疤痕子宮妊娠及兇險前置胎盤

1、疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理兇險性前置胎盤的診治要點懷化市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 張遠方疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率疤痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)惡性循環(huán)惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險 疤痕妊娠 自然或人工流產(chǎn)大出血 人流子宮穿孔 妊娠或分娩期子宮破裂 胎盤位置和種植異常 妊娠期、分娩期嚴重出血 產(chǎn)時子宮切除以及手術(shù)損傷疤痕子宮再次妊娠保健 孕前保健咨詢 孕期監(jiān)測、評估和處理 分娩期評估和處理剖宮產(chǎn)史者孕前保健 剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間 剖宮產(chǎn)次數(shù) 剖宮產(chǎn)指征：母胎指征 剖宮產(chǎn)時的孕周 剖宮產(chǎn)的類型（擇期、急診） 行剖宮產(chǎn)時是否已臨產(chǎn)或為第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn) 切口類型：下段橫、古典

2、、T形 有無圍術(shù)期并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染等） 母嬰結(jié)局子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健 肌瘤剔除術(shù)遠期并發(fā)癥，如肌瘤復(fù)發(fā)、子宮破裂的風(fēng)險等不明 肌瘤剔除術(shù)后，疤痕愈合的評估很重要 超聲評估：觀察術(shù)后瘤腔是否有血腫形成、有無子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷、下段厚薄不均等 超聲多普勒血流測速：子宮動脈RI、PI，充分的子宮血管灌注可能提示傷口愈合好和血腫清除 再次行腹腔鏡，觀察瘢痕的愈合情況妊娠早期 警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠 提升對自然流產(chǎn)的自我識別能力，出現(xiàn)陰道流血或腹痛情況應(yīng)及時就醫(yī) 發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠妊娠中期 定期產(chǎn)檢，警惕胎盤位置或種植異常，注意疤痕處子宮

3、肌層厚度 孕22-24周行系統(tǒng)B超檢查時明確胎盤位置、與疤痕的關(guān)系 可疑患者應(yīng)于妊娠28-30周（經(jīng)陰道超聲）復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入 必要時行MRI進一步明確診斷 控制體重，避免胎兒過大妊娠晚期 子宮自發(fā)破裂 前置胎盤 胎盤植入、穿透子宮破裂的高危因素： 剖宮產(chǎn)的次數(shù)； 分娩間隔時間；剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。 催產(chǎn)素引產(chǎn)或用前列腺素促宮頸成熟：據(jù)研究子宮破裂催產(chǎn)素組為2%, PG組2.9%, 兩者都用為4.5%。 子宮畸形； 母親高齡和肥胖； 產(chǎn)褥熱，傷口感染；子宮破裂的高危因素： 子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂發(fā)生率為 11.8%; 大于者

4、為2.3%, 正常人群為1%。 子宮疤痕類型：經(jīng)典切口和T形切口，估計子宮破裂率為49；子宮下段縱切口，為11.6；子宮下段橫切口，為0.21.5。 子宮肌瘤剔除術(shù)：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。子宮破裂的高危因素： 子宮下段橫切口的縫合情況： 1997年國外Chapman對照分析145例，認為子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者對下次妊娠愈后的影響無明顯差異， 但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。 2005年Juhasz, Gabor等認為，縫合一層者子宮破裂率為8.6%,兩層者為1

5、.4%，而總發(fā)生率為1.6%。子宮破裂的高危因素： 多胎妊娠； 過期妊娠：Dr. K. M. Coassolo報道 41周者為1.46%. GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.1% 和77.2% VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經(jīng)0, 1, 2, 3 次VBAC 子宮破裂發(fā)生率分別為 1.6%,0.3%, 0.2%, 0.35%, 表明： 經(jīng)一次成功的VBAC后，子宮破裂發(fā)生率下降。疤痕子宮妊娠分娩方式 經(jīng)陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) Trial of labor after cesarean（TOLAC）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩Vaginal Birth Aft

6、er Cesarean（VBAC） 重復(fù)性剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) （TOLAC） 成功率可達50%85% 適應(yīng)證適應(yīng)證 禁忌證禁忌證 影響影響VBAC的可能因素的可能因素 提高提高VBACVBAC的相關(guān)因素的相關(guān)因素 子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 子宮收縮劑應(yīng)用問題子宮收縮劑應(yīng)用問題一、 TOLAC適應(yīng)證： 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。 無其他子宮疤痕或子宮破裂史。 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn) 2年。 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 此次具備陰道分娩條件，分娩三要素正常。 超提示子宮下段延續(xù)好，疤痕厚度

