婦產(chǎn)科臨床典型病例分析報(bào)告

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上-婦產(chǎn)科典型病例分析病例一、 先兆流產(chǎn)病例二、 妊娠期高血壓疾病病例三、 卵管妊娠病例四、 胎盤(pán)早剝病例五、 胎兒宮內(nèi)窘迫病例六、 妊娠期糖尿病病例七、 產(chǎn)后出血病例八、 慢性盆腔炎病例九、 宮頸癌病例十、 子宮肌瘤病例十一、 卵巢囊腫病例十二、 絨 癌先兆流產(chǎn)（2011.02）病史1病史摘要：王麗蓉，女，30歲。主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血一天?；颊咄＝?jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，未引起重視，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，但量亦未增多，無(wú)組織塊排出，來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)， 精神好，食欲佳，兩便無(wú)異常。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，530天；末次月經(jīng)：20

2、11-01-01（45天前），量如平素，28歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0010，結(jié)婚后2月有一次早孕人工流產(chǎn)史。未避孕半年。2病史分析：（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的

3、陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后24個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。（3）病史特點(diǎn)：已婚女性，停經(jīng)45天，陰道流血。無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，無(wú)組織排出，量無(wú)增多。平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。體格檢查1結(jié)果： T 37.0，P 84次分，R18次分，Bp ll070mmHg。一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏

4、膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。 婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。2體格檢查分析：（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：子宮增大與停經(jīng)日期相符。陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。宮頸無(wú)

5、舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：WBC 4.5×109L 、 N 70 ， Hb 110gL ， PLT 250×109L。(2) 尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。(3) B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，如孕44天，見(jiàn)胚芽，見(jiàn)胎心；孕囊周圍見(jiàn)小的液性暗區(qū)，附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2輔助檢查分析：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。診斷及鑒別診斷1  診斷：先兆流產(chǎn)2診斷依據(jù)：(1) 育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。(2) 主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血l天。(3) 病

6、史特點(diǎn)：停經(jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。(4) 體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。(5) 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區(qū)提示底蛻膜出血征象，見(jiàn)胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產(chǎn)。3鑒別診斷：(1) 異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短

7、暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG水平方可鑒別。(2) 功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血HCG水平正常。(3) 葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往

8、伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。治療 1治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。2治療方案：(1) 臥床休息，禁止性生活。(2) 保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。(3) 藥物治療：如維生素E 口服，黃體酮肌注；HCG 肌注等。(4) 定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產(chǎn)難免，定期行B超檢查，觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大，胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術(shù)后5天陰道流血停止。 妊娠期

9、高血壓疾?。?011.01）病史1病史摘要：陳金玉，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天?；颊邽榈谝淮稳焉铮F(xiàn)停經(jīng)40周，平素月經(jīng)規(guī)則、4535天，末次月經(jīng)2010年04月01日，預(yù)產(chǎn)期2011年01月08日停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為14590rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌

10、，在外院就診，測(cè)血壓為160110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院?；颊攥F(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。2病史分析：（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。（2）病史特點(diǎn)：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。產(chǎn)前檢查血壓為14590rnmHg，未遵

11、醫(yī)囑用藥。入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160110mmHg。既往體健。體格檢查1結(jié)果：T 37，P 90次分，R 20次分，BPl60110mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(+)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。?？茩z查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘

12、間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。2體格檢查分析：（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160110mmHg，下肢水腫(+)。（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160110mmHg，下肢水腫(+)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。輔助檢查 1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：WBC 7.4×109L，Hb 133gL、HCT 37.1，PLT 170×109L。(2)

13、血PT、KPTT均正常。(3) 血電解質(zhì)：K+ 4.62molL、Na +137.9molL、C1 -106.5mmolL。(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)101mm，臍血流(SD)2.2。(7)ECG：竇性心率，90次分，正常心電圖。(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。(9)尿常規(guī)：蛋白(+)，其余無(wú)異常。(10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。2輔助檢查分析（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒

14、目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。（2）B超提示胎兒已成熟。（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(+)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。（5）尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) 第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn)，LOA(2) 子癇前期：重度2診斷依據(jù)：(1) 24歲已婚女性，第一次妊娠。(2) 主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一

