影像學(xué)讀片ppt教材

1、膠質(zhì)瘤讀片知識(shí)神經(jīng)外科一病區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū) 荊曉雷荊曉雷A AB BC C目錄膠質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)膠質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)DWIDWI和和MRSMRS在膠質(zhì)瘤中應(yīng)用在膠質(zhì)瘤中應(yīng)用CTCT及及MRIMRI影像學(xué)典型特征影像學(xué)典型特征膠質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)膠質(zhì)瘤相關(guān)知識(shí)流行病學(xué)流行病學(xué) 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤 近近3030年來(lái)，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率年來(lái)，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為1.2%1.2%，在老年，在老年人種尤為明顯；人種尤為明顯； 根據(jù)根據(jù)CBTRUSCBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)性惡性腦腫瘤81

2、%81%，年發(fā)病率約為，年發(fā)病率約為5/100,0005/100,000，每年新發(fā)病例超過(guò)，每年新發(fā)病例超過(guò)14,00014,000例例，6565歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。CBTRUS，美國(guó)腦腫瘤注冊(cè)中心第第四版四版WHOWHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)對(duì)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí)對(duì)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí) 神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱腫瘤名稱WHO 分級(jí)分級(jí)ICD-O 分級(jí)分級(jí)1星形細(xì)胞來(lái)源的腫瘤星形細(xì)胞來(lái)源的腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤II9425/3*室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤I9384/1多形性黃色星形細(xì)

3、胞瘤II9424/3彌漫性星形細(xì)胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細(xì)胞瘤III9401/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9440/3巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9441/3膠質(zhì)肉瘤IV9442/3大腦膠質(zhì)瘤病III9381/3少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤II9450/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤III9451/3少突星形細(xì)胞來(lái)源的腫瘤少突星形細(xì)胞來(lái)源的腫瘤少突星形細(xì)胞瘤II9382/3間變性少突星形細(xì)胞瘤III9382/3膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí) 影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；20122012年膠質(zhì)瘤鑒別

4、指南年膠質(zhì)瘤鑒別指南1. 頭顱磁共振（頭顱磁共振（MRI）平掃與增強(qiáng)：）平掃與增強(qiáng)： 影像診斷、明確侵襲范圍、切除、指導(dǎo)手術(shù)勾畫(huà)放療靶區(qū)與療效隨訪的影像診斷、明確侵襲范圍、切除、指導(dǎo)手術(shù)勾畫(huà)放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”； LGGLGG主要采用主要采用T2WIT2WI或水抑制或水抑制T2WIT2WI（FLAIRFLAIR）影像；）影像； HGGHGG主要采用主要采用T1WIT1WI增強(qiáng)影像。增強(qiáng)影像。 術(shù)后術(shù)后2472 h2472 h內(nèi)復(fù)查頭顱內(nèi)復(fù)查頭顱MRIMRI（LGGLGG者平掃；者平掃；HGGHGG者增強(qiáng)），用以定量評(píng)估者增強(qiáng)），用以定量評(píng)估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。腫

5、瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。20122012年膠質(zhì)瘤鑒別指南年膠質(zhì)瘤鑒別指南2.磁共振波譜圖（磁共振波譜圖（MRS）：）： 用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變；用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變； 用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃；深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃；3. 磁共振彌散加權(quán)成像（磁共振彌散加權(quán)成像（DWI） ： 用于鑒別診斷及評(píng)估腫瘤的侵襲狀況用于鑒別診斷及評(píng)估腫瘤的侵襲狀況；推薦推薦 推薦推薦 推薦推薦CTCT及及MRIMRI影像學(xué)典型特征影像學(xué)典型特征趙吉明

