起搏器基礎(chǔ)知識(shí)(基礎(chǔ)講座)教學(xué)文案

1、1Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器基礎(chǔ)知識(shí)(基礎(chǔ)講座)2Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器歷史起搏器歷史.1958年10月8日在瑞典的Karolinska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺(tái)完全植入式心臟起搏器Arne Larsson和他的第一臺(tái)起搏器1958年10月8日在瑞典的Karolinska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺(tái)完全植入式心臟起搏器Arne Larsson和他的第一臺(tái)起搏器3Pacemaker

2、 Basics / by Yang Yu, February 23, 20124Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器歷史起搏器歷史.Rune Elmquist工程師Ake Senning外科醫(yī)生5Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏治療的歷史起搏治療的歷史 1958年年 第一臺(tái)永久起搏器植入人體第一臺(tái)永久起搏器植入人體 1967年年 VVI 起搏器問(wèn)世起搏器問(wèn)世 1977年年 DDD起搏器問(wèn)世起搏器問(wèn)世 1982年年 頻率應(yīng)答起搏器問(wèn)世頻率應(yīng)答起搏器問(wèn)世 2002

3、家庭監(jiān)護(hù)(BIOTRONIK) 1958年年-2013年年:半個(gè)世紀(jì)的心臟起搏治療歷史半個(gè)世紀(jì)的心臟起搏治療歷史Page 16Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 20127Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器系統(tǒng)起搏器系統(tǒng)病人導(dǎo)線起搏器程控儀起搏器8Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 20129Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器的外觀起搏器的外觀10Pacem

4、aker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器的內(nèi)部構(gòu)造起搏器的內(nèi)部構(gòu)造連接部分混合電路鈦金屬外殼鋰碘電池11Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012脈沖發(fā)生器分類脈沖發(fā)生器分類 單腔（心房或心室）按心腔分 雙腔（心房和心室） 三腔（ 右心房+雙心室） 頻率適應(yīng)性按頻率適應(yīng)性分 非頻率適應(yīng)性 永久按放置時(shí)間分 臨時(shí)12Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012脈沖發(fā)生器的分類脈沖發(fā)生器的分類13Pacemaker Basics / by Y

5、ang Yu, February 23, 2012臨時(shí)起搏器臨時(shí)起搏器14Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 201215Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線16Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012電極導(dǎo)線分類電極導(dǎo)線分類 心房導(dǎo)線按心腔分 心室導(dǎo)線 冠狀竇導(dǎo)線（左室） 單極導(dǎo)線按極性分 雙極導(dǎo)線 被動(dòng)導(dǎo)線按固定方式分 主動(dòng)導(dǎo)線（螺旋電極） 激素導(dǎo)線按含藥物分 非激素導(dǎo)線17Pacem

6、aker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012主動(dòng)與被動(dòng)固定主動(dòng)與被動(dòng)固定被動(dòng)電極導(dǎo)線主動(dòng)電極導(dǎo)線螺旋電極18Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證 起搏系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼 起搏器植入 起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀內(nèi)容導(dǎo)讀19Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)證指南起搏適應(yīng)證指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) （American College of Cardiology ACC) 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)

7、 （American Heart Assioation AHA)美國(guó)心律協(xié)會(huì) （Heart Rhythm Society HRS) 20Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012癥狀 + 記錄到的事件病歷中的ECG記錄非常重要!可靠的起搏適應(yīng)證=起搏適應(yīng)證起搏適應(yīng)證21Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012癥狀癥狀可能有所不同，但可以包括: 黑蒙、暈厥 頭暈、易疲勞 健忘 心悸 胸痛 呼吸困難22Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23,

8、2012記錄的事件記錄的事件 心電圖 24h Holter監(jiān)測(cè) 傾斜試驗(yàn) EP測(cè)試23Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012常見(jiàn)的起搏器適應(yīng)證常見(jiàn)的起搏器適應(yīng)證 竇房結(jié)功能障礙（病竇） 房室傳導(dǎo)阻滯 房撲/房顫伴緩慢心室率； 肥厚性心肌病 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥24Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012竇房結(jié)功能障礙（竇房結(jié)功能障礙（SSS）竇房結(jié)功能障礙（病竇）包括：一系列心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征，后者藥物治療可加重心動(dòng)過(guò)緩而使治療矛盾竇房結(jié)功能障礙也

9、可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不全，即對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下，如運(yùn)動(dòng)后心率上升太慢、上升頻率不足或下降太快25Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證I類：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏（證據(jù)級(jí)別C）有癥狀的變時(shí)性功能不良（證據(jù)級(jí)別C）由藥物（必須使用）引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩，且伴有癥狀（證據(jù)級(jí)別C）IIa類：竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率40 bpm，癥狀與心動(dòng)過(guò)緩之間存在明確證據(jù)（證據(jù)級(jí)別C）1. 有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙

10、者（證據(jù)級(jí)別C）26Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證IIb類：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期 40 bpm，但癥狀輕微者III類：無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級(jí)別C）雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但已經(jīng)證實(shí)并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起（證據(jù)級(jí)別C）服用非必須的藥物導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)級(jí)別C）27Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯分為：不可恢復(fù)有癥狀的一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度1

11、型房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯。28Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012常見(jiàn)適應(yīng)證小結(jié)常見(jiàn)適應(yīng)證小結(jié) 竇房結(jié)功能障礙綜合綜合征（病竇）：- 有癥狀的竇緩- 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全- 藥物（必須使用的）引起的竇緩，有癥狀 房室傳導(dǎo)阻滯：- 有癥狀的一度和二度1型- 二度II型- 三度 慢性房顫：- 心室率40 bpm；心室長(zhǎng)間歇3s 有癥狀的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 有明顯流出道梗阻的肥厚性心肌病29Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012內(nèi)容導(dǎo)讀內(nèi)容導(dǎo)讀 心臟解剖及傳導(dǎo)系

12、統(tǒng) 起搏器適應(yīng)證 起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏系統(tǒng)構(gòu)成 起搏器的NBG編碼 起搏器植入 起搏器隨訪30Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器的選擇起搏器的選擇31Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器起搏器NBG代碼代碼32Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012位置類別使用的字母IIIIIIIVV起搏的心腔感應(yīng)的心腔對(duì)感應(yīng)的反應(yīng)頻率應(yīng)答多點(diǎn)起搏O-無(wú)R-有頻率應(yīng)答O-無(wú)A-心房V-心室D-雙重(A+V)S- 單一的(A 或

13、 V)S- 單一的(A or V)O-無(wú)T-觸發(fā)的I-抑制的D-雙重(T+I)O-無(wú)A-心房V-心室D-雙重(A+V)The NASPE/BPEG (NBG) 代碼代碼僅生產(chǎn)者設(shè)計(jì)用O-無(wú)A-心房V-心室D-雙重(A+V)33Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012VVI模式VVI起搏AV失同步VVI起搏起搏34Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012VVI 模式模式優(yōu)點(diǎn) 提供心室起搏支持 相對(duì)易于植入和評(píng)估 費(fèi)用相對(duì)低缺點(diǎn) A-V同步喪失，可能發(fā)生起搏器綜合癥起搏器綜合癥（起搏器綜

14、合征（Pacemaker syndrome）是指安裝人工心臟起搏器病人出現(xiàn)起搏前沒(méi)有的心悸、氣短、暈厥、頭頸部跳痛發(fā)脹、胸痛、冷汗、低血壓的一組病征，它多見(jiàn)于安裝VVI型起搏者，發(fā)生率20） - 解決最基本的問(wèn)題解決最基本的問(wèn)題35Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012雙腔起搏系統(tǒng)雙腔起搏系統(tǒng)兩根導(dǎo)線兩根導(dǎo)線 心房導(dǎo)線心房導(dǎo)線 心室導(dǎo)線心室導(dǎo)線一個(gè)脈沖發(fā)生器伴兩個(gè)起搏電路一個(gè)脈沖發(fā)生器伴兩個(gè)起搏電路 電路電路1為心房起搏和感知為心房起搏和感知 電路電路2為心室起搏和感知為心室起搏和感知36Pacemaker Basics / by Ya

15、ng Yu, February 23, 2012雙腔起搏是雙腔起搏是: 心房和心室的起搏和感知心房和心室的起搏和感知努力模仿心臟的正常收縮順序(心跳喪失時(shí)起搏!)37Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012DDD 模式模式優(yōu)點(diǎn)： 植入后適合轉(zhuǎn)換 可以類似于 AAI, VDD 會(huì)在不同的心房速率和A-V傳導(dǎo)時(shí)，努力保持 A-V 同步 缺點(diǎn)：不能為變時(shí)性功能不全患者或者有可能發(fā)展為變時(shí)性功能不全的患者實(shí)時(shí)提供幫助 -提供正常的房室激動(dòng)順序提供正常的房室激動(dòng)順序38Pacemaker Basics / by Yang Yu, February

16、23, 2012DDDR模式模式DDD模式基礎(chǔ)上可以為變時(shí)性功能不全變時(shí)性功能不全以及慢性房顫伴慢心室率慢性房顫伴慢心室率的患者提供實(shí)時(shí)的心率支持。有研究顯示變時(shí)性功能不全的發(fā)病率在起搏治療患者中為58%，30%的SSS患者在2.5-4年的隨訪期中竇房結(jié)功能惡化，目前很多學(xué)者認(rèn)為，DDDR起搏適合于所有需要DDD起搏者，VVIR起搏適合于所有需要VVI起搏者原因：1.患者的竇房結(jié)病變可能具有進(jìn)展性； 2.患者如發(fā)生快速房性心律失常時(shí)，帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器顯然比無(wú)此功能的起搏模式更符合生理。 3.患者合并有其它心臟病變需要合用的受體阻斷劑或其它抗心律失常藥物會(huì)誘發(fā)或加重患者的變時(shí)性功能不全。