15、天。(3) 病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。(4) 體格檢查特點(diǎn)：血壓160110mmHg，下肢浮腫(+)，足月妊娠腹型，胎心140次分。(5) 輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)。(6) 特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇肌酐(EC)值：15。B超提示胎兒已成熱。3鑒別診斷：(1) 原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。(2) 慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白

16、尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。治療1治療原則： 鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。2治療方案：(1) 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。(3) 患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(+)，下肢浮腫(+)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)+級(jí)，尿Ec值15已達(dá)警

17、戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。輸卵管妊娠（2010.12）病史1  病史摘要：黃曉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2010年11月01日，2010年12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2010年12月20日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

18、既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期528天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2007年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。2病史分析：(1) 本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素?；颊?天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性?；颊呷斯ち鳟a(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。(2) 病史特

19、點(diǎn)：患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。體格檢查1結(jié)果： T 37.3，P 104次分，R 24次分，BP 8050rmnHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴

20、音正常；脊柱四肢正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。2體格檢查分析：查體特點(diǎn)：血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：Hb 65gL，WBC 9×10

21、9L，PLT 230×109L。 (2) 尿HCG；陽(yáng)性。 (3) B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。 (4) 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。 (5) 肝、腎功能及出、凝血檢查正常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。診斷及鑒別診斷 1診斷： (1) 異位妊娠 (左輸卵管妊娠破裂) (2) 失血性休克2診斷依據(jù)： (1) 25歲已婚育齡婦女。 (2) 主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。 (3) 病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹

22、墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。 (4) 體格檢查特點(diǎn)：腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。 (5) 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65gL，尿HCG陽(yáng)性。(6) B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。3鑒別診斷：(1) 妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-

23、S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。(2) 黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。(3) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。(4) 卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)

24、，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。 (5) 急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。治療1治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。2治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。胎盤(pán)早剝（2010.11

25、）病史1病史摘要：曾靜靜，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，這次因停經(jīng)約40余天到醫(yī)院就診查尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)不適感，停經(jīng)4個(gè)月余感覺(jué)胎動(dòng)至今；孕26周時(shí)行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；定期行產(chǎn)前檢查，也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。一天前外出散步時(shí)不慎摔倒，腹部著地，無(wú)重體力活動(dòng)史及性生活史，l小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹，伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。生育史：0-0-1-0。2病史分析(1) 在產(chǎn)前出血的病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血的時(shí)間，出

26、血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質(zhì)等，通過(guò)對(duì)這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見(jiàn)的前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臨產(chǎn)前見(jiàn)紅等。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)為：胎盤(pán)早剝常突發(fā)持續(xù)性腹痛伴陰道不規(guī)則流血；前置胎盤(pán)往往為無(wú)痛性陰道流血；先兆臨產(chǎn)見(jiàn)紅常常為少量出血，少于月經(jīng)量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。（3）病史特點(diǎn)：孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血。根據(jù)病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血，符合胎盤(pán)早剝的病史特點(diǎn)。體格檢查1結(jié)果

27、： T 36.7，P 100次分，R 19次分，BP l2090mmHg。 神志清楚，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺檢查無(wú)明顯異常。婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解；陰道擴(kuò)陰器檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開(kāi)。2體格檢查分析：（1）查體特點(diǎn)：皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。符合胎盤(pán)早剝的體征，需進(jìn)一步輔助檢查確診。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)；RBC 3.58×1012L,

28、、WBC 4.9×109L,，Hb 95gL , PLT 105×109/L。(2) 凝血功能檢查；3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間8秒。(3) 肝、腎功能正常。(4) B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規(guī)律，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊，胎盤(pán)位于宮底前壁，左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm的不規(guī)則液性暗區(qū)。(5) 胎心監(jiān)護(hù)示；胎心基線110120 bpm，20分鐘出現(xiàn)一次中度及一次重度變異減速。2輔助檢查分析：本患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤(pán)位置正常，但其左下方胎盤(pán)與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l

