急性白血病護(hù)理查房修改

1、急性白血病護(hù)理查房 血液科護(hù)理組血液科護(hù)理組概述、病因及發(fā)病機制概述、病因及發(fā)病機制護(hù)理診斷、措護(hù)理診斷、措施及效果評價施及效果評價臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史資料病史資料健康教育健康教育1 13 32 25 54 4概述概述 急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。 急性白血病急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非

2、淋巴細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類分類 MoMo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M M1 1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M M2 2 ：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M M3 3 ：急性早幼粒細(xì)胞白血?。杭毙栽缬琢＜?xì)胞白血病 M M4 4 ：急性粒：急性粒單核細(xì)胞白血病單核細(xì)胞白血病 M M5 5 ：急性單核細(xì)胞白血?。杭毙詥魏思?xì)胞白血病 M M6 6 ：急性紅白血病：急性紅白血病 M M7 7 ：急性巨核細(xì)胞白血?。杭毙跃藓思?xì)胞白血病M M1 1血象血象M M3 3血象血象M M5 5血象血

3、象病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制1.1.病毒因素病毒因素：成人：成人T T淋巴細(xì)胞病毒淋巴細(xì)胞病毒 2.2.放射因素放射因素：X-X-射線、射線、-射線、電離輻射射線、電離輻射3.3.化學(xué)因素化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥 如如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4.4.遺傳因素遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾?。喝旧w異常，家族性、先天性疾病5.5.其它血液病其它血液?。喝绻撬柙錾惓＞C合征、淋巴瘤、：如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、發(fā)

4、熱發(fā)熱：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥 常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等桿菌、糞鏈球菌等 疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)化療藥物有關(guān) 感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦

5、可引起病毒感染免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2、出血出血：40%40%病人的早期表現(xiàn)病人的早期表現(xiàn) 出血部位：皮膚瘀斑、瘀點、出血部位：皮膚瘀斑、瘀點、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 M3M3易并發(fā)易并發(fā)DICDIC 出血死亡率為出血死亡率為62.24%62.24% 主要原因：血小板減少、血主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減小板功能異常、凝血因子減少、白

6、血病細(xì)胞的浸潤對血少、白血病細(xì)胞的浸潤對血管的損傷管的損傷3 3、貧血貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成減少，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血胞生成減少，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等因素有關(guān)等因素有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4 4、器官和組織浸潤的表現(xiàn)器官和組織浸潤的表現(xiàn) （1 1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見 （2 2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白 血病有診斷意義血病有診斷意義 （3 3）皮膚和粘膜浸潤：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急）皮膚和粘膜浸潤：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（非淋（M4M

7、4和和M5)M5)多見多見 （4 4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?，頭痛、頭暈、嘔）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?，頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項強直、抽搐、昏迷吐、視物模糊、頸項強直、抽搐、昏迷 （5 5）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查1 1、外周血象、外周血象：WBCWBC計數(shù)多在（計數(shù)多在（10-5010-50）109/L109/L少數(shù)少數(shù)5 5109/L109/L或或100100109/L109/L約約50%50%的病人血小板的病人血小板6060109/L109/L2 2、骨髓象：、骨髓象：增生明顯活躍或極

8、度活躍，增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔裂孔”現(xiàn)象現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%30%以上，有診斷意以上，有診斷意義義3 3、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞化學(xué) 過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測定酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測定4 4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測5 5、染色體和基因檢測、染色體和基因檢測6 6、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查實驗室檢查實驗室檢查診斷要

9、點診斷要點 持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染 進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛 肝、脾、淋巴結(jié)腫大肝、脾、淋巴結(jié)腫大 白細(xì)胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞 骨髓增生活躍骨髓增生活躍 原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%30%以上以上治療要點治療要點 1 1、對癥支持治療、對癥支持治療1 1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2 2）防治感染：查明感染部位及病原菌）防治感染：查明感染部位及病原菌3 3）改善貧血：維持）改善貧血：維持HBHB80g/L80g/L4 4）防治出血：保持

10、血小板）防治出血：保持血小板2020109/L109/L5 5）防止尿酸性腎病：多飲水、堿化尿液）防止尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6 6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療要點治療要點2 2、化學(xué)藥物治療、化學(xué)藥物治療1 1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)獲地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)獲得得CRCR2 2）緩解后治療：鞏固與強化治療，防止病情復(fù)發(fā)）緩解后治療：鞏固與強化治療，防止病情復(fù)發(fā)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治、造血干細(xì)胞移植、造血