17、 -最完善的雙腔起搏模式最完善的雙腔起搏模式39Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012選擇起搏器需考慮的主要因素選擇起搏器需考慮的主要因素 1、經(jīng)濟(jì)因素 2、永久性房顫 3、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 4、更多的生理性及安全性功能40Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 201241Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012起搏器植入42Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)

18、備 術(shù)前常規(guī)檢查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超聲心動(dòng)等） 停用抗凝藥物（阿司匹林1周，低分子肝素12小時(shí)，華法林3天） 術(shù)前談話及簽字 介紹手術(shù)如何進(jìn)行 術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，麻煩越少?。?病人或家屬在手術(shù)同意書上簽字 備皮（雙側(cè)頸、肩、胸壁） 術(shù)前禁食6小時(shí) 建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)給予抗菌素43Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012手術(shù)步驟手術(shù)步驟 皮膚消毒，局麻，切開(kāi) 選擇血管入路（頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈.） 制作起搏器囊袋 放置電極導(dǎo)線 測(cè)試起搏參數(shù)（閾值、阻抗、P/R波振

19、幅、膈神經(jīng)刺激） 固定電極導(dǎo)線 起搏器與電極導(dǎo)線連接 起搏器放入囊袋 縫合傷口手術(shù)通常12個(gè)小時(shí)44Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部 心房電極導(dǎo)線固定于右心耳內(nèi)電極導(dǎo)線的定位電極導(dǎo)線的定位45Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012后前位和側(cè)位胸部后前位和側(cè)位胸部X線線46Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012測(cè)試內(nèi)容： 閾值 (電壓) 阻抗 P/R波振幅 膈肌刺激 (10V)帶植入模塊的

20、ICS 3000起搏參數(shù)測(cè)試起搏參數(shù)測(cè)試 起搏分析儀起搏分析儀ERA 3000Reliaty47Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012右房右房右室右室左室左室 閾值閾值 (V) 1.5 13.5 V （2.5 V最理想） 阻抗阻抗 ( )3001500（高阻抗導(dǎo)線2000）3001500（高阻抗導(dǎo)線2000）3001500（高阻抗導(dǎo)線2000） P/R波波 (mV) 2 5-術(shù)中測(cè)試正常值術(shù)中測(cè)試正常值48Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012術(shù)后處理術(shù)后處理即刻： X光胸片（正

21、位、右前斜位、左前斜位） 起搏器程控（如需要）后期： 沙袋壓迫止血6小時(shí)，密切觀察傷口，有無(wú)出血及血腫，第3天換藥一次，更換敷料 術(shù)后臥床24小時(shí)，第二天下地床旁活動(dòng) 心電監(jiān)測(cè)3天，觀察起搏器的起搏和感知功能 靜脈給予抗菌素48小時(shí) 術(shù)后7天拆線（用可吸收縫合線者此步驟省略），更換敷料 出院前起搏器測(cè)試49Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)飲食無(wú)特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后2周可以洗澡1個(gè)月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動(dòng)，避免高舉手臂，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)家用電器通常不會(huì)影響起搏器的工作手機(jī)

22、要遠(yuǎn)離起搏器15cm之外，用起搏器對(duì)側(cè)的耳朵接聽(tīng)手機(jī)，不要將手機(jī)放在上衣口袋內(nèi)禁止靠近大功率電器設(shè)備（如大功率電機(jī)、內(nèi)燃機(jī)、變壓器、變電站、雷達(dá)站等）快速通過(guò)機(jī)場(chǎng)安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會(huì)影響起搏器，乘飛機(jī)時(shí)出示起搏器識(shí)別卡遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問(wèn)題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，體外除顫電極離開(kāi)起搏器10cm外科手術(shù)使用電刀時(shí)應(yīng)將起搏器調(diào)整至VOO或DOO模式，待術(shù)后恢復(fù)原起搏模式50Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 囊袋血腫 電極導(dǎo)線脫位、微脫位 閾值升高 感染（局部、全身） 心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏） 氣胸、血胸、血?dú)庑?血栓或栓塞 心肌穿孔、心包填塞 急性肺水腫 過(guò)敏反應(yīng) 神經(jīng)損傷 肌肉/神經(jīng)刺激 起搏器綜合征 囊袋破潰及感染 起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提前耗竭）并發(fā)癥并發(fā)癥51Pacemaker B