29、.7cm不規(guī)則液性暗區(qū)；胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變。符合產(chǎn)前胎盤(pán)早剝的診斷。診斷和鑒別診斷1診斷：(1) 第二胎零產(chǎn)妊娠38周待產(chǎn)(2) 胎盤(pán)早剝(3) 胎兒宮內(nèi)窘迫2診斷依據(jù)：(1) 孕婦，停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。(2) 病史特點(diǎn)：孕期檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量(3) 體格檢查特點(diǎn)：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續(xù)不緩解的宮縮現(xiàn)象；陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色于宮出血，宮口未開(kāi)。（4）輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常。(5) 盆腔B超：提

30、示胎盤(pán)位置正常，但其左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm不規(guī)則的液性暗區(qū)，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊的血性羊水征象。 (6) 胎心監(jiān)護(hù)；提示胎兒宮內(nèi)窘迫。3鑒別診斷：(1) 前置胎盤(pán)：往往為無(wú)痛性陰道流血，主要通過(guò)B超檢查確定胎盤(pán)的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤(pán)位置正常。(2) 見(jiàn)紅：是由于分娩發(fā)動(dòng)前，宮頸內(nèi)口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，少于月經(jīng)量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色多于月經(jīng)量。(3) 先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發(fā)生于分娩過(guò)程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，患者常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛

31、拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見(jiàn)子宮病理性縮復(fù)環(huán)。治療1治療原則：對(duì)胎盤(pán)早剝的孕婦，及時(shí)正確的診治對(duì)圍生兒的預(yù)后至關(guān)重要，一旦確診，應(yīng)根據(jù)孕婦病情的輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式，決定終止妊娠的方式、時(shí)間。2治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。胎兒宮內(nèi)窘迫（2010.10）病史1病史摘要：韓香，26歲。主訴：停經(jīng)35周，胎動(dòng)減少2天?；颊呷朐呵?天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)

32、吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。2病史分析：(1) 胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。(2) 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。(3) 病史特點(diǎn)：無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。體格檢查1結(jié)果：T 37.2，P 80次分，R 20次分，BPl2080mmHg。孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm

33、，腹圍94cm，胎心120次分；頭先露，子宮張力無(wú)明顯增高，宮體無(wú)壓痛，陰道無(wú)流血、流水。2體格檢查分析：(1) 查體特點(diǎn)：胎心120次分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。(2) 無(wú)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查 1結(jié)果：(1) B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。(2) 胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。2輔助檢查分析：本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) GlP

34、0，宮內(nèi)孕35+4周頭位(2)胎兒宮內(nèi)窘迫2診斷依據(jù)：(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。3鑒別診斷：需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率120次分胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。治療1治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。2治療方案：(1) 給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。(2) 一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧(3) 經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。妊娠期糖尿?。?010.09）病史1病史摘要：李麗紅，女，26歲。主訴：

35、停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天?；颊咴衅谖葱幸?guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。 2病史分析：(1) 關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥

36、，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。(2) 體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。(3) 病例特點(diǎn)；孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。伴胎動(dòng)減少。體格檢查 1結(jié)果：T 37.5,P 120次分，R 19次分，BP 8050mmHg。晚孕體態(tài)，痛苦面容反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚

37、彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。2體格檢查分析(1) 查體特點(diǎn)：胎兒心率136次分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符?；颊吆粑畲?，提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。(2) 無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血生化：空腹血糖346mgL，陰離子間隙18mmolL、CO2CP 17.5mmolL；BU

38、N 18mgL，肌酐0.8mgL。(2) 動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.25、HCO-3 9mmolL，尿酮體150mgL。(3) NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。(4) ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。(5) 眼底檢查：無(wú)明顯異常。(6) B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。(7) 血常規(guī)：WBC 8.7×109L、N 78，Hb 130gL，PLT 187&#

39、215;109L。2輔助檢查分析：空腹血糖300mgL，尿酮體150mgdl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmolL，CO2CP l7.5mmoll，HCO-3 9mmoll，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。診斷和鑒別診斷1診斷：(1) GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA(2) 妊娠期糖尿病(3) 糖尿病酮癥酸中毒(