7、mm（不可靠）。 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。 患者愿意試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。 有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。二、 TOLAC禁忌證 1前次剖宮產(chǎn)指征依然存在。 2前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、下段縱切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段橫切口但愈合不良或術(shù)后感染。 3有子宮破裂史。肌瘤直徑cm、先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術(shù)。 4此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對禁忌)。 5有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史。 6本次妊娠存在剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、胎位不正等。 7有嚴重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。二、 TOLAC禁忌證 8試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。

8、 9高齡初產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)。 10患者拒絕試產(chǎn)。 11不具備即刻CS的條件。 12孕產(chǎn)期用B超檢查子宮疤痕的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷或下段厚薄不均子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應(yīng)考慮先兆子宮破裂，禁止試產(chǎn)。三、 影響TOLAC的可能因素： 1高危孕產(chǎn)婦評分愈高，陰道分娩可能性愈小。 2前次剖宮產(chǎn)的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手術(shù)終止。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率很大程度上還取決于前次不良生產(chǎn)史對產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理影響，或許前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但產(chǎn)程過長或產(chǎn)痛等都會使產(chǎn)婦對試產(chǎn)產(chǎn)生懼怕。 3對需要絕育者，醫(yī)

9、患雙方都有手術(shù)傾向，從而影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩率。事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。三、 影響TOLAC的可能因素： 4醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；產(chǎn)婦和家屬受負面危險因素擴大化感染也不愿接受陰道試產(chǎn)。 5人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。 6醫(yī)療設(shè)施的改善和醫(yī)療水平的提高，特別是鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們更信服手術(shù)的安全性。不少人認為剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)更快速輕松

10、，從而選擇再次剖宮產(chǎn)。 7社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，計劃生育政策的嚴格執(zhí)行，因單次消費的觀念，盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的費用比陰道分娩高，使大多數(shù)人能夠且樂意承擔(dān)。四、提高TOLAC的相關(guān)因素 1.宮頸評分分以上； 2.先前僅一次剖宮產(chǎn)； 3.無前次剖宮產(chǎn)指征； 4.先前有陰道分娩病史； 5.母親年輕； 6.體重適當(dāng)； 7.孕期增重40磅者則為66.8%。由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高TOLAC成功率。成功率。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理： 胎心率的減速最常見(70%) 其它的包括：嚴重的腹痛(710%

11、) 明顯的陰道流血(35%) 子宮形狀的改變、胎兒先露的改變(5%) 孕產(chǎn)婦的血液動力學(xué)的改變(510%)。 典型癥狀均出現(xiàn)（低血壓、胎兒心動過緩、子宮內(nèi)壓突然消失、腹痛和陰道流血）者不足17%。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理： 根據(jù)病人的休克程度，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽恚ㄖ?、重度休克建議全麻），在補充血容量糾正休克的同時，有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行剖腹產(chǎn)或剖腹探查術(shù)，娩出胎兒后，視子宮破裂的程度，選擇子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)。六、六、TOLAC的產(chǎn)科處理1 1 選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機 Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少

12、數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。 而在術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，但隨著時間的延長，子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結(jié)構(gòu)，失去彈性，故剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后后2 23 3年是子宮切口愈合的最佳時期。年是子宮切口愈合的最佳時期。六、六、TOLAC的產(chǎn)科處理 2 2超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況 孕3638周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回

13、聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。 將超聲檢查結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(級及級疤痕)。六、六、TOLAC的產(chǎn)科處理 診斷標準： I級疤痕：子宮前壁下段厚度3 mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。 級疤痕：子宮前壁下段厚度3 mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。 級：子宮前壁下段厚度3 mm ，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。六、六、TOLAC的產(chǎn)科處理 3 3應(yīng)作為高危妊娠管理應(yīng)作為高危妊娠管理 由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次

14、子宮疤痕情況。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。 4.4.產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、六、TOLAC的產(chǎn)科處理 5. 5. 嚴密觀察產(chǎn)程進展嚴密觀察產(chǎn)程進展產(chǎn)程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。 6 6產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項準備工作產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項準備工作在

