抗心率失常藥精講

1、會(huì)計(jì)學(xué)1抗心率失常藥精講抗心率失常藥精講Agents Used in Cardiac Arrhythmiasxxxxxx藥理學(xué)教研室藥理學(xué)教研室阿托品、阿托品、 異丙腎上腺素異丙腎上腺素心律失常按頻率分心律失常按頻率分p 非藥物治療：非藥物治療：起起博器、電復(fù)律、射博器、電復(fù)律、射頻導(dǎo)管消融、手術(shù)頻導(dǎo)管消融、手術(shù)p 藥物治療藥物治療射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融 第一節(jié)第一節(jié) 正常心臟電生理正常心臟電生理離子流離子流（INa、ICa、If、IK） 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位心肌細(xì)胞動(dòng)作電位心臟電生理特性心臟電生理特性（自律性、傳導(dǎo)性、有效不應(yīng)期）（自律性、傳導(dǎo)性、有效不應(yīng)期） 去去極極0+30mv-90-70

2、復(fù)復(fù)極極0 mV -70 mV 動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 內(nèi)流內(nèi)流0+302相：相： 平臺(tái)期平臺(tái)期K+外流，外流，Ca+、 Na+內(nèi)流內(nèi)流3相：相： IkK+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暫外流短暫外流-70APDSA 結(jié)細(xì)胞膜電位結(jié)細(xì)胞膜電位 (mV)0 -50 200 msecCa2+ 通道通道K+ 通道通道竇房結(jié)細(xì)

3、胞竇房結(jié)細(xì)胞APAP的形成的形成IKICa(T)ICa(L)If刺激后所刺激后所誘發(fā)的誘發(fā)的0 0期上升最大速度期上升最大速度V Vmaxmax水平之間的關(guān)系，水平之間的關(guān)系，反映傳反映傳導(dǎo)速度。導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系 膜反應(yīng)膜反應(yīng) 靜息電位靜息電位 0 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 傳導(dǎo)傳導(dǎo)V V 高高 大大- -負(fù)值大負(fù)值大 快快 大大 快快 低低 小小- -負(fù)值小負(fù)值小 慢慢 小小 慢慢某些促某些促K+K+外流加大最大舒張電位，可提高傳導(dǎo)速度外流加大最大舒張電位，可提高傳導(dǎo)速度 V/s300-100-50mV600ERP 不可擴(kuò)布不可擴(kuò)布 可

4、擴(kuò)布可擴(kuò)布 -60mv-55mvARP1.自動(dòng)除極的速度自動(dòng)除極的速度2.最大舒張電位水平最大舒張電位水平3.閾電位水平閾電位水平4.動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程 TP1TP1TP2TP2自律性增高影響因素：自律性增高影響因素： 2.后除極后除極 心肌細(xì)胞在一個(gè)心肌細(xì)胞在一個(gè)AP后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化, 稱為稱為后除極后除極 (afterdepolarization)，頻率快，振頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，易致幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，易致異常沖動(dòng)發(fā)放，異常沖動(dòng)發(fā)放，后除極后除極的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常。早后除極早后除極遲后除極遲后

5、除極根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為： 1.早后除極（早后除極（early afterdepolarization, EAD）是一種）是一種發(fā)生在發(fā)生在完全復(fù)極之前（完全復(fù)極之前（2、3相）相）的后除極，的后除極，APD過度過度延長延長時(shí)易于發(fā)生，所觸發(fā)的心律失常以尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)時(shí)易于發(fā)生，所觸發(fā)的心律失常以尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速常見。見于藥物、胞外低鉀等。過速常見。見于藥物、胞外低鉀等。 2.2.遲后除極（遲后除極（delayed afterdepolarization, DAD）是）是細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載(激活激活Na+/Ca2+內(nèi)向交換電流內(nèi)向交換電流)時(shí)發(fā)生在

