的關系：吸煙者吸煙與肺癌的關系：吸煙者20%20%終生將會患肺癌，肺癌病人終生將會患肺癌，肺癌病人 中中80%80%與吸煙有關。與吸煙有關。 肺癌病人中吸煙者比不吸煙者死亡危險高肺癌病人中吸煙者比不吸煙者死亡危險高820820倍。倍。 生物學行為及特征生物學行為及特征 小細胞肺癌是肺癌中分化最低、性質(zhì)最惡的一型。小細胞肺癌是肺癌中分化最低、性質(zhì)最惡的一型。 細胞來源是細胞來源是Kulchisky細胞（細胞（K細胞，神經(jīng)內(nèi)皮細胞），細胞，神經(jīng)內(nèi)皮細胞）， 小細胞肺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征就是由于細胞漿內(nèi)的小細胞肺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征

26、就是由于細胞漿內(nèi)的 Kulchisky顆粒，組織化學證明，顆粒具有嗜銀性和顆粒，組織化學證明，顆粒具有嗜銀性和 親親銀性，是一種化學感受器。銀性，是一種化學感受器。 小細胞肺癌具有倍增時間短（小細胞肺癌具有倍增時間短（33天）、增值指數(shù)高、浸天）、增值指數(shù)高、浸潤性生長及較早發(fā)生轉(zhuǎn)移等特點。潤性生長及較早發(fā)生轉(zhuǎn)移等特點。 通常發(fā)生于大支氣管內(nèi)，但也發(fā)生于外周支氣管。通常發(fā)生于大支氣管內(nèi)，但也發(fā)生于外周支氣管。Diagram美國退伍軍人肺癌美國退伍軍人肺癌協(xié)會協(xié)會( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）的分期的分期分期分期AJCC/UI

27、CC TNM分期分期 SCLCSCLC分期分期SCLC分期成因分期成因 TNMTNM分期基于病人能否通過手術治愈的需要。分期基于病人能否通過手術治愈的需要。 但但SCLCSCLC單純手術和單純手術和/ /或放療等局部治療不能提高長期生存或放療等局部治療不能提高長期生存, ,化療及化療及放療的加入顯著改善預后。放療的加入顯著改善預后。 小細胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接小細胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接由由T T或或N N決定，而是基于病變是否在放療野內(nèi)。決定，而是基于病變是否在放療野內(nèi)。SCLC預后預后 廣泛性腫瘤平均存活時間不超過廣泛性腫瘤平均存活

28、時間不超過12151215周，周， 局限性腫瘤只有大約局限性腫瘤只有大約6 6個月。個月。 化療顯著的提高平均生存期：化療顯著的提高平均生存期： 局限性腫瘤為局限性腫瘤為1212個月個月 廣泛性腫瘤為廣泛性腫瘤為910910個月。個月。 SCLC治療原則治療原則 廣泛性：化療廣泛性：化療 局限性：多種模式的治療局限性：多種模式的治療 化療化療 放療放療 手術手術 局限期小細胞肺癌的治療策略局限期小細胞肺癌的治療策略 SCLC SCLC 一線化療一線化療 SCLC一線化療最常用的方案為：一線化療最常用的方案為： EP方案方案 CAV方案方案 對于局限期的患者，對于局限期的患者， EP方案療效優(yōu)于

29、方案療效優(yōu)于CAV方案。方案。共識與爭議共識與爭議 治療選擇治療選擇 同步化放療和放療早期參與有一定的生存受益。同步化放療和放療早期參與有一定的生存受益。 放療早期參與在放療總療程時間小于放療早期參與在放療總療程時間小于 30 30 天，化療方案為天，化療方案為 EP EP 或含有或含有 DDP DDP 組更顯示出提高患者長期生存組更顯示出提高患者長期生存。 任何治療開始到放療結(jié)束的時間（任何治療開始到放療結(jié)束的時間（SERSER）短顯示了明顯生存）短顯示了明顯生存優(yōu)勢優(yōu)勢 經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCIPCI）。）。二線