15、可急診手術(shù)的產(chǎn)房試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征。 7 7產(chǎn)后評估產(chǎn)后評估有些醫(yī)師認為胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口疤痕的完整性，有些醫(yī)師認為這種探查沒必要，除非有子宮破裂的征像。密切觀察產(chǎn)婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復(fù)。七、七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題： 1剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩試產(chǎn)時使用縮宮素的指征與無剖宮產(chǎn)史者相同。 2縮宮素的使用從低濃度、小劑量開始(5葡萄糖500ml+縮宮素2.5u靜脈滴注，8-10滴分始)。 3必須有專人監(jiān)護產(chǎn)程，控制縮宮素滴速，嚴密觀察血

16、壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎心與羊水性狀；如出現(xiàn)異常癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應(yīng)措施，以確保母兒安全。七、七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題 4若出現(xiàn)產(chǎn)程進展延緩或停滯，應(yīng)立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應(yīng)及早處理，對頭盆不稱者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。 5.不鼓勵使用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)，據(jù)報道用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為2.45 , 較選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)者高15 倍。而用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為0.9%，自然臨產(chǎn)分娩則為0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。疤痕子宮再妊娠總結(jié) 孕前咨詢保健 孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止 孕

17、中晚期定期產(chǎn)檢，B超了解胎盤情況、子宮疤痕處厚度 分娩方式選擇 嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂 注意TOLAC適應(yīng)癥及禁忌癥，禁用米索引產(chǎn) 無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大挑戰(zhàn)挑戰(zhàn) 疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待廣大婦工作者深入研究，建立高風(fēng)險的母嬰保障系統(tǒng)，切廣大婦工作者深入研究，建立高風(fēng)險的母嬰保障系統(tǒng)，切實改善妊娠結(jié)局實改善妊娠結(jié)局兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤 兇險型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子

18、宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。 前置胎盤伴胎盤植入兇險型前置胎盤 內(nèi)容概要兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策前置胎盤伴胎盤植入示意圖前置胎盤伴胎盤植入示意圖胎盤植入的產(chǎn)后診斷 n 病理檢查剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史 前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入前置胎盤伴植入（一）病史：（一）病史：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點） 生物化學(xué)方法前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷1 1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲黑白超聲2彩色多普彩色多普勒超聲勒超聲 3三維彩色三維彩色多普勒超聲多普勒超聲 4磁共振成像磁共振成

19、像(MRI) 胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常胎盤內(nèi)異常靜脈血流靜脈血流子宮下段輪廓凸出子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入提示前置胎盤及胎盤植入 可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況 孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置 經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高 孕20周時胎盤位置不正常應(yīng)進行影像學(xué)隨訪 對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象影像學(xué)診

20、斷時機（影像學(xué)診斷時機（RCOGRCOG）：）：前置胎盤伴植入的前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議 超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度1mm)，胎盤和子宮分界不清。 MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。 此外，病理檢查有助于明確診斷。2 2、胎盤植入的輔助檢查、胎盤植入的輔助檢查 甲胎蛋白-AFP： 優(yōu)點：簡便無創(chuàng) 缺點：特異性差 1993年Kupfermi

21、nc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。 最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。 優(yōu)點：診斷率高 缺點：成本較高三、前置胎盤伴植入的處理決策三、前置胎盤伴植入的處理決策 優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？ 合理期待治療在什么時候終止妊娠？ 重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？ 產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊 高水平NICU的醫(yī)療中心（二）合理期待治療（二）合理期待治療 使用宮

22、縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）終止妊娠時機終止妊娠時機 無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。 伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “ “不打無準備的仗不打無準備的仗”治療方案選擇 保守性手術(shù)：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合，壓迫止血。剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。 藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等 栓塞

23、治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入者的作用不明確，需進一步研究。 子宮切除術(shù)：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血2000ml)及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。 子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。（三）重視圍術(shù)期處理（三）重視圍術(shù)期處理醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝，充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書，杜絕醫(yī)療糾紛。 剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估，根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)

24、員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備人員配備重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血 物資準備物資準備重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理 腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇手術(shù)技巧手術(shù)技巧 子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。 根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。 胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑

25、等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理保留子宮的手術(shù)方法：保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法，橫向捆扎法 “8”字縫扎止血 子宮下段縮窄縫合，提拉式縫合 宮腔填塞 子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法（急診、預(yù)防）剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補的子宮破裂 需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女怎么切怎么切 前置胎盤前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異?；蜃訉m下段及宮頸有明顯異常 子宮全切除術(shù)子宮全切除術(shù) 宮縮乏力宮縮乏力子宮次全切除術(shù)子宮次全切除術(shù)圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項 強調(diào)搶救團隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。 切除子宮