6、趙吉明 住院號(hào)住院號(hào):13096058 :13096058 因因“體檢發(fā)現(xiàn)右顳枕占位體檢發(fā)現(xiàn)右顳枕占位”9 9月月2626日行日行“右顳枕開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)右顳枕開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)”疾病病史及疾病病史及CTCT特特征征鄭學(xué)榮鄭學(xué)榮 住院號(hào)住院號(hào):13142041 :13142041 因因“左側(cè)肢活動(dòng)不能左側(cè)肢活動(dòng)不能2020天余天余”9 9月月1414日行日行“右額顳開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)右額顳開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)”MRIMRI觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)腫瘤的部位（顱內(nèi)腦外，顱內(nèi)腦內(nèi)，顱底等）腫瘤的部位（顱內(nèi)腦外，顱內(nèi)腦內(nèi)，顱底等）腫瘤的邊緣（膨脹生長(zhǎng)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)）腫瘤的邊緣（膨脹生長(zhǎng)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)）腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)（內(nèi)部質(zhì)地）腫瘤

7、的信號(hào)特點(diǎn)（內(nèi)部質(zhì)地）腫瘤的血供（強(qiáng)化特點(diǎn)）腫瘤的血供（強(qiáng)化特點(diǎn)）腫瘤周?chē)乃[腫瘤周?chē)乃[腫瘤的病理生理及代謝學(xué)信息（腫瘤的病理生理及代謝學(xué)信息（ MRS)MRS)T1,2T1,2實(shí)例比較實(shí)例比較增強(qiáng)實(shí)例比較增強(qiáng)實(shí)例比較I好發(fā)于兒童及青少年好發(fā)于兒童及青少年. .小腦小腦（80%80%）、鞍區(qū)、視覺(jué)通路、）、鞍區(qū)、視覺(jué)通路、腦干。腦干。多為囊性或囊實(shí)性，實(shí)體及多為囊性或囊實(shí)性，實(shí)體及附壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化附壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化. .預(yù)后較好預(yù)后較好. .病灶密度病灶密度/ /信號(hào)不均信號(hào)不均出血、鈣化、壞死或囊變出血、鈣化、壞死或囊變瘤周水腫及占位效應(yīng)明顯瘤周水腫及占位效應(yīng)明顯腫瘤血管形成

8、腫瘤血管形成沿白質(zhì)纖維束擴(kuò)散沿白質(zhì)纖維束擴(kuò)散+C: 96.5%+C: 96.5%均有強(qiáng)化，不規(guī)則結(jié)節(jié)均有強(qiáng)化，不規(guī)則結(jié)節(jié)狀、狀、 花環(huán)狀強(qiáng)化，附壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化花環(huán)狀強(qiáng)化，附壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化級(jí)星形細(xì)胞瘤級(jí)星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤MRIMRI觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)DWIDWI和和MRSMRS在膠質(zhì)瘤應(yīng)用在膠質(zhì)瘤應(yīng)用彌散加權(quán)成像（彌散加權(quán)成像（DWIDWI） 彌散加權(quán)成像的基彌散加權(quán)成像的基本原理是分子的不規(guī)則本原理是分子的不規(guī)則隨 機(jī) 運(yùn) 動(dòng) ， 單 位 是隨 機(jī) 運(yùn) 動(dòng) ， 單 位 是mm2/smm2/s； MRMR彌散成像的宏觀彌散成像的宏觀表現(xiàn)用表觀彌散系數(shù)表現(xiàn)用表觀彌散系數(shù)ADCAD

9、C表示，正常組織的表示，正常組織的A D CA D C 值 在值 在 6 86 8 1 0 -1 0 -4mm2/S4mm2/S。 組織內(nèi)影響水分子彌散的因素組織內(nèi)影響水分子彌散的因素 細(xì)胞內(nèi)外的體積變化細(xì)胞內(nèi)外的體積變化水分子通過(guò)細(xì)胞膜的滲透作水分子通過(guò)細(xì)胞膜的滲透作用用細(xì)胞外間隙形態(tài)的改變細(xì)胞外間隙形態(tài)的改變正常組織隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的水分子正常組織隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的水分子-低信號(hào)低信號(hào)細(xì)胞毒性水腫的組織運(yùn)動(dòng)細(xì)胞毒性水腫的組織運(yùn)動(dòng)受限的水分子受限的水分子-高信號(hào)高信號(hào) 高級(jí)別膠質(zhì)瘤由于細(xì)胞密度高、細(xì)胞外間隙小，高級(jí)別膠質(zhì)瘤由于細(xì)胞密度高、細(xì)胞外間隙小，DWIDWI成高信成高信號(hào)，號(hào)，ADCADC值值 。低級(jí)

