胰腺炎護(hù)理診斷

1、2022-6-20一般資料護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)總指導(dǎo)：總指導(dǎo)：主查者：主查者：龍影12022-6-20 2請(qǐng)護(hù)理診斷2022-6-20首優(yōu)中優(yōu)次優(yōu) 疼痛 恐懼、焦慮 組織灌注不足 氣體交換受損 清理呼吸道無效 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓，低血糖反應(yīng)3請(qǐng)?zhí)岢鱿嚓P(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷fP1疼痛疼痛腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)fI: 1、觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間 2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。 3、取舒適的體位，減輕疼痛。 4、禁食給予胃腸減壓，減少胰腺分泌。 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用，注意觀察用藥

2、前后疼痛有無減輕 O: 預(yù)期目標(biāo):患者無疼痛表現(xiàn) 評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛可緩解f。f護(hù)理診斷護(hù)理診斷fP2 恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與病情變化及 陌生環(huán)境有關(guān)fI： 1、心理護(hù)理， 安慰患者，講解病情及身體不適癥狀 2、 提供舒適的環(huán)境，滿足患者的需要 3、 必要時(shí)家屬陪伴，緩解其焦慮恐懼心理，f O: 預(yù)期目標(biāo):患者無恐懼及焦慮發(fā)生 評(píng)價(jià)：患者住院期間仍有恐懼焦慮現(xiàn)象 護(hù)理診斷護(hù)理診斷fP3 組織灌注不足組織灌注不足-與感染性休克、循環(huán)血容量不足，所致重要臟器及外周血流減少有關(guān) I: I: 1、遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)CVP,BP變化，補(bǔ)充血容量，合理調(diào)整補(bǔ)液速度，維持體液平衡 2、密切觀察神志

3、、生命體征，面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化 3、用藥護(hù)理，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲，觀察皮膚末梢循環(huán)變化 O: O: 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者血管活性藥物應(yīng)用血壓可維持在正常水平P4 P4 氣體交換受損氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān) I: I: 1、及時(shí)吸痰，保持氣道通暢 2、密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化 3、做好無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，改善肺部感染情況 O O： 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲈谡７秶?評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：血?dú)?/p>

4、分析示：pH: PO2 : mmHg PCO2 : mmHgfP5 P5 清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與臥床咳嗽能力差有關(guān)f I I： 1、按需吸痰，注意痰液的顏色、性狀、量，保持呼吸道通暢f 2、給予霧化吸入，加強(qiáng)氣道濕化f 3、保證液體攝入f 4、靜脈給予化痰藥物應(yīng)用f 5、翻身時(shí)給予扣背，注意保暖f O O：預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢能有效排除氣道內(nèi)分泌物f 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者無法自行咳痰，仍需吸痰護(hù)理診斷護(hù)理診斷 P6 P6 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 - 與感染、休克有關(guān) I I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 2、給予血?dú)夥治黾吧瘷z查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化 3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電

5、解質(zhì)（鉀）維持在正常范圍 4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 O: O: 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：水、電解質(zhì)酸堿平衡 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：血?dú)夥治?Na: mmol/l護(hù)理診斷護(hù)理診斷fP7 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量，與禁食、胃腸減壓、機(jī)體消耗大有關(guān)fI： 1、禁食、胃腸減壓期間予患者腸外營養(yǎng)支持，如氨基酸等 2、進(jìn)食后遵醫(yī)囑給予高營養(yǎng)流質(zhì)鼻飼，少食多餐， 3、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化 4、給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔fO: 預(yù)期目標(biāo):患者營養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷fP8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床、長期使用無創(chuàng)通氣面

6、罩有關(guān)fI: 1、Q2h 翻身拍背，避免局部組織長期受壓，使用氣墊床 2、保持皮膚清潔干燥，保持床單位整潔 3、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 4、使用無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)用改良式水膠體敷料，紗布等預(yù)防保護(hù)措施 5、密切觀察血糖值變化fO: 預(yù)期目標(biāo):保持皮膚的完整性。 評(píng)價(jià)：患者皮膚是完好的，無破損發(fā)生。護(hù)理診斷護(hù)理診斷P9 P9 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、 I I ：1、環(huán)境保暖；保持大便通暢；下肢抬高20-30，保持膝關(guān)節(jié)伸直位， 避免下肢輸液。 2、 遵醫(yī)囑床邊監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察患者生命體征，觀察有無手抖、出冷汗等癥狀。一旦發(fā)生低血糖，立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%高糖或靜脈滴注10%GS，并觀察用藥后反應(yīng)。 3、嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察生命體