30、化療二線化療 SCLC SCLC 患者一線聯(lián)合化療具有較高的緩解率，但是，多患者一線聯(lián)合化療具有較高的緩解率，但是，多數(shù)患者在短期內(nèi)復發(fā)。數(shù)患者在短期內(nèi)復發(fā)。 二線化療有效率在二線化療有效率在 4%72% 4%72%之間，之間， 二線患者化療后生存期（二線患者化療后生存期（4646個月）延長不明顯。個月）延長不明顯。SCLCSCLC治療策略治療策略局限期局限期廣泛期廣泛期二線治療二線治療手術、放手術、放療和療和EP方方案聯(lián)合案聯(lián)合 6 6個月以上個月以上復發(fā)者初復發(fā)者初始方案始方案 2-3個月內(nèi)個月內(nèi)復發(fā)、復發(fā)、PS0-2異環(huán)磷酰異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、胺、紫杉醇、多西紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱

31、吉西他濱 2-3個月至個月至6個月個月復發(fā)者拓普替康、復發(fā)者拓普替康、伊立替康、伊立替康、CAV方案、吉西他濱、方案、吉西他濱、紫杉類、口服紫杉類、口服VP-16、長春瑞、長春瑞濱濱 食管癌的內(nèi)科治療策略食管癌的內(nèi)科治療策略食管癌概況食管癌概況 食管癌全世界高發(fā)惡性腫瘤之一食管癌全世界高發(fā)惡性腫瘤之一 男性發(fā)病率高于女性男性發(fā)病率高于女性 中國、印度、南非中國、印度、南非90%以上為食管鱗癌以上為食管鱗癌 確診時大多數(shù)為晚期（局部晚期尸檢確診時大多數(shù)為晚期（局部晚期尸檢50%遠處轉(zhuǎn)移）遠處轉(zhuǎn)移） A-期食管鱗癌術后期食管鱗癌術后5年生存率年生存率20.64%-34.00% 多數(shù)術后多數(shù)術后3年

32、內(nèi)復發(fā)年內(nèi)復發(fā) 我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。References References 中國部分市縣中國部分市縣1998200219982002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤 2007;16(3):142-1462007;16(3):142-146W

33、HOWHO統(tǒng)計資料顯示，統(tǒng)計資料顯示， 20082008年全世界年全世界67.567.5億人口中新發(fā)食管癌病例億人口中新發(fā)食管癌病例48.248.2萬例，發(fā)病率為萬例，發(fā)病率為7.0/107.0/10萬；死亡萬；死亡40.740.7萬例，死亡率萬例，死亡率5.8/105.8/10萬。萬。我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的1010倍以上，男性高于女性倍以上，男性高于女性食管腺癌和鱗癌的差異食管腺癌和鱗癌的差異腺癌腺癌鱗癌鱗癌流行情況流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，亞多

34、見于食管癌高發(fā)區(qū)，亞洲、南非、東非、法國北洲、南非、東非、法國北部等部等發(fā)生部位發(fā)生部位多見于食管遠端及胃食管多見于食管遠端及胃食管連接處連接處多見于食管中上三分之一多見于食管中上三分之一段段危險因素危險因素肥胖、高肥胖、高BMIBMI、胃食管返、胃食管返流、流、BarrettBarrett食管、賁門食管、賁門失弛緩癥、酗酒失弛緩癥、酗酒社會經(jīng)濟地位低下，營養(yǎng)社會經(jīng)濟地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激元素等，吸煙，喜食刺激性食物性食物術后預后術后預后R0R0切除后長期預后較好切除后長期預后較好相對術后長期