6、時(shí)發(fā)生在AP完全或接近完全復(fù)極時(shí)完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種的一種短暫的振蕩性除極短暫的振蕩性除極。見于。見于強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣等。強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣等。遲后除極：遲后除極：細(xì)胞內(nèi)鈣細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激活超載，激活NaNa+ +/Ca/Ca2+2+內(nèi)內(nèi)向交換電流，向交換電流， 出出1 1個(gè)個(gè)CaCa2+2+，入，入3 3個(gè)個(gè)NaNa+ +, ,產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)向電流，達(dá)到內(nèi)向電流，達(dá)到NaNa+ +閾閾電位，引起動(dòng)作電位。電位，引起動(dòng)作電位。1 1）存在解剖學(xué)或功能性環(huán)形通路）存在解剖學(xué)或功能性環(huán)形通路2 2）折回沖動(dòng)落在原已興奮心肌不應(yīng)期）折回沖動(dòng)落在原已興奮心肌不應(yīng)期 之外之外

7、3 3）單向傳導(dǎo)阻滯）單向傳導(dǎo)阻滯 形成條件：形成條件：A. A. 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)正常沖動(dòng)傳導(dǎo)ABCB.B.折返激動(dòng)的形成機(jī)制折返激動(dòng)的形成機(jī)制ABC單次折返早搏；多次折返心動(dòng)過速單次折返早搏；多次折返心動(dòng)過速 類（鈣通道阻滯藥）類（鈣通道阻滯藥） 阻滯鈣通道阻滯鈣通道 類（延長動(dòng)作電位時(shí)程藥）類（延長動(dòng)作電位時(shí)程藥） 阻滯鉀通道阻滯鉀通道 類（類（腎上腺素腎上腺素受體拮抗藥）受體拮抗藥） 拮抗心臟的交感效應(yīng)拮抗心臟的交感效應(yīng) 類（鈉通道阻滯藥）類（鈉通道阻滯藥） a a類類 適度適度阻滯鈉通道阻滯鈉通道 bb類類 輕度輕度阻滯鈉通道阻滯鈉通道 cc類類 明顯明顯阻滯鈉通道阻滯鈉通道 阻滯鈉通道

8、阻滯鈉通道藥物分類藥物分類治療手段治療手段第三節(jié)第三節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥奎尼丁奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體抗膽堿作用可增加竇性頻率，抗膽堿作用可增加竇性頻率，加快房室傳導(dǎo)加快房室傳導(dǎo)，治療治療房撲、房顫時(shí)與地高辛等減慢房室傳導(dǎo)的藥物合用，房撲、房顫時(shí)與地高辛等減慢房室傳導(dǎo)的藥物合用，防止心室率加快防止心室率加快基本作用：基本作用： 輕度輕度阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流，主要，主要促促K K+ +外流外流作用部位：心室肌和浦肯野纖維作用部位：心室肌和浦肯野纖維 用于室性心律失常（窄譜）用于室性心律失常（

9、窄譜）利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine)苯妥英鈉苯妥英鈉 (phenytoin sodium)(phenytoin sodium)利多卡因利多卡因（Lidocaine）藥理作用藥理作用 1.1.降低自律性降低自律性：浦氏纖維、缺血心肌組織異常自律性浦氏纖維、缺血心肌組織異常自律性 促促K K+ +外流外流最大舒張電位最大舒張電位自律性自律性 阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流動(dòng)作電位發(fā)生閾值動(dòng)作電位發(fā)生閾值自律性自律性 2.2.相對(duì)延長相對(duì)延長ERPERP 促促K K+ +外流外流復(fù)極加快復(fù)極加快APDAPD 輕度輕度阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流ERPERP ERP/APDE