40、4) 胎兒宮內(nèi)窘迫(5) 羊水過(guò)多2診斷依據(jù)：孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿??；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300 mgL，尿酮體150mgL，動(dòng)脈血pH7.25，陰離子間隙18 mmolL ，CO2CP l7.5mmolL，HCO-3 9 mmolL，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，羊水指數(shù)23.2cm，

41、胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI 0.98, 、RI 0 .45、AD 2.17，BPS 5分。3鑒別診斷：(1) 饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)

42、的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。治療1治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2治療方案：(1) 大量補(bǔ)液，糾正低血容量。(2) 小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。(3) 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(4) 孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕1820周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。(5) 孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整

43、胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。產(chǎn)后出血（2010.08） 病史1病史摘要：吳珊，女，32歲。主訴：產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘?；颊咭?qū)m內(nèi)妊娠39周，陰道流液1小時(shí)入院；入院后24小時(shí)因未出現(xiàn)宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長(zhǎng)53cm，Apgar評(píng)分l0分；5分鐘后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，隨后陰道出現(xiàn)大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續(xù)性，共計(jì)800ml，立刻給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。本次妊娠期

44、產(chǎn)前檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2病史分析：(1) 關(guān)于產(chǎn)后出血的病史采集，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)分娩時(shí)的具體經(jīng)過(guò)，如產(chǎn)程是否順利、第三產(chǎn)程胎盤(pán)剝離情況，陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量等相關(guān)表現(xiàn)，初步判斷和逐一排除產(chǎn)后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤(pán)因素相關(guān)。胎盤(pán)娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無(wú)血凝

45、塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。(3) 病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。體格檢查1結(jié)果：T 36.8，P115次分，R 21次分，BP 9560mmHg。神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺體檢無(wú)異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。2體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明

46、顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.88×1012L，WBC 7.9×109L，Hb 85gL，PLT 106×109L。(2) 凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間11.8秒。(3) B超：宮腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。2輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血。診斷與鑒別診斷1診斷：產(chǎn)后出血2診斷依據(jù)：(1) 產(chǎn)后陰道大量出血

47、20分鐘。(2) 病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。(3) 體檢特點(diǎn)：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。(4) 血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。(5) B超檢查：宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎盤(pán)殘留征象。3鑒別診斷：(1) 子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。(2) 胎盤(pán)因素出血：胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后

48、，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血；如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血；如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連；如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診需行病理檢查。(3) 凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊，相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。治療1治療原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2治療方案：開(kāi)放靜脈通路，備新鮮血，必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 慢性盆腔炎（2010.07）病史1病史摘要：張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰

49、道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。患者平素月經(jīng)規(guī)則，628天。3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺(jué)癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺(jué)腹痛加重，伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0左右，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無(wú)尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺(jué)乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠?lái)，精神較差，食欲

50、不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無(wú)里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)初潮16歲，628天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無(wú)特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問(wèn)病史時(shí)要注意近期有無(wú)盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。（2）病史特點(diǎn)：3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血

51、。時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查1結(jié)果：T 37.9，P 108次分，R 20次分，BP l0070mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見(jiàn)散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無(wú)畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次分，律齊，未聞及病理性雜

52、音；腹部略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無(wú)明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見(jiàn)少許咖啡色分泌物，無(wú)明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。2體格檢查分析：患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)

53、度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來(lái)加以鑒別。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.3×1012L，Hb 68gL，WBC 12.9×109L、N 85，PLT214×109L。 （2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞67HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125 851Uml ，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血HCG正常。（5）B超：子

54、宮正常，宮腔內(nèi)見(jiàn)節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無(wú)明顯界限，盆腔內(nèi)見(jiàn)少量積液。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見(jiàn)炎性滲出物，宮腔刮出物見(jiàn)少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)細(xì)菌菌落。（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見(jiàn)囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。 診斷與鑒別診斷1診斷： 慢性盆腔炎急性發(fā)作2診斷依據(jù)：(1) 主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病

55、史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。 (2) 病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(3) 體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。(4) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。(5) 診斷性刮宮見(jiàn)炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。 3鑒別診斷：(1) 子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)。患者B超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。(2) 妊娠子宮：患者血HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。(3) 結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過(guò)診斷性刮宮?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。(4) 卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)積水，生長(zhǎng)慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長(zhǎng)快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