35、預后差相對術后長期預后差放化療敏感性放化療敏感性敏感性稍欠敏感性稍欠相對敏感相對敏感Her-2/neuHer-2/neu表達表達過表達比例較高，約過表達比例較高，約15%15%左右左右過表達比例低，約過表達比例低，約1%-5%1%-5%食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病食管癌治療模式食管癌治療模式 手術治療手術治療 術后輔助化療術后輔助化療 放療放療 姑息化療姑息化療 靶向治療靶向治療食管癌化療藥物食管癌化療藥物 20世紀世紀70年代年代 以單藥化療為主，包括以單藥化療為主，包括5-FU，MTX，MMC，BLM等，單藥化療有效率等，單藥化療有效率15左右，無左

36、右，無CR報道。報道。 80年代年代 順鉑開始應用于食管癌的化療，順鉑開始應用于食管癌的化療，RR21%，(CBP RR低于低于5%),各種聯(lián)合化各種聯(lián)合化療方案逐漸增多。療方案逐漸增多。 21世紀世紀 部分具有新靶點的抗腫瘤新藥用于晚期食管癌，包括紫杉醇，多西紫杉醇部分具有新靶點的抗腫瘤新藥用于晚期食管癌，包括紫杉醇，多西紫杉醇，伊立替康，長春瑞濱，聯(lián)合，伊立替康，長春瑞濱，聯(lián)合DDP治療晚期食管癌有效率可達治療晚期食管癌有效率可達50以上以上。食管癌輔助化療原則食管癌輔助化療原則 癌已侵及食管粘膜下層的癌已侵及食管粘膜下層的T1N0T1N0患者，如食管切除長度不足，患者，如食管切除長度不足

37、，伴有低分化或未分化，年齡小于伴有低分化或未分化，年齡小于4040歲歲 癌侵及食管肌層的癌侵及食管肌層的T2N0T2N0患者，伴有淋巴管、血管及神經(jīng)浸潤患者，伴有淋巴管、血管及神經(jīng)浸潤或切緣陽性者或切緣陽性者 癌侵及食管周圍或鄰近器官的癌侵及食管周圍或鄰近器官的T3-4N0-1T3-4N0-1患者患者 發(fā)現(xiàn)或可疑有遠處轉(zhuǎn)移的任何發(fā)現(xiàn)或可疑有遠處轉(zhuǎn)移的任何T T，任何，任何N N，M1aM1a或或M1bM1b患者患者食管癌輔助化療方案食管癌輔助化療方案 DDP-5-FU DDP-5-FU DDP-CF-5-FU DDP-CF-5-FU DDP-PTX DDP-PTX或或TXTTXT 食管癌新輔助

38、化療食管癌新輔助化療 1998年美國年美國0113協(xié)作組術前協(xié)作組術前3周期周期DDP+5-FU與單純手術組，與單純手術組，2年生存率無顯著差異；年生存率無顯著差異； 2002英國醫(yī)學研究組多中心隨機對照研究結(jié)果表明術前化療英國醫(yī)學研究組多中心隨機對照研究結(jié)果表明術前化療在改善生存方面優(yōu)于單純手術；在改善生存方面優(yōu)于單純手術； 2007年年Gebski等等Meta分析結(jié)果術前化療可使食管癌死亡相對分析結(jié)果術前化療可使食管癌死亡相對危險度減少危險度減少10%，2年生存率增加年生存率增加7% 20世紀世紀90年代，年代，Polee等等期臨床試驗中，期臨床試驗中，TP方案新輔助化療方案新輔助化療，化

39、療有效率，化療有效率59%，MST20個月，個月，1年生存率年生存率68%，3年生存年生存率率30%食管癌新輔助化療目的食管癌新輔助化療目的 腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物遷都和氧濃度腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物遷都和氧濃度 術前患者耐受性較好，對比術后輔助化療，術后新輔助治療更容易完成術前患者耐受性較好，對比術后輔助化療，術后新輔助治療更容易完成 可降低腫瘤病期，提高可降低腫瘤病期，提高R0切除率切除率 減少術中腫瘤種植轉(zhuǎn)移減少術中腫瘤種植轉(zhuǎn)移 早期消滅亞臨床遠處轉(zhuǎn)移灶早期消滅亞臨床遠處轉(zhuǎn)移灶 術前放化療有相互增敏作用術前放化療有相互增敏作用 可作為腫瘤對化療藥物體