11、干細(xì)胞移植、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子、老年急性白血病的防治、老年急性白血病的防治常用化療藥物常用化療藥物烷化劑：環(huán)磷酰胺烷化劑：環(huán)磷酰胺抗嘧啶代謝：阿糖胞苷抗嘧啶代謝：阿糖胞苷抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱抗葉酸代謝：甲氨蝶呤抗葉酸代謝：甲氨蝶呤生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿抗生素類：柔紅霉素抗生素類：柔紅霉素酶類：門冬酰胺酶酶類：門冬酰胺酶激素類：潑尼松激素類：潑尼松抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸常用聯(lián)合化療方案常用聯(lián)合化

12、療方案1 1、ALLALL聯(lián)合化療方案聯(lián)合化療方案 VPVP方案：方案：VCR+PVCR+P DVLPDVLP方案：方案：DNR+VCR+L-ASP+PDNR+VCR+L-ASP+P HD Ara-CHD Ara-C方案方案 HD MTXHD MTX方案方案 鞘內(nèi)化療：鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DXMTX+Ara-C+DX2 2、AMLAML化療方案化療方案 方案：方案：DNRDNRAra-CAra-C 方案：方案： Ara-CAra-C 誘導(dǎo)緩解：與亞申酸聯(lián)和，直至緩誘導(dǎo)緩解：與亞申酸聯(lián)和，直至緩解解病例介紹床金玲女歲住院號：742836入院日期：年月日現(xiàn)病史：患者因入院前周余牙齦出血不

13、止伴皮膚瘀點瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，體溫最高攝氏度，痰為白色泡沫狀，無明顯惡心嘔吐，無頭痛頭暈，無嘔血黑便。在寶山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，查血常規(guī)，予以止血敏靜脈補液治療。后至長海醫(yī)院就診，行骨穿，初步診斷可能。現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科。病例介紹既往史既往有皮膚青紫史，自述曾患腎炎高血壓史：無糖尿病史：無過敏史：無化學(xué)藥品接觸史：無體格檢查 入院查體：T37.4攝氏度; P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg 患者神清、精神可，皮膚局部可見瘀斑瘀點，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹軟，無慢性壓痛及反跳痛異?；?013年2月6日D-D二聚體：20.00mg/LRBC計數(shù)：1.41*

14、1012/LWBC計數(shù)：1.7*109/LHB計數(shù)：44g/L血小板計數(shù)：15*109/L2013年2月7日CRP：35.70mg/L甲胎蛋白：7.62IU/ml尿蛋白：（+）2013年2月8日骨穿報告：有核細(xì)胞增生明顯活躍，早幼粒細(xì)胞90.5% M3a2013年2月9日FG：1.23g/L初步診斷 急性早幼粒細(xì)胞白血病 呼吸道感染診療計劃 1、入院后完善相關(guān)檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、骨穿、心肺功能等） 2、維甲酸治療白血病；酈拜寧、復(fù)方苦參營養(yǎng)支持 3、泮立蘇護(hù)胃、止血敏止血 4、信立威抗感染等對癥支持治療 5、因Hb67g/L,申請紅細(xì)胞懸液400ml支持，血小板計數(shù)15*10

15、9/L，申請單采血小板1u支持。 6、給予維甲酸、善唯達(dá)和砷劑行化療護(hù)理診斷 1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。 2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。 3、出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。 4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。 1）休息與適度活動：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動計劃，鼓勵生活自理，若脈搏100次/分或有心悸、氣

16、促時應(yīng)停止活動。活動時有人陪伴，防止跌倒 2）給氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）護(hù)理措施2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。 1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等 2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護(hù)理措施3、出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。 1）增加臥床休息的時間 2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟 3）

17、排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑 4）沐浴時水溫勿過高及用力擦洗 5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間 6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀護(hù)理診斷4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。 1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)出內(nèi)心的感受 2）向患者說明長期的負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護(hù)理 3）向患者介紹治愈的典型病例 4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心 5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護(hù)理措施5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食

18、物，加強營養(yǎng)，改善全身狀況2）合理安排飲食時間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時對癥處理3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血4）嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。 1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理 2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥 3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物 4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導(dǎo) 1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢 2、休息與活動：