10、別膠質(zhì)瘤細(xì)胞密度低、細(xì)胞間隙大，。低級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞密度低、細(xì)胞間隙大， DWI DWI成成低信號(hào)，低信號(hào)，ADCADC值值 。 鑒別轉(zhuǎn)移癌：高級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞周?chē)[大部分為細(xì)胞毒鑒別轉(zhuǎn)移癌：高級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞周?chē)[大部分為細(xì)胞毒性水腫性水腫ADCADC值接近于腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)故值接近于腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)故ADCADC值低。轉(zhuǎn)移癌值低。轉(zhuǎn)移癌ADCADC則基本則基本相反。相反。 彌散加權(quán)成像最早用于檢出超早期腦梗死，腦彌散加權(quán)成像最早用于檢出超早期腦梗死，腦梗死發(fā)生時(shí)，梗死發(fā)生時(shí)，首先是細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞內(nèi)水份增加，水分子的彌散受限制首先是細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞內(nèi)水份增加，水分子的彌散受限制，故故彌散加權(quán)成像上病

11、灶表現(xiàn)為高信號(hào)，而彌散加權(quán)成像上病灶表現(xiàn)為高信號(hào)，而ADCADC圖上表現(xiàn)為低信圖上表現(xiàn)為低信號(hào)號(hào)即即ADCADC值降低值降低。在腦梗死后期，細(xì)胞破裂和在腦梗死后期，細(xì)胞破裂和血管滲透性血管滲透性水腫，水腫，水分子的彌散又恢復(fù)正常，表現(xiàn)為彌散加權(quán)上高信號(hào)逐漸減低，水分子的彌散又恢復(fù)正常，表現(xiàn)為彌散加權(quán)上高信號(hào)逐漸減低，ADCADC值逐漸增值逐漸增高。高。 DWIDWI在膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用在膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用: : 磁共振波譜磁共振波譜 MRSMRS 磁共振波譜磁共振波譜(Magnetic resonan ce spectroscopy MRS)是目前唯一無(wú)創(chuàng)是目前唯一無(wú)創(chuàng)性的研究活體器官、組織代謝、生化

12、變化及化合物定量分析的方法，性的研究活體器官、組織代謝、生化變化及化合物定量分析的方法，在分子水平反應(yīng)組織代謝的情況在分子水平反應(yīng)組織代謝的情況 。特別在膠質(zhì)瘤、癲癇。特別在膠質(zhì)瘤、癲癇 、超急、超急性期腦梗塞得到了廣泛應(yīng)用。性期腦梗塞得到了廣泛應(yīng)用。MRSMRS通過(guò)另一方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、顯示、臨床解通過(guò)另一方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、顯示、臨床解釋釋, , 了了解腦代謝信息解腦代謝信息, ,診斷疾病。診斷疾病。 MRSMRS波形有那些波形有那些: : NAA(N-NAA(N-乙酰天門(mén)冬氨酸乙酰天門(mén)冬氨酸) ) Cho ( Cho (膽堿膽堿) ) Cr( Cr(肌酸肌酸) ) Lac( Lac(乳酸乳