10、RP/APD比值比值消除折返消除折返利多卡因利多卡因（Lidocaine）3.3.改善傳導(dǎo)性：改善傳導(dǎo)性： 治療量：促治療量：促K K+ +外流致超極化外流致超極化加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo) 消除單阻消除單阻消除折返消除折返 大劑量：抑制大劑量：抑制0 0相鈉內(nèi)流相鈉內(nèi)流減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 單阻變雙阻單阻變雙阻消除折返消除折返對(duì)心肌作用類似對(duì)心肌作用類似lidocaine 。與。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭強(qiáng)心苷競(jìng)爭Na+ -K+ATP酶酶，使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極遲后除極。細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷正性肌力正性肌力作用作用作用機(jī)制作

11、用機(jī)制： (4).強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜的強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（強(qiáng)心（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合苷受體）結(jié)合;降低酶活性降低酶活性，抑制抑制Na+-K+交換交換;細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+增多，增多，Na+-Ca2+交換增強(qiáng)交換增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量含量升高，加升高，加強(qiáng)強(qiáng)心肌收縮性。心肌收縮性。AB細(xì)胞外細(xì)胞外細(xì)胞膜細(xì)胞膜K+Na+Na+Ca2+心肌收縮力心肌收縮力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+/Ca2+交換交換對(duì)心肌作用類似對(duì)心肌作用類似lidocainelidocaine 。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭NaNa+ + - -K K+ +ATPATP酶，酶，使強(qiáng)心

12、苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常，特別是特別是強(qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷中毒所致所致室性心律失常室性心律失常（首選）（首選）竇性心動(dòng)過緩及竇性心動(dòng)過緩及、度房室傳導(dǎo)阻滯者度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用禁用。有致畸作用，有致畸作用，孕婦禁用孕婦禁用。（三）（三）CC類藥物：類藥物：重度阻滯重度阻滯NaNa+ +通道通道應(yīng)用：應(yīng)用：( (廣譜廣譜) )類似類似QuinidineQuinidine。近年報(bào)導(dǎo)本類藥可。近年報(bào)導(dǎo)本類藥可致心律失常，致心律失常，死亡率。死亡率。普羅帕酮（普羅帕酮（

13、Propafenone）（心律平）（心律平）12一般一般不宜不宜與其他抗心律失常藥合用，以避免心臟抑制。與其他抗心律失常藥合用，以避免心臟抑制。定期復(fù)查定期復(fù)查ECG ECG Q-TQ-T間期間期0.440.44秒秒停藥！停藥！受體阻斷藥受體阻斷藥抑制心肌收縮系統(tǒng)抑制心肌收縮系統(tǒng) 如如: :心縮力心縮力心輸出量心輸出量心率心率 維拉帕米（異搏定維拉帕米（異搏定)抑制心肌起搏、抑制心肌起搏、 傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng) 二者合用二者合用全面抑制心臟全面抑制心臟心律失常心律失常首選藥首選藥竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速普萘洛爾普萘洛爾房顫、房撲房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁轉(zhuǎn)律：奎尼丁心室率：強(qiáng)心苷心室率：強(qiáng)心苷房早房早

14、普萘洛爾（心得安）普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速維拉帕米維拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速強(qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉苯妥英鈉陣發(fā)性室速陣發(fā)性室速利多卡因利多卡因室顫室顫利多卡因利多卡因去去極極0+30mv-90-70復(fù)復(fù)極極動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 內(nèi)流內(nèi)流0+302相：相： 平臺(tái)期平臺(tái)期K+外流，外流，Ca+、 Na+內(nèi)流內(nèi)流3相：相： IkK+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暫外流短暫外流-70APD 2.后除極后除極 心肌細(xì)胞在一個(gè)心肌細(xì)胞在一個(gè)AP后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化, 稱為稱為后除極后除極 (afterdepolarization)，頻率快，振頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，易致幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，易致異常沖動(dòng)發(fā)放，異常沖動(dòng)發(fā)放，后除極后除極的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常。早后除極早后除極遲后除極遲后除極B.B.折返激動(dòng)的形成機(jī)制