40、內(nèi)敏感性的評價可作為腫瘤對化療藥物體內(nèi)敏感性的評價新輔助化療藥物推薦新輔助化療藥物推薦 鉑類（順鉑、草酸鉑、奈達鉑）鉑類（順鉑、草酸鉑、奈達鉑） 氟尿嘧啶類（氟尿嘧啶類（5-FU，卡陪他濱），卡陪他濱） 紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇） 長春瑞濱長春瑞濱 推薦兩藥聯(lián)合化療推薦兩藥聯(lián)合化療晚期食管癌姑息化療晚期食管癌姑息化療 PTX/DDPPTX/DDP聯(lián)合治療食管癌療效聯(lián)合治療食管癌療效 研究者研究者 例數(shù)例數(shù) 方案方案 有效率有效率 ILsonILson，2000 38 PTX 200-250mg/m2 d1 44%2000 38 PTX 200-250mg/m2 d

41、1 44% DDP 75mg/m2 d2 DDP 75mg/m2 d2 21 21天天1 1個周期個周期 PoleePolee，2002 51 PTX 180mg/m2 d1 43%2002 51 PTX 180mg/m2 d1 43% DDP 60mg/m2 d1 DDP 60mg/m2 d1 21 21天天1 1個周期個周期 金懋林，金懋林，2005 47 PTX 175mg/m2 d1 42.6%2005 47 PTX 175mg/m2 d1 42.6% DDP 75mg/m2 d1 DDP 75mg/m2 d1 21 21天天1 1個周期個周期 結(jié)論結(jié)論 紫杉醇是最常用，最有效的藥物，

42、紫杉醇是最常用，最有效的藥物，單藥有效率單藥有效率32%32%，中位生存期中位生存期13.213.2月。月。期臨床試驗有效率期臨床試驗有效率35-50%35-50%。晚期食管癌姑息化療晚期食管癌姑息化療 CPT-11/DDPCPT-11/DDP聯(lián)合治療食管癌療效聯(lián)合治療食管癌療效 研究者研究者 例數(shù)例數(shù) 方案方案 有效率有效率 ILsonILson，1999 35 CPT-11 65mg/m2 d1,8,15,21 57%1999 35 CPT-11 65mg/m2 d1,8,15,21 57% 腺腺 23 DDP 30mg/m2 d1,8,15,21 23 DDP 30mg/m2 d1,8,

43、15,21 腺癌腺癌 5252 鱗鱗 12 612 6周重復周重復 鱗癌鱗癌 66%66% Ajani Ajani，2001 36 CPT-11 65mg/m2 58%2001 36 CPT-11 65mg/m2 58% DDP 30mg/m2 DDP 30mg/m2 Weeklyx4 Weeklyx4，6weekly6weekly 結(jié)論結(jié)論 耐受好耐受好毒副反應輕毒副反應輕中位生存期中位生存期14.614.6月月2012015 5食管癌食管癌NCCNNCCN指南指南局部晚期、轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療局部晚期、轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療一線治療一線治療二線治療二線治療可供選擇治療可供選擇治療食管癌的一線化療方案食管癌的一線化療方案一線治療：一線治療： DCF DCF：多西他賽：多西他賽+ +順鉑順鉑+5-Fu+5-Fu（1 1級）級） mDCF mDCF：多西他賽：多西他賽+ +卡鉑卡鉑+5-Fu+5-Fu（ 2B 2B級）級） 多西他賽多西他賽+ +奧沙利鉑奧沙利鉑+5-Fu+5-Fu 多西他賽多西他賽+