13、酸) )1.N-1.N-乙酰天門(mén)冬氨酸乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA) (NAA) 代表神經(jīng)元密代表神經(jīng)元密度和活力的標(biāo)志度和活力的標(biāo)志, ,所有能夠?qū)е律窠?jīng)元損傷所有能夠?qū)е律窠?jīng)元損傷和丟失的病變都可以表現(xiàn)和丟失的病變都可以表現(xiàn)NAANAA波降低，波位波降低，波位在在2.0ppm2.0ppm。2.2.膽堿膽堿(cho) (cho) 代表磷脂代謝成分代表磷脂代謝成分, ,反應(yīng)細(xì)胞增殖程度反應(yīng)細(xì)胞增殖程度( (旺盛旺盛還是調(diào)亡還是調(diào)亡), ), 波位在波位在3.2ppm3.2ppm。3.3.肌酸肌酸(Cr) (Cr) 代表腦代謝標(biāo)志物代表腦代謝標(biāo)志物( (產(chǎn)物多少與產(chǎn)物多少與NAANAA相應(yīng)相應(yīng)), )

14、, 膠膠質(zhì)瘤時(shí)因?qū)δ芰看x需求高導(dǎo)致質(zhì)瘤時(shí)因?qū)δ芰看x需求高導(dǎo)致CrCr降低，波位在降低，波位在3.0pmm3.0pmm。4.4.乳酸乳酸(Lac) (Lac) 代表無(wú)氧醣酵解代表無(wú)氧醣酵解, , 正常人乳酸水平很低，正常人乳酸水平很低，基本上檢測(cè)不到。波位在基本上檢測(cè)不到。波位在1.33ppm1.33ppm。 良惡性腫瘤良惡性腫瘤比值比較表比值比較表項(xiàng)目項(xiàng)目惡性膠質(zhì)瘤惡性膠質(zhì)瘤良性膠質(zhì)瘤良性膠質(zhì)瘤Cho/NAA6.181.972.381.90Cho/Cr4.652.212.251.21NAA/Cr0.510.151.281.35源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)CTCT和和MRMR鑒別診斷教科

15、書(shū)鑒別診斷教科書(shū)MRSMRS不同級(jí)別的鑒別比較不同級(jí)別的鑒別比較MRSMRS實(shí)例比較實(shí)例比較1.膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤: NAA , cho , Cr , ,Lac出現(xiàn)出現(xiàn), cho/cr cho/NAA比值比值2.36-6. 21.9。 MRSMRS鑒別應(yīng)用鑒別應(yīng)用 膠質(zhì)瘤時(shí)，由于異常增生的膠質(zhì)細(xì)胞侵犯了正常的神經(jīng)元典型特征膠質(zhì)瘤時(shí)，由于異常增生的膠質(zhì)細(xì)胞侵犯了正常的神經(jīng)元典型特征為為NAANAA波顯著降低，波顯著降低，CrCr波中度降低，波中度降低，ChoCho顯著升高。顯著升高。LacLac波出現(xiàn)反應(yīng)波出現(xiàn)反應(yīng)腫瘤缺氧。腫瘤缺氧。 區(qū)別腦外腫瘤：腦外腫瘤不含神經(jīng)元，所以波譜中檢測(cè)不到區(qū)別腦外腫瘤：腦外腫瘤不含神經(jīng)元，所以波譜中檢測(cè)不到NAANAA波波和和CrCr。（有兩種情況除外一是腦外腫瘤浸潤(rùn)腦組織，二是波普檢測(cè)。（有兩種情況除外一是腦外腫瘤浸潤(rùn)腦組織，二是波普檢測(cè)點(diǎn)超出了腦腫瘤范圍，包含部分腦組織）點(diǎn)超出了腦腫瘤范圍，包含部分腦組織） ChoCho波改變是腦腫瘤特異性的標(biāo)志波改變是腦腫瘤特異性的標(biāo)志ChoCho增高和增高和Cho/CrCho/Cr比值增高強(qiáng)烈提比值增高強(qiáng)烈提示腦腫瘤。示腦腫瘤。膠質(zhì)瘤延伸護(hù)理膠質(zhì)瘤延伸護(hù)理電話隨訪及定期評(píng)估電話隨訪及定期評(píng)估 2015201